SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..........................................

Tempat Tanggal Lahir : ..........................................

Jenis Kelamin : ..........................................

Agama : ..........................................

Alamat : ..........................................

..........................................

Menyatakan bahwa, apabila saya diterima dan atau tidak diterima sebagai Pegawai Negeri Sipil

(PNS) melalui Jalur K2 dan selama mengikuti proses penerimaan Pegawai Negeri Sipil (PNS)

tersebut saya mendapatkan hambatan ataupun permasalahan baik yang berkaitan pemberkasan

dan ataupun dengan rekan sejawat, maka saya tidak akan melibatkan Pimpinan Saya (Kepala

Sekolah) dalam masalah saya tersebut.

Saya menerima dan menyetujui pernyataan yang saya buat ini tanpa ada unsur paksaan dari pihak

manapun dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan

dalih apapun setelah Surat Pernyataan ini saya buat.

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Tanjung Rejo. pada Hari Rabu tanggal empat,

bulan desember tahun duaribu tiga belas dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu)

lembar.

Yang Membuat Pernyataan

..........................................