SURAT PERNYATAAN /SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herman Daniel Waluyo

Alamat : Jl. Simpang Candi II-C/552 Malang

Tempat Tgl Lahir : Malang, 3 Juni 1967

Status : Pemilik Rumah Kontrakkan

Memberikan ijin untuk pemasangan jaringan kabel speedy kepada :

Nama : Antonio Gusmao

Alamat Asal : Bidau Lecidere / Dili Timor-Leste

Tempat Tgl Lahir : Baucau, 13 Juli 1982

Status : Mahasiswa / Penghuni Rumah Kontrakkan

Serta pemilik rumah kontrakkan tidak akan ikut memikul tanggung jawab apabila di

kemudian hari terjadi bentuk penyalahgunaan / kerusakan / hutang-hutang tagihan uang dan

lain sebagainya. Semuanya menjadi kewajiban dan tanggung jawab bagi pengguna jaringan

kabel speedy tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Malang, 9 September 2009

Mengetahui

PT Telkom

(…………………………)

Pemilik Rumah Penghuni Rumah

(Herman Daniel Waluyo) (Antonio Gusmao)