STROKE HEMORAGIK

Stroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Stroke hemorragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluhdarah otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairancerebrospinal di otak, atau keduanya. Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80% dan 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama. Tingkat insidensi dari stroke hemorhagik seluruh dunia berkisar antara 10 sampai 20 kasus per 100.000 populasi dan bertambah dengan umur. Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria disbanding dengan wanita, terutama pada usia diatas 55 tahun, dan juga pada populasi tertentu seperti pada orang kulit hitam dan orang jepang.Pada stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70 persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik terbagi menjadi dua jenis, yaitu :a. Perdarahan IntraserebralPerdarahan intraserebral adalah perdarahan di dalam otakyang disebabkan oleh trauma (cedera otak) atau kelainan pembuluh darah (aneurisma atau angioma), dan paling sering disebabkan juga oleh tekanan darah tinggi kronis. Perdarahan intraserebral terjadi sekitar 10% dari semua stroke, tetapi memiliki persentase tertinggi penyebab kematian akibat stroke.b. Perdarahan SubarachnoidPerdarahan subarachnoid adalah perdarahan dalam ruangsubarachnoid, ruang di antara lapisan dalam (Pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) dari jaringan selaput otak (meninges). Penyebab paling umum adalah pecahnya tonjolan (aneurisma)dalam arteri. Perdarahan subarachnoid adalah kedaruratan medis serius yang dapat menyebabkan cacat permanen atau kematian.

PATOGENESIS1. Perdarahan intraserebral Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik,Faktor resiko lain penyebab perdarahan intraserebral antara lainbertambahnya usia, merokok, konsumsi alkohol, dan serum kolesterolrendah. Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluhdarah kecil, terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yangmensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang samadapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak .2. Perdarahan SubarachnoidPerdarahan subarachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu :- Traumatic Subarachnoid Hemorrhages-Spontaneous Subarachnoid HemorrhagesTraumatic subarachnoid dapat menyebabkan kerusakan otak yangdiakibatkan oleh karena kecelakaan. Sedangkan spontaneous subaracnoid hemoragik disebabkan oleh karena ruptur aneurisma atau abnormalitaspembuluh darah pada otak.

MANIFESTASI KLINISGejala klinis stroke hemoragik : 1. Perdarahan intraserebral (PIS) Terjadinya perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori,bingung, perdarahan retina, dan epistaksis. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, reflekspergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnyapapil edema dan perdarahan subhialoid2. Perdarahan Subarachnoid (PAS)Gejala penyakit berupa nyeri kepala mendadak yang berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, menggigil, mudah terangsang,gelisah dan kejang.Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalambeberapa menit sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningenPerdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejalakarakteristik perdarahan subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensiatau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguanpernafasan

DIAGNOSIS

Tes Laboratorium Darah:untuk mendeteksi adanya masalah lain yang menghambat proses pemulihan seperti penyakit ginjal, penyakit hati, diabetes, infeksi atau dehidrasi

Head CT Scan.:stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada stroke haemorhargi terlihat perdarahan

Pemeriksaan lumbal pungsi:Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intra spinal. Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman.

Elektrokardiografi (EKG):Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo Grafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesifik.

Angiografi cerebral:membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke sepertiperdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letakoklusi atau ruptur.

Magnetik Resonansi Imagine (MRI):Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, malformasi Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT Scan.

Ultrasonografi dopler:Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena .

PENATALAKSANAAN UMUM PADA STROKE Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dipertahankan. Hiponatremia menyebabkan edema otak. Perlindungan jalan nafas Cegah timbulnya dekubitus dengan bolak balik badan tiap 2-3 jam. Kejang-kejang harus cepat diatasi Jangan beri infus glukosa oleh karena timbul asidosis laktat da memperburuk keadaan.

Penatalaksanaan PSA Aneurismal Istirahat total. Pengobatan antifibrinolitik (tranexamic acid atau epsilon aminocaproic acid) hanya diberikan pada penderita tanpa vasospasme atau persiapan operasi. Antifibrinolitik dapat menimbulkan defisit neurologik fokal. Untuk mencegah vasospasme dapat diberikan nimodipin per oral atau pro infus, atau tirilazad mesylate dalam 72 jam dan diteruskan selama 8-10 hari, setelah 3 bulan angka kematian berkurang 43 persen, dan vasospasme 28%. Angioplasti transluminal dianjurkan pada bila pengobatan konvensional tak berhasil. Antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis karena pada pecah ulang sering diikuti oleh kejang. Pada hidrosefalus akut (obstruktif) dianjurkan ventrikulostomi. Ventriculo-peritoneal shunt sementara atau permanen dilakukan pada hidrosefalus kronis (komunikans). Penyulit hiponatremia dapat diberikan fludrokortison atau infus cairan isotonik. Perlu dipantau tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru-paru (pulmonary capillary wedge pressure), balans cairan dan berat badan. Operasi aneurisma dilakukan kurang dari 3 hari sebelum timbulnya vasospasme.

Penatalaksanaan PISPengobatan Medikal Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik> 200 mm/ Hg, penurunan tekanan darah tak boleh melebihi 40 persen, agar autoregulasi aliran darah ke otak (ADO) tak terganggu. Sebaiknya dipilih obat ACE inhibitor atau penghambat reseptor alfa, karena kurve autoregulasi bergeser ke kiri lagi dan penurunan tekanan darah tak mempengaruhi ADO. Obat-obat antifibrinolisis diberikan hanya pada PIS karena aneurisma yang pecah, dengan catatan dapat menimbulkan infark otak. Hiperventilasi dan obat-obat hiperosmolar seperti mannitol dianjurkan untuk mengobati edema otak. Pemberian mannitol sebaiknya diberikan setelah 4-6 jam pada waktu hematoma menggumpal. Kortikosteroid dan barbiturat tak dianjurkan. Obat antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis, bila PIS terletak di korteks atau subkortikal.

Tindakan Bedah Aspirasi stereotaksik memberi hasil fungsional Iebih baik untuk perdarahan ringan atau sedang (stadium II dan III). Pada perdarahan besar (stadium IVa = semikoma tanpa herniasi) tindakan langsung lebih baik dari pada aspirasi stereotaksi. Pengobatan AVM (arterio-venous malformation) intrakranial dengan cara bedah mikro atau bedah radiologis dengan pisau gamma (gamma knife radiosurgery) pada AVM dengan diameter kurang dari 3 cm. Perbaikan gejala setelah pemberian oksigen hiperbarik adalah indikasi untuk operasi. Demikian juga bila pada pemberian mannitol atau gliserol terdapat perbaikan SSEP (somatosensoric evoked potential) dan BAEP (brainstem auditory evoked potential) merupakan indikasi untuk operasi. Dianjurkan dioperasi secepat mungkin, kurang dari enam jam. Bila tak dapat dioperasi sedini mungkin, dianjurkan operasi pada hari ke 5-15 saat badai vegetatif mulai mereda.