LAPORAN KASUS

Stroke Hemoragik

Pembimbing :dr. Slamet Trijono,Sp.S

Disusun oleh :RENNY HARTANTI

406117036

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM SWADANA KUDUS2012

0

Laporan Kasus

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Swadana Kudus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.S

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kaliwungu

Agama : Islam

No.CM : 646589

Diantar oleh : Keluarga

Dirawat di ruang : Bougenville 2

Tanggal masuk : 20 Desember 2012

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif

1

2

3

4

Hemiparese dekstra

Parese n.VII tipe UMN, n.IX,

n.X, n.XII

Disartria

Hipertensi

20 Desember 2012

1

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari SABTU tanggal 22

Desember 2012 pukul 06.30 WIB

1. Keluhan utama : Kesadaran Menurun

2. Riwayat penyakit sekarang :

- Lokasi : -

- Onset : pagi hari, tanggal 20 Desember terjadi tiba-tiba saat

Pasien dalam perjalanan pulang dari bekerja di sawah

kesadaran menurun, tangan & kaki kanan menjadi

lemas, sulit berbicara, tidak muntah, dan mulut

menjadi mencong.

- Kualitas : aktivitas sehari-hari pasien terganggu dan

membutuhkan bantuan keluarga

- Kuantitas : merupakan yang ketiga kalinya pasien mengalami

hal seperti ini, hanya saja, pada serangan yang

dahulu kondisi pulih tidak sampai 24 jam.

- Faktor yang memperberat : -

- Faktor yang memperingan : -

- Gejala penyerta : nyeri kepala (+)

- Kronologi :

Pasien dibawa ke RSUD Kudus pada tanggal 20 Desember 2012,

pukul 11.00 WIB dengan keluhan kesadaran menurun. Keluhan ini

dirasakan sejak pukul 09.00 WIB dan terjadi tiba-tiba saat pasien dalam

perjalanan pulang dari sawah. Pasien juga merasakan tangan dan kaki

sebelah kanan lemah, sulit berbicara, dan mulut mencong. Selain itu,

pasien juga mengeluh nyeri kepala. Keluhan mual dan muntah disangkal

pasien. Riwayat kejang disangkal pasien. BAB dan BAK tidak ada

keluhan.

Dari pengakuan keluarga, pasien memiliki riwayat tekanan darah

tinggi tetapi jarang diperiksakan ke puskesmas dan tidak minum obat

darah tinggi secara teratur.

2

3. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat hipertensi (+)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat Stroke (+)

- Riwayat Asma (-)

- Riwayat Alergi (-)

- Riwayat Merokok (+)

- Riwayat penyakit jantung (-)

4. Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat Stroke (-)

- Riwayat Asma(-)

- Riwayat Alergi (-)

- Riwayat penyakit jantung (-)

5. Riwayat sosial ekonomi :

- pasien adalah seorang petani. Biaya pengobatan ditanggung

JAMKESDA, kesan ekonomi kurang.

3

III. OBJEKTIF

a) Status Present:

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 180/110 mmHg

Nadi : 64x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 37 C

a) *Kepala : Bentuk : Mesocephal

Nyeri Tekan : -

*Mata : Conjungtiva anemis : -

Sklera Ikterik : -

Pupil isokor ,diameter 3mm

Reflex Cahaya +/+

Leher : Sikap normal

Pergerakan : terbatas

Kaku kuduk : -

Nyeri Tekan : -

b) Thorax : Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+)

Palpasi : strem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : wheezing (-),ronkhi (-)

c) Abdomen : Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)

b) Status Psikikus:

Cara berpikir : baik, realistis

Tingkah laku : normal

Afek : eutyhmi (joyfulness,mental peace)

Ingatan : baik

4

c) Status neurologis :

Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) :

1. Subjektif Anosmia (-)

2. Dengan bahan Teh dan kopi

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI

Tajam penglihatan Normal Normal

Lapang penglihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Pupil : diameter 3mm 3mm

Pupil : bentuk Bulat, simetris, isokor Bulat, simetris, isokor

Refleks terhadap sinar + +

Refleks konvergensi - -

Melihat kembar - -

4. Nervus IV (Troklearis)

KANAN KIRI

Pergerakan mata Normal normal

Sikap bulbus Ditengah Ditengah

5

Melihat kembar - -

5. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI

Membuka mulut + +

Menguyah + +

Menggigit + +

Reflek kornea + +

Sensibilitas muka + +

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI

Pergerakan bola mata + +

Sikap bulbus Ditengah Ditengah

Melihat kembar - -

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Mengerutkan dahi Dapat, simetris

Menutup mata + +

Menyeringai Dapat, asimetris, sulcus nasolabialis kanan mendatar

Bersiul/mencucu Dapat, asimetris

Pengecapan lidah 2/3 Normal Normal

Menutup mulut Dapat,asimetris, sudut mulut sebelah kanan tertinggal

Sensibilitas + +

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI

Detik arloji Normal Normal

Suara berbisik Normal Normal

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)n dan Nervus X (Vagus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak ada kelainan

Mengejan Dapat

Arkus faring Normal

Berbicara Disatria

Menelan Disfagia

10. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

11. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI

Kedudukan Lidah Di luar: deviasi ke kanan

Tremor lidah -

Pergerakan lidah Lebih kuat ke kiri

7

d). Badan dan anggota gerak

1. Badan :

Motorik : Respirasi : spontan, thorako abdominal

Duduk : dapat dilakukan dngan bantuan

Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas : Taktil : sin (+)/dex(+)

Nyeri : sin (+)/dex(+)

Termis : tidak dilakukan

Diskriminasi : sin (+)/dex(+)

Refleks :

KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas + +

Refleks kulit perut tengah + +

Refleks kulit perut bawah + +

8

2. Anggota gerak atas

Motorik :

KANAN KIRI

Pergerakan Terbatas Normal

Kekuatan 1 5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRI

Taktil (+) (+)

Nyeri (-) (+)

Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi (+) (+)

Kanan Kiri

Refleks fisiologis :

- Bisep

- Trisep

- Radius

- Ulna

Refleks patologis :

- Hoffman trommer

(++)

(++)

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

9

3. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Motorik :

- Pergerakan

- Kekuatan

- Tonus

- Trofi

Terbatas

1

Normotonus

Eutrofi

Normal

5

Normotonus

Eutrofi

Sensibilitas :

- Taktil

- Nyeri

- Thermi

- Diskriminasi

(+)

(-)

Tidak dilakukan

(+)

(+)

(+)

Tidak dilakukan

(+)

Reflek fisiologis :

- Patella

- Achilles

Reflek patologis :

- Babinski

- Chadock

- Openheim

- Schaefer

- Gordon

- Klonus paha

- Klonus kaki

(++)

(++)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

10

e). Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidak dapat dilakukan

Tes Romberg Tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dapat dilakukan

Ataxia -

Rebond Phenome -

Dismetria -

f). Gerakan Abnormal :

Tremor -

Khorea -

Athetosis -

Mioklonus -

g). Alat Vegetatif :

Miksi Normal

Defekasi Normal

h). Tes Tambahan :

Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis -/-

Laseggue test -/-

Kernieg test -/-

Patrick -/-

Kontrapatrick -/-

Brundzski I & II -/-

11

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Lab (20Des12)

Kolesterol total : 191 mg/dl

HDL Kolesterol : 60 mg/dl

LDL Kolesterol : 117,8 mg/dl

Trigliserid : 64 mg/dl

Ureum : 27,3 Mg/dl

Kreatinin : 0.9 Mg/dl

DARAH RUTIN

WBC : 9,8

RBC : 4,48

HGB : 14,7

PLT : 188

b. Lab (21Des12)

GDP : 117 mg/dl

GD 2JM PP :126 mg/dl

Uric Acid : 4,1 Mg/dl

SGOT : 27

SGPT : 13

Ca : 2,10

K : 3,9

Na : 139

Cl : 95

Mg : 0,7

c. CT-scan :

20 Desember 2012

CT scan kepala polos axial

Perdarahan ganglia basalis kiri dengan edema perifokal ringan vol =

39,85 cc

12

Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5) CM 0

Mengantuk 1

Semicoma, coma 2

Muntah (x2) Tidak 0

Ya 1

Nyeri kepala (x2) Tidak 0

Ya 1

Diastolic blood pressure (x0,1) 100x0,1 10

Atheroma (x -3) Tidak 0

Diabetes, angina, 1

intermittent satu atau lebih

Claudication

Konstante -12

Note :

SSS > 1 stroke Hemoragik

SSS -1 s/d 1 CT-scan

SSS < -1 stroke Non Hemoragik

Siriraj Stroke Score :

(2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x100) – (3x0) – 12 = 2,5

Suspek Stroke Hemoragic

Algoritme GajahMada

- Penurunan kesadaran : (+)

- Nyeri kepala : (+)

- Reflex babinsky : (+)

Suspek Stroke Hemoragik

13

V. RINGKASAN

Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada hari

Sabtu tanggal 22 Desember 2012 pukul 06.30 WIB

- Keluhan utama : kesadaran menurun

- Kronologi :

Pasien dibawa ke RSUD Kudus pada tanggal 20 Desember

2012, pukul 11.00 WIB dengan keluhan kesadaran menurun. Keluhan ini

dirasakan sejak pukul 09.00 WIB dan terjadi tiba-tiba saat pasien dalam

perjalanan pulang dari sawah. Pasien juga merasakan tangan dan kaki

sebelah kanan lemah, sulit berbicara, dan mulut mencong. Selain itu,

pasien juga mengeluh nyeri kepala. Keluhan mual dan muntah disangkal

pasien. Riwayat kejang disangkal pasien. BAB dan BAK tidak ada

keluhan.

Dari pengakuan keluarga, pasien memiliki riwayat tekanan darah

tinggi tetapi jarang diperiksakan ke puskesmas dan tidak minum obat

darah tinggi secara teratur.

o Skoring stroke :

- Siriraj stroke score : suspek stroke hemoragik

- Algoritme gajah mada : suspek stroke hemoragik

o Pemeriksaan Penunjang :

- CT-Scan : Perdarahan ganglia basalis kiri dengan edema

perifokal ringan vol : 39,85

VI. ASSESMENT

1) - Diagnosa klinis : Hemiparese dekstra spastika

Parese n.VII sinistra tipe central

14

- Diagnosa topis : Sub-Korteks hemisfer serebri sinistra

- Diagnosa etiologi : Stroke Hemoragik

2) Diagnosa Lain : Hipertensi

VII. PLANNING

a. Stroke hemoragik

Medikamentosa :

Infus RL 20 tpm

Piracetam 3x3gr

Citicolin 2x500mg

Asam tranexamat 6x1gr

Phenitoin 2x1ampul

Inj vit B1,B6,B12 1x1gr

Manitol 20 6x100

Non Medikamentosa :

- Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi

Monitoring : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda

Edukasi : menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

Cukup istirahat,tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.

Rutin menjalankan fisioterapi dan control rutin di poliklinik syaraf.

Memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.

b. Hipertensi

Medikamentosa :

Herbesser 2,5

Amlodipine 1x10mg

Non medikamentosa : konsul ke ahli gizi untuk pengaturan diet

Monitoring : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda

Edukasi : menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

Cukup istirahat, tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.

Menjelaskan pola makan yang sehat untuk pasien hipertensi.

Mengurangi asupan makanan yang asin. Rutin mengontrol tekanan

darah

IX. PROGNOSA

15

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

16