SURAT KONTROL RI.docx

2
PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN RUANG RAWAT INAP SURAT KONTROL RAWAT INAP UMUM No: .…../KTRL/RI/DSIV/….../…….. Tgl: NAMA PASIEN : ………………………….................................................. UMUR : ………………………….................................................. ALAMAT :…………………………………………………………. DIAGNOSIS :…………………………………………………………. TINDAKAN :…………………………………………………………. TERAPI :……………………………. . …………………………….. …………………………….. ……………………………... …………………………….. MOHON KONTROL KEMBALI KE POLIKLINIK :…………………………… PADA TANGGAL: ……………………… DENPASAR,………………… PETUGAS RAWAT INAP (……………………………….) PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN RUANG RAWAT INAP SURAT KONTROL RAWAT INAP UMUM No: .…../KTRL/RI/DSIV/….../…….. Tgl: NAMA PASIEN : ………………………….................................................. UMUR : ………………………….................................................. ALAMAT :…………………………………………………………. DIAGNOSIS :…………………………………………………………. TINDAKAN :…………………………………………………………. TERAPI :…………………………………………………………. …………………………………………………………..

description

surat kontrol

Transcript of SURAT KONTROL RI.docx

Page 1: SURAT KONTROL RI.docx

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATANRUANG RAWAT INAP

SURAT KONTROL

RAWAT INAP UMUM No: .…../KTRL/RI/DSIV/….../…….. Tgl:

NAMA PASIEN :…………………………..................................................UMUR :…………………………..................................................ALAMAT :………………………………………………………….DIAGNOSIS :………………………………………………………….TINDAKAN :………………………………………………………….TERAPI :……………………………. .

……………………………..……………………………..……………………………...……………………………..

MOHON KONTROL KEMBALI KE POLIKLINIK :……………………………PADA TANGGAL: ………………………

DENPASAR,…………………PETUGAS RAWAT INAP

(……………………………….)

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATANRUANG RAWAT INAP

SURAT KONTROL

RAWAT INAP UMUM No: .…../KTRL/RI/DSIV/….../…….. Tgl:

NAMA PASIEN :…………………………..................................................UMUR :…………………………..................................................ALAMAT :………………………………………………………….DIAGNOSIS :………………………………………………………….TINDAKAN :………………………………………………………….TERAPI :………………………………………………………….

…………………………………………………………..………………………………………………………….…………………………….............................................

MOHON KONTROL KEMBALI KE POLIKLINIK :……………………………PADA TANGGAL: ………………………

DENPASAR,…………………PETUGAS RAWAT INAP

(……………………………….)