STROKE VERTEBROBASILER

Sistem arteri vertebrobasilar memperdarahi medula, otak kecil, pons, otak tengah, talamus, dan korteks oksipital. Oklusi vassa besar dalam sistem ini biasanya menyebabkan cacat berat atau kematian, kebanyakan pasien yang menderita stroke vertebrobasilar memiliki tingkat kecacatan yang signifikan karena keterlibatan dari batang otak dan otak kecil yang menyebabkan disfungsi multisistem (misalnya, quadriplegia atau hemiplegia, ataksia, disfagia, dysarthria, kelainan tatapan, neuropati kranial).Namun, lesi vertebrobasilar banyak timbul dari penyakit pembuluh kecil. tergantung pada lokasi mereka di dalam batang otak. Pasien dengan lesi kecil biasanya memiliki prognosis yang jinak dengan pemulihan fungsional yang wajar.Lesi dalam sistem vertebrobasilar memiliki beberapa karakteristik klinik yang membedakan mereka dari lesi di bagian hemisfer otak, termasuk yang berikut Ketika saraf kranial atau inti terlibat, tanda-tanda klinis yang sesuai adalah lesi dan tanda-tanda kortikospinalis yang berlawanan, melibatkan lengan dan kaki yang berlawanan. tanda cerebellar (misalnya, dysmetria, ataksia) sering terjadi. Keterlibatan sensori ascending pathway dapat mempengaruhi jalur spinothalamic atau lemniscus medial (kolom dorsal), menghasilkan kondisi yang dimana kehilangan sensoris yang terpisah yaitu kondisi ketika ada kehilangan sensoris di atu sisi tetapi tidak disisi yang berlawanan. dysarthria dan disfagia Vertigo, mual, dan muntah, bersama dengan nystagmus, merupakan suatu keterlibatan dari sistem vestibular. Selain itu, sindrom Horner dapat terjadi jika lesi di batang otak Lesi di lobus oksipital mengakibatkan hilangnya lapangan visual atau defisit visuospatial Berbeda dengan lesi di hemisfer, defisit korteks, seperti gangguan afasia dan kognitif, tidak ada.

PatofisiologiArteri vertebralis timbul dari arteri subklavia, dan ketika mereka melewati foramina costotransverse dari C6 ke C2. Mereka memasuki tengkorak melalui foramen magnum dan bergabung di persimpangan pontomedullary untuk membentuk arteri basilar. Setiap arteri vertebralis biasanya bercabang menjadi arteri cerebellar posterior inferior (PICA). Di bagian atas pons, arteri basilaris terbagi menjadi 2 arteri serebral posterior (PCAs).Arteri basilaris bercabang menjadi arteri cerebellar superior yang memasok bagian lateral pons dan otak tengah, serta permukaan superior dari otak kecil. Otak kecil dipasok oleh arteri circumflexan, PICA, arteri anterior inferior dan superior cebelar arteri dari arteri basilar.Medula diperdarahi oleh Pica dan cabang kecil dari arteri vertebralis. Pons diperdarahi oleh cabang-cabang dari arteri basilaris. PCAs memperdarahi otak tengah, talamus, dan korteks oksipital.Pada dasar otak, sistem karotis dan basilar bergabung untuk membentuk lingkaran besar, arteri communicans dikenal sebagai lingkaran Willis. Sehingga itu dapat merupakan jaminan, bahkan ketika salah satu arteri utama tersumbat, sistem perdarahan otak yang memadai mungkin masih possible.Kondisi pembuluh darah yang paling umum yang mempengaruhi sistem vertebrobasilar adalah aterosklerosis, di mana plak menyebabkan penyempitan dan oklusi vassa besar. Patologi penyakit vassa kecil (arteri dengan 50-200 pM diameter) adalah berbeda dari aterosklerosis, karena kapal kecil menjadi tersumbat oleh proses yang disebut lipohyalinosis, yang sering terjadi dalam hubungannya dengan hipertensi. Oklusi vassa-vassa kecil ini menyebabkan penyumbatan, disebut infark lacunes, yang mungkin muncul sebagai lesi tunggal atau dapat didistribusikan sebagai lesi multipel tersebar luas di seluruh subcortex dan batang otak. Lipohyalinosis melemahkan dinding vassa, dan pecahnya arteri dapat terjadi pada individu hipertensi, mengakibatkan perdarahan fokal. Hampir semua perdarahan intraserebral berasal dari pecahnya ini.Karena hubungan anatomis yang dekat antara arteri vertebralis dan tulang belakang leher, manipulasi chiropractic atau rotasi leher bisa melukai arteri vertebralis di leher. Penyebab untuk emboli biasanya dari lengkungan aorta, arteri subklavia, dan dari arteri vertebralis.

Frekuensi Mortalitas / Morbiditas. Mortalitas pasien dengan oklusi arteri basilaris tinggi. Pada sebagian besar kematian secara konsisten lebih besar dari 75-80% . Sebagian besar yang selamat menjadi cacat. Ras. Prevalensi dari semua jenis stroke cenderung lebih tinggi ada Amerika Afrika dari kulit putih. Seks. Stroke terjadi sedikit lebih sering pada pria daripada pada wanita. Umur. Insiden stroke meningkat dengan usia.

KlinisOnset dan durasi gejala tergantung pada etiologi. Pasien dengan trombosis arteri basilaris biasanya memiliki gejala peringatan, seperti sebanyak 50% dari pasien mengalami serangan transient ischemic selama beberapa hari untuk minggu sebelum oklusi tersebut. Sebaliknya, peristiwa emboli, tanpa prodrome atau peringatan, dengan presentasi akut dan dramatis. gejala peringatan yang berhubungan dengan stroke vertebrobasilar termasuk:* Vertigo* Mual dan muntah* Sakit kepala* Kelainan pada tingkat kesadaran* tanda oculomotor yang Abnormal (misalnya, nystagmus, lateral tatapan kelainan, diplopia, perubahan pupil)* kelemahan saraf kranial (misalnya, dysarthria, disfagia, disfonia, kelemahan otot wajah dan lidah)* kehilangan sensoris (di wajah dan kulit kepala)* Ataksia* kelemahan kontralateral (misalnya, hemiparesis, quadriparesis)* Incontinence* cacat Visual-field * pembengkakan Abnormal* Berkeringat pada wajah atau ekstremitasTemuan klinis umum di lebih dari 70% pasien dengan stroke vertebrobasilar yaitu tingkat kesadaran yang abnormal, serta hemiparesis atau quadriparesis, yang biasanya adalah asimetris. Kelainan pupil dan tanda-tanda oculomotor yang umum, dan manifestasi bulbar, seperti kelemahan wajah, disfonia, dysarthria, dan disfagia, terjadi di lebih dari 40% pasien.Tanda-tanda oculomotor biasanya mencerminkan keterlibatan inti abducens; Defisit ini melokalisasi lesi pada pons. tanda-tanda lain dari pontine iskemik termasuk ataksia dan tremor yang disertai dengan hemiparesis ringan. Tanda-tanda yang dijelaskan dapat terjadi dalam kombinasi yang berbeda.Beberapa temuan dapat berfungsi sebagai petunjuk yang membantu untuk mempersempit pencarian, termasuk contoh-contoh berikut:* sindrom midbrain - saraf kranial [CN] III lesi vertical gaze palsy.* sindrom Pontine - adalah CN VI lesi, horizontal gaze palsy, dan kelumpuhan saraf VII.* medullary sindrom - adalah nyeri wajah dan kehilangan rasa suhu, sindrom Horner, ataxia, kehilangan sensasi nyeri dan suhu yang kontralateral, dan kelumpuhan lidah, langit-langit, pita suara, atau sternocleidomastoid* arteri posterior serebral - hemianopia kontralateral dengan macular sparing.Berbagai varietas dari spesifik neurologis syndromes telah diuraikan berdasarkan temuan. Beberapa contoh adalah sebagai berikut:

* Lateral meduler (Wallenberg) sindromSindrom ini paling sering disebabkan oleh oklusi arteri vertebral atau, oklusi Pica.Pasien dengan mual, muntah, dan vertigo akbat keterlibatan sistem vestibular.klinisnya lainnya adalah sebagai berikut: Ataksia dan dysmetria, karena kerusakan pada batang cerebellar inferior dan otak kecil Sindrom Horner (misalnya, ptosis, miosis, hypohidrosis atau anhidrosis, enophthalmos), karena kerusakan pada serat simpatis decended rasa sakit wajah dan kehilangan rasa suhu refleks kornea berkurang, dari kerusakan pada saluran tulang belakang dan inti dari CN V Nystagmus Hypoacusis (inti koklea) Dysarthria Disfagia Kelumpuhan faring, langit-langit, dan pita suara Hilangnya rasa dari ketiga posterior lidah (inti atau serat CN IX dan X)Hilangnya rasa sakit dan rasa suhu dalam tubuh dan kaki yang kontralateral, menunjukkan keterlibatan spinothalamic tract anterior. Temuan lain meliputi takikardi dan dyspnea (nukleus dorsal CN X), dan myoclonus langit-langit, sebuah gerakan menyentak dari langit-langi, otot faring, dan diafragma. myoclonus Palatal kadang timbul dari infark inti otak kecil dan inferior Oliva.Prognosis pasien dengan sindrom meduler lateral biasanya cukup baik untuk hasil fungsional, namun, pasien bisa mati pada fase akut dari pneumonia aspirasi, dan kematian telah dilaporkan dari apnea dalam sejumlah kasus.

* Meduler sindrom (Dejerine) Medial

Sindrom ini adalah lesi yang jarang terjadi dihasilkan dari oklusi dari arteri vertebralis atau cabang arteri spinal anterior, melibatkan piramida, lemniscus medial, dan, kadang-kadang, saraf hypoglossal.Gambaran klinis termasuk paresis lidah dengan deviasi kearah lesi (lesi LMN CN XII), hemiplegia kontralateral dengand sparing face (saluran kortikospinalis), dan hilangnya rasa getaran dan proprioception (lemniscus medial).

* Cerebellar infarkStroke yang melibatkan otak kecil dapat mengakibatkan kurangnya koordinasi, kecanggungan, tremor, ataksia, dysarthria, gangguan berbicara, dan bahkan kesulitan memori dan perencanaan motorik.Diagnosis dini infark cerebellar penting, karena pembengkakan dapat menyebabkan kompresi batang otak atau hidrosefalus.

* Locked-in syndromeSindrom ini terjadi ketika ada infark ventral pons atas. Locked-in syndrome terjadi dari oklusi dari segmen proksimal dan tengah arteri basilaris atau dari perdarahan yang melibatkan wilayah itu. Hal ini juga dapat disebabkan oleh trauma, myelinolysis pontine pusat, ensefalitis, atau tumor.

Lesi bilateral pontine ventral melibatkan saluran kortikospinalis dan corticobulbar menyebabkan quadriplegia. Pasien tidak dapat berbicara, untuk menghasilkan gerakan wajah (kerusakan saluran corticobulbar), atau untuk melihat ke kedua sisi (gerakan mata horisontal terganggu karena lesi VI CN bilateral inti). Oleh karena tegmentum dari pons terlibat, kesadaran pasien juga terpengaruh. Pasien lumpuh total dan berkomunikasi hanya dengan gerakan mata vertikal dan berkedip. Coma mungkin terjadi dengan keterlibatan dari tegmentum pontine atau dengan lesi dari reticular formation otak tengah. Coma umumnya dikaitkan dengan kelainan oculomotor, dan kelainan motorik bisa ada. Seorang pasien koma tidak responsif, dan koma mungkin diperpanjang pada oklusi arteri basilar. Siklus tidur-bangun pada pasien dengan koma tidak dapat ditemukan.

* Top-of-the-basilar syndrome.Sindrom ini merupakan manifestasi dari upper brainstem dan diencephalic iskemik disebabkan oleh oklusi dari arteri basilaris rostral; oklusi biasanya hasil dari sebuah embolism. Berbagai tingkat keterlibatan otak tengah, talamus, dan bagian dari lobus temporal dan oksipital mungkin terjadi dan dapat menghasilkan cacat parah.

Pasien hadir dengan perubahan mendadak dalam tingkat kesadaran, kebingungan, amnesia, dan gejala-gejala visual (misalnya, hemianopia, kebutaan kortikal, Dysnomia warna). Pasien-pasien ini juga dapat menunjukkan kelainan oculomotor, paling sering dari tatapan vertikal, seperti tatapan palsy, kejang konvergensi sehingga pseudoabducens cerebral, atau nystagmus konvergensi-retraksi.kelumpuhan CN III dan kelainan pupil, termasuk pupil kecil dengan reaktivitas cahaya menurun (diencephalic), pupil besar / (otak tengah), dan pupil ektopik atau oval, juga sering.kelainan lainnya termasuk berbagai derajat kelemahan, defisit sensorik, atau sikap.

* Internuclear ophthalmoplegia (INO)Secara Klinis, INO adalah kelumpuhan pandangan horisontal, hasil dari lesi batang otak yang mempengaruhi MLF antara inti CN VI dan III, paling sering di pons. Ketika seorang pasien dengan luka di MLF mencoba untuk melihat ke / kirinya nya (yaitu, jauh dari sisi terlibat), dia tidak menunjukkan adduksi mata kanan dan abduksi penuh dari mata kiri dengan akhirnya menjadi nystagmus.Dengan logika yang sama, dalam kasus INO bilateral, tidak terjadi adduksi untuk kedua sisi dengan nystagmus mata abduksi ke dua arah. Konvergensi karena inti dari CN III dan persarafan perifer otot-otot recti medial masih utuh.Pada pasien lanjut usia, INO paling sering disebabkan oleh oklusi arteri basilaris atau cabang paramedian nya. Pada orang dewasa muda, hal itu mungkin terjadi akibat multiple sclerosis (MS), biasanya dengan keterlibatan bilateral.

* One&a half syndromeSindrom ini disebabkan oleh lesi yang mempengaruhi PPRF dan MLF secara bersamaan, sehingga ipsilateral konjugasi tatapan lumpuh dan INO.Seorang pasien dengan sindrom ini benar-benar tidak mampu untuk menggerakkan mata ipsilateral, dan dia hanya mampu untuk abduksi mata kontralateral, dengan menghasilkan nystagmus.

*Ventral pontine (Millard-Gubler) sindromSindrom ini terjadi setelah infark paramedian di pons dan menghasilkan kelumpuhan rektus lateral ipsilateral (CN VI) dengan diplopia, paresis wajah lengkap ( kelumpuhan CN VII), dan hemiparesis / hemiplegia kontralateral (keterlibatan saluran kortikospinalis).* (Raymond-Cestan) sindromSindrom Hal ini disebabkan oleh obstruksi aliran di dalam cabang arteri basilar. Hal ini menyebabkan ataksia ipsilateral dan tremor kasar (menunjukkan keterlibatan dari peduncles cerebellar superior dan tengah), kelemahan pengunyahan dan kehilangan sensori pada wajah (yang menunjukkan inti trigeminal sensori dan motor dan saluran), dan hilangnya kontralateral dari semua modalitas sensorik ( akibat kerusakan saluran medial lemniscus dan spinothalamic) dengan atau tanpa kelemahan wajah dan hemiparesis (saluran kortikospinalis). tatapan Horizontal palsy juga dapat terjadi.*Lower pontine sindrom (Foville) Sindrom ini akibat dari lesi di tegmentum dorsal pons yang lebih rendah. pasien paresis ipsilateral dari seluruh wajah (inti dan serat CN VII), horizontal pandangan palsy pada sisi ipsilateral (PPRF + / - CN VI inti), dan hemiplegia kontralateral (saluran kortikospinalis)*Otak tengah sindrom (Weber) VentralSindrom Weber terjadi dengan oklusi dari median dan / atau cabang perforantes paramedian dari arteri basilar. Temuan klinis umum termasuk, ptosis, dan mydriasis (yaitu, kerusakan serat parasimpatis CN III) dengan hemiplegia kontralateral. Kelemahan dari wajah yang lebih rendah (saluran kortikospinalis dan corticobulbar) dapat dicatat.* sindrom (Benedikt)Sindrom ini disebabkan oleh lesi di otak tengah tegmentum akibat oklusi cabang paramedian arteri basilaris, PCA, atau keduanya. Pasien menunjukkan palsy oculomotor ipsilateral, ptosis, dan mydriasis (seperti dalam sindrom Weber), bersama dengan gerakan tak terkendali kontralateral, seperti orang-orang dari niat tremor, ataksia, atau chorea (karena keterlibatan red nukleus).* Oklusi PCATemuan yang paling umum adalah infark lobus oksipital yang mengarah ke hemianopia kontralateral.Gejala klinis yang berhubungan dengan oklusi PCA bervariasi tergantung pada lokasi oklusi dan mungkin termasuk sindrom thalamic, sindrom perforasi thalamic, sindrom Weber, kebutaan kortikal, buta warna, kegagalan untuk melihat bolak balik, disleksia verbal, dan halusinasi.

Diferensial Diagnosis Central pontine myelinolysis Metastatic disease of the brain Subarachnoid hemorrhage Basilar meningitis Basilar migraine Cerebellopontine angle tumors Supratentorial hemispheric mass lesions with mass effect, herniation, and brainstem compression