SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :

Nama : ..................................................................................................

Nomor Kartu : ..................................................................................................

Umur : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

No telpon/HP : ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal 29-07-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan

menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).

Status GPA : G1P0A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan : PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif : RP 600.000...............................................................................

………………………..

Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

( ……………………………….) ( ………………………….. )

Mengetahui

Kepala Puskesmas/

Dokter penanggung jawab

(…………………………………………)

NIP. …………………………………..

*) coret yang tidak perlu

Lampiran pendukung :

Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK

Copy buku KIA

Surat Keterangan Lahir