Surat Kuasa Dan Peryataan
6
SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : HOT TOGAM PURBA Tempat/Tanggal Lahir: Bogor, 27 Januari 1961 Alamat : Jl. Gandi 173-E-6 Nomor HP : 0813-7605-1129 Dengan ini memberikan kuasa untuk mengurus kartu BPJS Kesehatan kepada : Nama : ANNY WHELMY PURBA Tempat/Tanggal Lahir: Bogor, 12 September 1959 Alamat : Jl. Gandi 173-E-6 Nomor HP : 0813-8585-4989 Demikian surat kuasa ini saya buat dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila melanggar atau peryataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku. Dengan ini saya menerima segala konsekwensi dari peryataan yang saya buat ini. Medan, 18 Maret 2015 Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
-
Upload
riezkyfiezrilbs -
Category
Documents
-
view
223 -
download
2
description
memudahkan sesama
Transcript of Surat Kuasa Dan Peryataan
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: HOT TOGAM PURBATempat/Tanggal Lahir: Bogor, 27 Januari 1961Alamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0813-7605-1129
Dengan ini memberikan kuasa untuk mengurus kartu BPJS Kesehatan kepada :Nama: ANNY WHELMY PURBATempat/Tanggal Lahir: Bogor, 12 September 1959Alamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0813-8585-4989
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila melanggar atau peryataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku. Dengan ini saya menerima segala konsekwensi dari peryataan yang saya buat ini.
Medan, 18 Maret 2015Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
(ANNY WHELMY PURBA) (HOT TOGAM PURBA)
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: ZHEAN PIETER P PURBATempat/Tanggal Lahir: Bogor, 28 Desember 1954Alamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0852-6132-6658
Dengan ini memberikan kuasa untuk mengurus kartu BPJS Kesehatan kepada :Nama: ANNY WHELMY PURBATempat/Tanggal Lahir: Bogor, 12 September 1959Alamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0813-8585-4989
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila melanggar atau peryataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku. Dengan ini saya menerima segala konsekwensi dari peryataan yang saya buat ini.
Medan, 18 Maret 2015Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
(ANNY WHELMY PURBA) ( ZHEAN PIETER P PURBA )
SURAT PERYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: ANNY WHELMY PURBATempat/Tanggal Lahir: Bogor, 12 September 1959Alamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0813-8585-4989Dengan ini melakukan pengurusan kartu atas nama :Nama: 1. MAGDALENA SINAGA 2. HENDRIK PAHAL PURBA 3. SELVIA MEYLANI PURBA 4. STEVEN PURBAAlamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0852-6132-6658Dengan ini menyatakan bahwa dalam pengurusan kartu BPJS kesehatan tidak di kenakan biaya administrasi apapun di kantor BPJS kesehatan ( Pengurus Kartu BPJS Kesehatan Gratis ).Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila melanggar atau peryataan ini tidak benar, saya siap di tuntut sesuai dengan hokum yang berlaku.Dengan ini saya siapa menerima segala konsekwensi dari peryataan yang saya buat.
Medan, 18 Maret 2015Yang Membuat Peryataan
( ANNY WHELMY PURBA )
SURAT PERYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: ANNY WHELMY PURBATempat/Tanggal Lahir: Bogor, 12 September 1959Alamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0813-8585-4989Dengan ini melakukan pengurusan kartu atas nama :Nama: 1. HOT TOGAM PURBA 2. CRISTIN SULISTIANI SARAGIH 3. JULIUS DANIEL CHRISTIAN PURBA 4. NOVANIA CHRISTA PURBA 5. DUARMEN CHRIS FERNANDO PURBAAlamat: Jl. Gandi 173-E-6Nomor HP: 0852-6132-6658Dengan ini menyatakan bahwa dalam pengurusan kartu BPJS kesehatan tidak di kenakan biaya administrasi apapun di kantor BPJS kesehatan ( Pengurus Kartu BPJS Kesehatan Gratis ).Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila melanggar atau peryataan ini tidak benar, saya siap di tuntut sesuai dengan hokum yang berlaku.Dengan ini saya siapa menerima segala konsekwensi dari peryataan yang saya buat.
Medan, 18 Maret 2015Yang Membuat Peryataan
( ANNY WHELMY PURBA )
