Surat Kuasa Potong Gaji Kocipta 2012
description
Transcript of Surat Kuasa Potong Gaji Kocipta 2012
FORM B
SURAT PERINTAH PEMBAYARAN / STANDING INSTRUCTION
Saya bertandatangan di bawah ini:
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Tetap Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Unit Kerja : ........................................................................................
Alamat rumah / Kode Pos : ........................................................................................
........................................................................................
Nomor Identitas : KTP No. .......................................................................
Selaku pemilik rekening nomor ............................ pada BNI cabang ...........................,
dengan ini memberikan kuasa kepada BNI Cabang Serang untuk mendebet rekening
atas nama saya pada tanggal 1 (satu) setiap bulan, yang jumlahnya akan disampaikan
oleh Koperasi Civitas Akademika Untirta (KOCIPTA).
Untuk selanjutnya jumlah potongan dana tersebut diatas akan dipindahbukukan oleh
BNI Cabang Serang ke rekening nomor 0339955774 atas nama Koperasi Civitas
Akademika Untirta (KOCIPTA) pada Bank BNI Cabang Serang.
Surat ini berlaku sejak bulan ................................ tahun ........... sampai dengan
adanya pemberitahuan pencabutan kembali.
Demikian Surat Perintah Pembayaran ini kami buat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ................................... 2012Hormat Kami
(...............................)
Materai 6000