L A P O R A N K A S U SHAEMORRHAGIC STROKE

Kepaniteraan Klinik Stase Neurologi

Oleh :Armi Naziati

2009 730 127

I D E N T I T A S

• Nama : Tn. H

• Usia : 63 tahun

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Pensiunan

• Alamat : Pulo Gadung

• Suku : Sunda

ANAMNESIS • Anamnesis dilakukan aloanamnesis.

• Keluhan utama : lemah badan mendadak sebelah kanan sejak dini hari di hari ini.

• Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pukul 03.00 wib pasien bangun tidur dan pergi ke kamar mandi, kemudian mendadak pasien merasa lemah badan sebelah kanan, bicara menjadi rero, dan pasien tampak mengantuk terus-menerus dan tidak sadarkan diri.

• Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala dan pusing, mata berair, pasien tersedak saat diberi minum, dan muntah (+).

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sebelumnya pasien tidak ada riwayat trauma, nyeri kepala terus menerus (-), keluhan demam tidak ada, tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pasien memiliki riwayat Stroke sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi sudah diderita sejak lama, namun tidak kontrol teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga, begitu juga dengan DM. Tidak ada yang menderita gejala yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat Hipertensi (+) namun tidak kontrol rutin, Riwayat Stroke (+) 1 tahun yang lalu. Riwayat Diabetes Melitus tidak pasti.

Riwayat Pengobatan

• Pasien tidak berobat rutin untuk hipertensinya. Pengobatan stroke 1 tahun yang lalu pun tidak tuntas.

Riwayat Psikososial

• Pasien seorang pensiunan melakukan kegiatan-kegiatan ringan saja di rumah.

PEMERIKSAAN DI IGD (12 April, pkl 08.19 wib )

Anamnesis:

• Os tiba-tiba tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanannya, terjadi saat pasien bangun tidur.

Pemeriksaan Fisik:

• Kesadaran: Compos mentis.

• TD: 150/90 mmHg, RR 20 kali/mnt, P 80 kali/mnt, Suhu 36,30C.

• Parese N.VII kanan sentral, parese N.XII kanan sentral.

STATUS GENERALIS(Saat masuk Bangsal tgl 12 April

2014)

• Keadaan umum:

Pasien tampak sakit sedang, posisi berbaring terlentang dengan kondisi gelisah.

• Kesadaran : Somnolen

• TTV:• TD : 180/90 mmHg• Pulse : 64 kali/menit (regular)

• RR : 28 kali/ menit (reguler)• S : 36,1 ⁰ C

Status InternaMata : konjungtiva anemis (-), sclera ikhterik(-)

Mulut: mulut tidak dapat dibuka, bibir tertarik ke bawah.

Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal.

Thoraks Pulmo: dada simetris kanan kiri, vesikuler, wh -/-, rho -/- Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : cekung, supel, BU (+) normal, NT (-), Hepar dan Lien tidak tampak membesar, Ballotement (-/-).

Ekstremitas atas dan bawah : otot tampak kaku, edema (-), akral hangat, sianosis (-).

Status Neurologis

• Kesadaran : somnolen

• R. Meningeal

- Kaku Kuduk : (+)

- Lasegue sign : tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas

- Brudzinski I : (-)

- Brudzinski II : (-)

- Brudzinski III : (-)

Status Neurologis• Saraf otak : Pupil bulat, isokor, Φ ODS 2 mm,

reflex cahaya +/+, gerak bola mata baik ke segala arah, parese N.VII kanan sentral. Parese N.XII kanan sentral.

• Motorik 2 5

0 5

• Sensorik: tidak dapat dinilai

• Vegetatif: baik

• Fungsi luhur : baik

Status Neurologis

Laboratorium

• GDP : 126 mg%• Ureum : 54,8

mg %• Kreatinin : 1,2 mg

%• SGOT : 40 u/L• SGPT : 21 u/L• Kolesterol total :

119• TG : 84

HHTL :-Hb : 11,9 g/dl-leukosit : 12.100 /ul-trombosit: 000/ul

Pemeriksaan Penunjang yang disarankan

• CT –Scan.

RESUME

• Pukul 03.00 wib pasien bangun tidur dan pergi ke kamar mandi, kemudian mendadak pasien merasa lemah badan sebelah kanan, bicara menjadi rero, dan pasien tampak mengantuk terus-menerus dan tidak sadarkan diri.

• Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala dan pusing, mata berair, pasien tersedak saat diberi minum, dan muntah (+).

RESUME

• Sebelumnya pasien tidak ada riwayat trauma, nyeri kepala terus menerus (-), keluhan demam tidak ada, tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pasien memiliki riwayat Stroke sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi sudah diderita sejak lama, namun tidak kontrol teratur.

• Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga, begitu juga dengan DM. Tidak ada yang menderita gejala yang sama sebelumnya. Pasien tidak berobat rutin untuk hipertensinya. Pengobatan stroke 1 tahun yang lalu pun tidak tuntas.

RESUMEKeadaan umum:Pasien tampak sakit sedang.TTV:

TD : 140/80 mmHgPulse : 116 kali/menit (regular)RR : 36 kali/ menit (reguler)S : 36,5 ⁰ C

Pemeriksaan fisik umum: tidak ada kelainan.• Pemeriksaan Neurologis• Kesadaran : somnolen, kontak (+)• R. Meningeal • - Kaku Kuduk : (-)• Saraf otak :• Pupil bulat, isokor, Φ ODS 2 mm, reflex cahaya +/+, gerak

bola mata baik ke segala arah, parese N.VII kanan sentral. Parese N.XII kanan sentral.

• Motorik: •  • Sensorik : tidak dapat dinilai.• Vegetatif : baik• Fungsi luhur : baik

Diagnosis • DIAGNOSIS KERJA

Stroke e.c Perdarahan Intra Serebral Sistem Karotis kiri factor risiko hipertensi.

 

• DIAGNOSIS BANDING

Stroke e.c Infark Serebri Sistem Karotis kiri factor risiko hipertensi.

Pengobatan

• PENGOBATAN DI IGD :

—Infus A2 20 tetes/ menit

—Piracetam 3x1 gr

—Citicolin 2x 500 mg

Follow Up• 13 April 2014• TD : 120/80 mmHg• Kesadaran: somnolen, kontak negatif.• Keluhan : nyeri kepala, lemas anggota gerak

sebelah kanan.• SO : Pupil bulat, isokor, Φ ODS 2 mm, reflex

cahaya +/+, gerak bola mata baik ke segala arah, parese N.VII kanan sentral. N.XII sulit dinilai.

• Motorik: sulit dinilai• Sensorik: sulit dinilai• RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)• RP : babinski (-/-), chaddok (-/-)

Follow Up• 14 April 2014

• TD : 110/70 mmHg

• Kesadaran: somnolen, kontak negatif.

• Keluhan : nyeri kepala, lemas anggota gerak sebelah kanan.

• SO : Pupil bulat, isokor, Φ ODS 5 mm, reflex cahaya -/-. gerak bola mata sulit dinilai, parese N.VII kanan sentral. N.XII sulit dinilai.

• Motorik: sulit dinilai

• Sensorik: sulit dinilai

• RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

• RP : babinski (-/-), chaddok (-/-)

PERMASALAHAN

• Bagaimana dasar diagnosa pada penderita ini?

Definisi

• Definisi stroke :

Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak, yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah) dan lebih dari 24 jam, dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.

Pada pasien ini

• Terdapat defisit neurologis fokal : • Motorik : kelemahan pada satu sisi (hemiparese

kanan)• Motorik : 2 5

0 5 

Parese N.VII & XII kanan sentral.Sensorik : hemihipestesi kanan

• Terdapat defisit neurologis global, yaitu berupa penurunan kesadaran.

• Keluhan terjadi secara tiba-tiba, yaitu setelah pasien kembali dari kamar mandi pada dini hari tersebut.

• Keluhan ini terjadi >24 jam mulai dari kejadian sampai follow-up terakhir.

Diagnosis

• Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis

• Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke• Algritma stroke Gajah Mada 3 tanda : penurunan

kesadaran, nyeri berat, dan • Skor stroke Allen• Skor stroke Sirriraj

• CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dgn perdarahan.

• MRI lebih sensitif m’deteksi infark sereberi dini dan infark batang otak.

Diagnosis

• Skor stroke Siriraj

• Rumus :

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tek. Diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12.

• Hasil • Skor > 1 : perdarahan supratentorial • Skor < 1 infark serebri

Pada pasien ini

• Kesadaran somnolen=1, Vomitus ada=1, Nyeri kepala ada=1, ateroma tidak ada=0, menjadi:

• Rumus Skor stroke Siriraj:

• (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 0) – 12 = 3.5

• Berarti masuk ke dalam kriteria Stroke Perdarahan.

Lesi Vaskuler

1) Sistem karotis

• a.Motorik : hemiparese kontralateral, disartriab.Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesiac.Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaksd.Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

2) Sistem vertebrobasiler

• a.Motorik : hemiparese alternans, disartriab.Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesiac.Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Pada pasien ini

• Pada pasien ini

• Pada pasien ini lokasi lesi vaskuler kemungkinan sistem karotis kiri

- Hemiparese kanan, hemihipestesi kanan

Faktor resiko

Faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable).

• Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis.

• Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.2,4

Pada pasien ini

• Pada pasien ini

• Pada pasien ini faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yaitu Hipertensi dengan TD 140/80 mmHg.

TINJAUAN PUSTAKA

Stroke

• Stroke ialah bencana atau gangguan peredaran darah di otak. Dalam bahasa inggris dinamai juga sebagai Cerebro-vascular Accident. Kata stroke berarti pukulan (to strike). Dari kata ini dapat disimpulkan bahwa timbulnya stroke ialah mendadak. Kata lain untuk penyakit stroke ini ialah brain attack, yaitu serangan otak.

• Definisi Stroke menurut WHO : Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak , yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah mauoun pecahnya pembuluh darah)dan lebih dari 24 jam. Dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.

Angka kejadian stroke

• Di negara industri penyakit stroke umumnya merupakan penyebab kematian nomor tiga pada kelompok usia lanjut, setelah penyakit jantung dan kanker.

• Namun, stroke paling banyak menyebabkan orang cacat pada kelompok usia di atas 45 tahun. Banyak penderitanya yang menjadi cacat, menjadi invalid, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti sediakala, menjadi tergantung kepada orang lain, dan tidak jarang menjadi beban bagi keluarganya. Beban ini dapat berupa beban tenaga, beban perasaan dan beban ekonomi.

Sirkulasi Darah pada Sistem Saraf Pusat

• Sirkulasi darah pada sistem saraf terbagi atas sirkulasi pada otak dan medula spinalis.

• Dalam keadaan fisiologik jumlah darah yang dikirim ke otak sebagai blood flow cerebral adalah 20% cardiac out put atau 1100-1200 cc/menit untuk seluruh jaringan otak yang berat normalnya 2% dari berat badan orang dewasa. Untuk mendukung tercukupinya suplai oksigen, otak mendapat sirkulasi yang didukung oleh pembuluh darah besar.

Klasifikasi strokeBerdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya• Stroke iskemik• Transient Ischemic Attack (TIA)• Thrombosis serebri• Embolia serebri• Stroke hemoragik• Perdarahan intra serebral• Perdarahan subarachnoidBerdasarkan stadium / pertimbangan waktu• T I A• Stroke – in - evolution• Completed strokeBerdasarkan sistem pembuluh darah• Sistem carotis• Sistem vertebra-basilar.

Patomekanisme

Prognosis

• Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya.

• Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal.

• Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.

• Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung.

• Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.

PENATALAKSANAAN

• Langkah yang pertama dan paling awal adalah ABC (Airway, Breathing, dan Circulation).

• Masalah dengan jalan nafas (Airway) pada pasien PIS, lebih sering timbul dan mungkin membutuhkan intubasi dan ventilasi.

• Jika peningkatan TIK dicurigai atau pasien menunjukkan gejala-gejala herniasi (koma, dilatasi, pupil unilateral, third nerve palsy), hiperventilasi (PaCO2 30 mmHg) harus dipastikan hingga terapi definitive dapat dilakukan.

• Pada pasien kecurigaan herniasi, harus mendapatkan terapi Mannitol (1 gr/IV bolus). Posisikan pasien dengan elevasi 300.

Mengatasi perdarahan

• Vit K dan plasma beku

• Protamin

• Asam traneksamat

Terima Kasih