STROKE ISKHEMIK

A. Definisi

Stroke adalah kematian jaringan otak (infark serebral) akibat kurangnya aliran darah dan asupan oksigen ke otak. Stroke dapat dibagi menjadi dua macam, yaitu : stroke iskemik dan stroke hemoragik. Pada stroke iskemik, suplai darah ke bagian otak terganggu akibat terosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Sedangkan pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah normal dan menyebabkan darah merembes pada area otak dan menimbulkan kerusakan.

B. Etiologi Trombus

Oklusi vaskuler hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari trombosit, fibrin, sel eritrosit dan lekosit. Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah lebih distal disebut embolus.

EmboliEmboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi

didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing

Faktor ResikoFaktor risiko yang diketahui secara pasti padakasus stroke iskemik, meliputi:1. faktor risiko yang terkait dengan gaya hidup: usia (lanjut usia),penyalahgunaan obat atau

alkohol, merokok, factor genetik dan jenis kelamin (pria); dan 2. faktor risiko yang terkait dengan patofisiologi: tekanan darah yang berbeda antar lengan,

penyakit jantung, carotid bruit,diabetes mellitus, hipertensi, peningkatan fibrinogen peningkatan hematokrit, sakit kepala migraine penyakit sickle cell, emboli pada retina dan riwayat Transient lschaemic Attack ( TlA). Disamping itu ada faktor risiko lain yang belum dapat dipastikan,meliputi : penggunaan oral kontrasepsi, pola makan,-konsentrasi lipid darah yang abnormal, kepribadian,kehamilan dan lokasi geografi.

C. Patofisiologi

Penatalaksanaan stroke iskemik

• Konsep tentang area penumbra merupakan dasar dalam penatalaksanaan stroke iskemik. Jika suatu arteri mengalami oklusi, maka bagian otak yang mengalami infark akan dikelilingi oleh area penumbra. Aliran darah ke area ini berkurang sehingga fungsinya pun akan terganggu, akan tetapi kerusakan yang terjadi tidak seberat area infark dan masih bersifat reversibel. Jika aliran darah ke area ini cukup adekuat selama masa kritis, maka area ini dapat diselamatkan. Pada studi

eksperimental, didapatkan aliran darah ke otak yang rendah hanya dapat ditolerir selama periode waktu yang singkat. Sedangkan aliran darah ke otak yang cenderung tinggi masih dapat ditolerir selama beberapa jam tanpa menyebabkan infark.

I. Terapi umum dan komplikasi akut

OksigenasiOksigenasi yang adekuat sangat penting selama fase akut stroke iskemik untuk mencegah hipoksia dan perburukan neurologis. Penyebab tersering gangguan oksigenasi diantaranya obstruksi jalan nafas partial, hipoventilasi, pneumonia aspirasi ataupun atelektasis. Pasien dengan kesadaran menurun dan stroke batang otak beresiko mengalami gangguan oksigenasi. Tindakan intubasi harus dilakukan pada pasien dengan ancaman gagal nafas. Secara umum, pasien yang memerlukan tindakan intubasi mempunyai prognosis yang buruk, kurang lebih 50% nya meninggal dalam 30 hari.Monitoring dengan oksimetri sebaiknya dilakukan dengan target saturasi oksigen > 95%.Suplementasi oksigen diberikan pada pasien dengan hipoksia berdasarkan hasil analisa gas darah atau oksimetri.Indikasi pemasangan pipa endotrakeal:• PO2 <50-60 mmHg• PCO2 >50-60 mmHg• Kapasitas vital < 500-800 mL• Resiko aspirasi pada pasien yang kehilangan refleks proteksi jalan nafas• Takipneu >35 kali/menit• Dyspneu dengan kontraksi muskulus asesorius• Asidosis respiratorik berat

Indikasi trakeostomi:• Koma dengan pemakaian ventilator lebih dari 14 hari• Proteksi bronkial/bronkial cleansing• Gangguan menelan dengan resiko aspirasi• Obstruksi laring• Pemakaian ETT lama

Hipertensi pada stroke iskemik akutHipertensi sering kali dijumpai pada pasien dengan stroke akut bahkan pasien yang sebelumnya normotensi sekalipun pada fase akut dapat mengalami peningkatan tekanan darah yang sifatnya transient. Pada 24 jam pertama fase akut stroke, lebih dari 60% pasien datang dengan tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan lebih dari 28% memiliki tekanan darah diastolik > 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah pada stroke iskemik merupakan respon otak yang bertujuan untuk meningkatkan tekanan perfusi otak sehingga aliran darah ke area penumbra pun akan meningkat. Diharapkan dengan respon tersebut kerusakan di area penumbra tidak bertambah berat. Akibatnya, penurunan tekanan darah yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis. Tetapi tekanan darah yang terlalu tinggi, dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat edema serebri.

Monitoring tekanan darah1. Pengukuran TD dilakukan pada kedua lengan2. Pastikan perbedaan TD antara kedua lengan tidak lebih dari 10 mmHg, jika terdapat perbedaan > 10 mmHg maka TD yang dipakai adalah yang lebih tinggi3. Gunakan lengan yang paresis4. Lengan harus setinggi jantung5. Manset yang digunakan harus sesuai dengan besar lengan6. Frekuensi pengukuran TD:

Dua jam pertama setiap 15 menit Dua sampai delapan jam berikutnya setiap 30 menit Sembilan sampai 24 jam selanjutnya setiap 1 jam

AHA/ASA merekomendasikan penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik akut sebagai berikut:A. Pasien yang tidak akan diberikan terapi trombolisis

TD sistolik < 220 atau diastolik < 120 Observasi kecuali jika ditemukan kegawatdaruratan hipertensi non neurologis seperti infark miokard akut, edema paru kardiogenik, ensefalopati hipertensi, retinopati hipertensi, diseksi aorta).

Berikan terapi simptomatis (sakit kepala, nausea, muntah, agitasi, nyeri).Atasi komplikasi stroke lainnya seperti hipoksia, peningkatan tekanan intrakranial, kejang, hipo ataupun hiperglikemi. TD sistolik < 220 atau diastolik 121-140 Labetolol 10-20 mg IV selama 1-2 menit.Dapat diulang setiap 10 menit (maksimal 300 mg)atauNicardipin 5 mg/jam IV infus (dosis inisial), dititrasi sampai efek yang diinginkan 2,5 mg/jam setiap 5 menit sampai maksimal 15 mg/jam.Penurunan TD 10-20% dari TD sebelumnya TD diastolik > 140 Nitroprusid 0,5ug/KgBB/menit IV infus (dosis inisial) dengan monitoring TD kontinyu.Penurunan TD 10-20% dari TD sebelumnya

B. Pasien kandidat terapi trombolisis Praterapi, sistolik > 185 atau diastolik >110 Labetolol 10-20 mg IV selama 1-2 menit.Dapat diulang satu kali atau nitropasta 1-2 inchi Selama/setelah terapi.1. Monitor TD Periksa TD setiap 15 menit selama 2 jam setelah mulai terapi lalu setiap 30 menit selama 6 jam, selanjutnya tiap 60 menit sampai 24 jam.2. Diastolik > 140 Sodium Nitroprusid 0,5 ug/KgBB/menit IV infus (dosis inisial) dititrasi sampai TD yang diinginkan.3. Sistolik > 230 atau diastolik 121-140 Labetolol 10ug IV selama 1-2 menit.Dapat diulang setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis inisial lalu lanjutkan dengan drip 2-8 mg/menit.Atau

Nicardipin 5 mg/jam IV infus (dosis inisial) dititrasi sampai efek yang diinginkan 2,5 mg/jam setiap 5 menit sampai maksimal 15 mg/jam.4. Sistolik 180-230 atau diastolik 105-120 Labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit.Dapat diulang setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis inisial lalu lanjutkan dengan drip 2-8 mg/menit.

Selain terapi seperti diatas, obat anti hipertensi oral yang dapat digunakan adalah captopril atau nicardipin. Pemakaian nifedipin sublingual sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang drastis.

HiperglikemiaBroderick et al, Weir CJ et al, Kawai N et al membuktikan bahwa hiperglikemi reaktif maupun non reaktif selama iskemia otak akut menimbulkan efek yang berbahaya dan keluaran klinis yang lebih buruk terutama pada stroke non lakuner.Konsentrasi glukosa yang meningkat di area iskemik akan meningkatkan konsentasi laktat dan menyebabkan asidosis. Hal ini akan meningkatkan pembentukan radikal bebas oksigen yang akan merusak neuron-neuron. Hiperglikemia juga memperparah edema, meningkatkan pelepasan neurotransmiter excitatory amino acid dan melemahnya pembuluh darah di area iskemik.Batas kadar gula darah yang dianggap masih aman pada fase akut stroke iskemik non lakunar adalah 100-200 mg% (Hack W, et al, 1997).

Indikasi dan syarat pemberian insulin1. Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM2. Bukan lakunar stroke dengan diabetes melitus.

Kontrol gula darah selama fase akut strokeInsulin reguler diberikan subkutan setiap 6 jam dengan cara skala luncur atau infus intravena terus menerus.

Insulin reguler dengan skala luncurGula darah (mg/dL) Insulin tiap 6 jam SC/ sebelum makan< 80 Tidak diberikan insulin80-150 Tidak diberikan insulin150-200 2 unit201-250 4 unit251-300 6 unit301-350 8 unit351-400 10 unit>400 12 unit

Bila kadar gula darah sulit dikendalikan dengan skala luncur, diperlukan infus kontinyu dengan dosis dimulai 1 unit/jam dan dapat dinaikkan sampai 10 unit/jam. Kadar gula darah harus dimonitor dengan ketat setiap 1-2 jam sehingga kecepatan infus dapat disesuaikan.Hiperglikemia yang hebat >500 mg/dL, diberikan bolus pertama 5-10 unit insulin reguler tiap jam. Setelah kadar gula darah stabil dengan infus kontinyu atau skala luncur dilanjutkan dengan pemberian insulin reguler subkutan (fixdosed).

DemamPeningkatan suhu tubuh pada stroke iskemik akut berhubungan dengan buruknya keluaran neurologik. Hal ini diduga karena peningkatan kebutuhan metabolik, meningkatnya pelepasan neurotransmiter dan radikal bebas. Antipeiretik dan selimut dingin dapat digunakan untuk mengatasi demam. Pada pasien stroke peningkatan suhu dapat disebabkan oleh efek sentral akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan karena infeksi sekunder. Oleh karenya, mencari penyebab demam adalah hal yang penting dan antibiotik harus segera diberikan jika memang diperlukan.

II. Terapi stroke iskemik akut

Trombolisis rt-PA intravenaTrombolisis rt-PA intravena merupakan pengobatan stroke iskemik akut satu-satunya yang disetujui oleh FDA sejak tahun 1996 karena terbukti efektif membatasi kerusakan otak akibat stroke iskemik. Terapi ini meningkatkan keluaran stroke pada kelompok penderita yang telah diseleksi ketat dan terapi diberikan dalam waktu 3 jam sejak onset stroke. Komplikasi terapi ini adalah perdarahan intraserebral (hanya ditemukan pada 6,4% pasien bila menggunakan protokol NINDS secara ketat).

Karakteristik pasien yang dapat diterapi dengan trombolisis rt-PA intravena.Kriteria inklusi:1. Stroke iskemik akut dengan onset tidak lebih dari 3 jam.2. Usia >18 tahun3. Defisit neurologik yang jelas4. Pemeriksaan CT Scan, tidak ditemukan perdarahan intrakranial5. Pasien dan keluarganya menyetujui tindakan tersebut dan mengerti resiko dan keuntungannya

Kriteria eksklusi:1. Defisit neurologis yang cepat membaik2. defisit neurologik ringan dan tunggal seperti ataksia atau gangguan sensorik saja, disartria saja atau kelemahan minimal3. CT Scan menunjukkan perdarahan intrakranial4. Gambaran hipodensitas > 1/3 hemisfer serebri pada CT Scan5. Riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya atau perkiraan perdarahan subarakhnoid6. Kejang pada saat onset stroke7. Riwayat stroke sebelumnya atau trauma kapitis dalam waktu 3 bulan sebelumnya8. Operasi besar dalam waktu 14 hari9. Pungsi lumbal dalam 1 minggu10. Perdarahan saluran cerna atau urin dalam 21 hari11. Infark miokard akut dalam 3 bulan12. TD sistolik sebelum terapi > 185 mmHg atau TD diastolik > 110 mmHg13. Gula darah < 50 mg/dL atau > 400 mg/dL14. Penggunaan obat antikoagulan oral atau waktu protrombin > 15 detik, INR > 1,715. Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan masa tromboplastin parsial memanjang16. Trombosit < 100.000/mm

Pemberian trombolisi rt-PA intravena:1. Infus 0,9 mg/kgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan bolus pada menit pertama, 90% sisanya infus kontinyu selama 60 menit.2. Pemantauan dilakukan di ICU atau unit stroke.3. Lakukan analisa neurologik setiap 15 menit selama infus rt-PA dan setiap 30 menit dalam 6 jam, selanjutnya setiap jam sampai 24 jam pertama.4. Jika timbul sakit kepala hebat, hipertensi akut, nausea atau vomiting, hentikan infus dan segera lakuan pemeriksaan CT Scan.5. Ukur TD setiap 15 menit dalam 2 jam pertama, tiap 30 menit dalam 6 jam berikutnya, tiap 60 menit sampai 24 jam pertama.6. Lakukan pengukuran TD lebih sering jika TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 105 mmHg.7. Jika TD sistolik 180-230 mmHg atau diastolik 105-120 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan Labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10-20 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Pantau TD tiap 15 menit dan perhatikan timbulnya hipotensi.8. Jika TD sistolik > 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Jika TD tidak terkontrol dapat dipertimbangkan infus sodium nitroprusid.9. Bila TD diastolik > 140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, infus sodium nitroprusid 0,5 ug/kgBB/menit.10. Tunda pemasangan NGT dan kateter.11. jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif atau suntikan IM selama 24 jam pertama.

Terapi perdarahan pasca trombolisis rt-PA intravena1. Hentikan infus trombolitik2. Lakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, fibrinogen, masa protrombin/INR, masa tromboplastin parsial dan trombosit.3. Siapkan tranfusi darah (PRC), FFP, kriopresipitat atau trombosit atau darah segar bila perlu.4. Berikan FFP 2 unit setiap 6 jam selama 24 jam.5. Berikan kriopresipitat 5 unit. Jika fibrinogen < 200 mg% ulangi pemberian kriopresipitat.6. Berikan trombosit 4 unit.7. Lakukan CT Scan otak segera.8. Konsul bedah saraf jika perlu tindakan dekompresi.

Antikoagulan dan antiplateletJoint Guideline Statement from the AHA and th AAN merekomendasikan:1. Aspirin 160-325 mg/hari harus diberikan pada pasien stroke iskemik dalam 48 jam setelah onset untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas (pada pasien yang tidak diterapi dengan trombolisi rt-PA intravena).2. Subkutan unfractionated heparin, low molecular weight heparin dan heparinoid dapat dipertimbangkan sebagai terapi profilaksis pada pasien dengan resiko DVT (deep vein thrombosis). Efektifitasnya dalam mencegah edema pulmonal belum terbukti, sehingga perlu dipertimbangakan resiko perdarahan yang dapat ditimbulkan.3. Pemakaian subkutan unfractionated heparin untuk menurunkan resiko kematian, morbiditas

dan kekambuhan tidak direkomendasikan.4. Unfractionated heparin dengan dosis yang disesuaikan juga tidak direkomendasikan untuk menurunkan morbiditas, mortalitas dan kekambuhan pada pasien dengan stroke akut (48 jam pertama) karena bukti-bukti menunjukkan terapi ini tidak efektif dan meningkatkan resiko perdarahan. LMWH/ heparinoid dosis tinggi juga tidak direkomendasikan.5. IV unfractionated heparin, LMWH/heparinoid dosis tinggi tidak direkomendasikan pada pasien stroke iskemik akut dengan kardioemboli, aterosklerotik pembuluh darah besar, vertebrobasiler ataupun progresing stroke karena data-data yang mendukung dianggap masih kurang.

NeuroprotektanSampai saat ini penggunaan neuroprotektan masih kontroversial.