1.4 Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan yang diderita?Usia tua merupakan salah satu dari faktor resiko stroke terutama yang disebabkan oleh thrombosis, disusul dengan lacunar dan intracranial hemorrhage (ICH). Bertambahnya usia dapat menyebabkan kekakuan pembuluh darah dan menambah resiko aterosklerosis.Jenis kelamin laki-laki berpengaruh terhadap gaya hidup yaitu merokok, yang merupakan salah satu faktor resiko stroke iskemik terutama yang disebabkan oleh thrombosis dan emboli.6.2.1 EtiologiStroke iskemia disebabkan oleh tiga mekanisme dasar, yaitu thrombosis, emboli, dan penurunan tekanan perfusi.Sumber : Setiati S, Alwi I, Sudoyo A, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing; 20146.2.2 Faktor resikoSecara umum, faktor resiko stroke adalah seluruh keadaan yang mengganggu salah satu dari tiga komponen pembuluh darah, darah dan jantung (Trias Virchow). Tabel berikut menyajikan faktor resiko stroke dan korelasinya dengan jenis stroke.Sumber : Caplan LR. Diagnosis and Clinical Encounter. Caplans Stroke a Clinical Approach 4th edition. Piladelphia: Saunders, 2009; 64-84Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudoyo A, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing; 20146.2.4 PatofisiologiSekitar 80% - 85% stroke adalah stroke iskemik yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu darah atau pembuluh atau organistal. Pada thrombus vaskuler distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung, dan kemudian dibawa melalui system arteri, sebagai suatu embolus. Terdapat berbagai penyakit stroke trombotik dan embolik primer, termasuk arterosklerotik, arteritis, keadaan hiper koagulasi, dan penyakit jantung structural. Namun, thrombosis yang menjadi penyulit arterosklerosis merupakan penyebab pada sebagian besar kasus stroke trombotik dan embolus dari pembuluh besar atau jantung merupakan penyebab tersering stroke embolik.Sumbatan aliran di arteri karotis interna sering merupakan penyebab stroke pada orang usia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Pangkal arteri karotis interna (tempat arteri karotis komunis bercabang menjadi arteri karotis interna dan eksterna) merupakan tempat tersering terbentuknya aterosklerosis.Terdapat empat subtype dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebab: lacunar, thrombosis pembuluh besar dengan aliran pelan, embolik, dan kriptogenik.Stroke lakunar, adanya infark lakunar yang terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari cabang-cabang arteri penetransCirculus Arteriosus Willisi,A. cerebri media, atauA. vertebralisdanA. basilaris.Stroke trombotik pembuluh besar, merupakan thrombosis pembuluh besar dengan aliran lambat. Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis diA. carotis internaatau, yang lebih jarang, di pangkalA. cerebri mediaatau di tautA. vertebralisdanA. basilaris.Penderita dengan stroke ini tampak gagap, dengan gejala hilang timbul berganti-ganti secara cepat. Para pasien ini mungkin sudah mengalami beberapa kali serangan TIA tipe lakunar sebelum akhirnya mengalami stroke. Pelannya aliran arteri yang mengalami trombosis parsial adalah defisit perfusi yang dapat terjadi pada reduksi mendadak curah jantung atau tekanan darah sistemik.Stroke embolik, diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat (misalnya, strokeA. vertebralis) atau asal embolus. Sumber tersering terjadinya stroke ini adalah trombus mural jantung (misalnya infark miokardium, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung, katup jantung buatan, dan kardiomiopati iskemik). Penyebab tersering yang kedua adalah tromboemboli yang berasal dari arteri, terutama plak ateromatosa diA. carotis. Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi saat pasien beraktivitas. Biasanya stroke akibat embolus ini berupa stroke kardioembolik.Stroke kriptogenik, merupakan stroke yang disebabkan oleh adanya oklusi mendadak pembuluh intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas. Disebut kriptogenik karena sumbernya tersembunyi, bahkan setelah dilakukan pemeriksaan diagnostic dan evaluasi klinik yang ekstensif.The National Stroke Association (2001) telah meringkaskan mekanisme cedera sel akibat stroke sebagai berikut : 1. Tanpa obat-obatan neuroprotektif, sel-sel saraf yang mengalami iskemik 80% atau lebih (CBF 10 ml/ 100g jaringan otak/menit) akan mengalami kerusakan irreversible dalam beberapa menit. Daerah ini disebut pusat iskemik. Pusat iskemik dikelilingi oleh daerah lain jaringan yang disebut penumbra iskemik atau zona transisi dengan CBF antara 20% dan 50% normal (10-25 ml/ 100 g jaringan otak/ menit). Sel-sel neuron di daerah ini berada dalam bahaya tetapi belum rusak secara irreversible. 2. Secara cepat di dalam pusat infark, dan setelah beberapa saat di daerah penumbra iskemik, cedera, dan kematian sel otak berkembang sebagai berikut: Tanpa pasokan darah yang memadai, sel-=sel otak kehilangan kemampuan untuk menghasilkan energi, terutama adenosin trifosfat (ATP). Apabila terjadi kekurangan energi ini, pompa natrium-kalium sel berhenti fungsi sehingga neuron membengkak. Salah satu cara sel otak berespon terhadap kekurangan energi ini adalah dengan meningkatkan konsentrasi kalsium intrasel. Yang memperparah masalah, dan mendorong konsentrasi ke tingkat yang membahayakan, adalah proses eksitotoksisitas, yaitu sel-sel otak melepaskan neurotransmitter eksitatorik glutamat yang berlebihan. Efek Autoregulasi dan kemoregulasi pada aliran darah otak ke penumbra iskemik. (A) Penurunan tekanan darah sistemik atau peningkatan PaCO2 menyebabkan vasodilatasi di pembuluh darah otak sehat (zona hiperemik) yang menyebabkan darah teralih dari penumbra iskemik. (B) Sebaliknya, peningkatan tekanan darah sistemik atau penurunan PaCO2 menyebabkan vasokonstriksi di pembuluh darah otak yang sehat sehingga lebih banyak darah yang mengalir ke penumbra iskemik.Sumber : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, 2005

3. Glutamat yang dibebaskan merangsang aktivitas kimiawi dan listrik di sel otak lain dengan melekat ke suatu molekul di neuron lain, reseptor N-metil-Daspartat (NMDA). Pengikatan reseptor ini memicu pengaktivan enzim nitrat oksida sintase (NOS), yang menyebabkan terbantuknya molekul gas, nitrat oksida (NO). Pembentukan NO dapat terjadi secara cepatr dalam jumlah besar sehingga terjadi penguraian dan kerusakan struktur-struktur sel yang vital. Proses ini melalui perlemahan DNA neuron, yang gilirannya, mengaktifkan enzim, poli (adenosin difosfat,ADP ribosa) polimerase (PARP). PARP adalah suatu enzim nukleus yang mengenali kerusakan pada untai DNA dan sangat penting dalam perbaikan DNA. Namun, PARP diperkirakan menyebabkan dan mempercepat eksitotoksisitas setelah iskemik serebrum, sehingga terjadi deplesi energi sel yang hebat dan kematian sel (apoptosis). 4. NO terdapat secara alami di dalam tubuh dan meningkatkan banyak fungsi fisiologik yang bergantung pada vasodilatasi. Namun, dalam jumlah yang banyak, NO dapat menyebabkan kerusakan dan kematian neuron. 5. Sel-sel otak akhirnya mati akibat kerja berbagai protease (enzim yang mencerna protein sel) yang diaktifkan oleh kalsium, lipase (enzim yang mencerna membran sel), dan radikal bebas yang terbentuk akibat jenjang iskemik. 6. Akhirnya jaringan otak yang mengalami infark membengkak dan menimbulkan tekanan dan distorsi serta merusak batang otak. Setelah episode iskemik permulaan, faktor mekanis dan kimiawi menyebabkan kerusakan sekunder. Faktor yang paling banyak menimbulkan cedera antara lain: 1. Rusaknya sawar darah otak dan sawar darah CSS (cairan serebrospinal) akibat terpajan zat toksik. 2. Edema interstitium otak akibat meningkatnya permeabilitas vaskular yang terkena.3. Zona hiperperfusi yang mengelilingi jaringan iskemik yang dapat mengalihkan aliran darah dari dan mempercepat infark neuron-neuron. 4. Hilangnya autoregulasi otak sehingga CBF menjadi tidak responsif terhadap perbedaan tekanan dan kebutuhan metabolik.Hilangnya autoregulasi adalah penyulit stroke yang sangat berbahaya dan dapat memicu lingkaran setan berupa meningkatnya edema otak, meningkatnya TIK, dan semakin luasnya kerusakan neuron. Dengan hilangnya autoregulasi, arteriolarteriol tidak lagi mampu mengendalikan CBF sesuai kebutuhan metabolik. Arteriolarteriol tersebut juga tidak dapat melindungi kapiler otak dari peningkatan atau penurunan mendadak tekanan darah. Pada hipotensi berat, tekanan perfusi serebrum menurun sehingga terjadi iskemik. Akhirnya karena iskemik menimbulkan perubahan kimiawi di dalam sel, akan terjadi kerusakan akibat meningkatnya edema serebrum, yang semakin menurunkan aliran darah ke otak dalam suatu sistem aliran lambat.Sumber : Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC; 2012

6.2.6 PenatalaksanaanTerapi stroke akutPrinsip terapi yang efektif dalam memulihkan fungsi otak dan memperkecil kerusakan neuron setelah stroke iskemik adalah (1) aspirin yang diberikan dalam 48 jam, (2) terapi trombolitik yang diberikan dalam 3 jam, dan (3) perawatan intemsif di unit stroke khusus. Karena stroke akut sering berkaitan dengan disfungsi jantung dan aritmia, maka dilakukan pemantauan EKG. Pada stroke hemoragik atau iskemia sedang sampai besar, interval QT sering memanjang. Dengan demikian pemberian obat-obatan yang meningkatkan interval QT dikontraindikasikan pada pasien dengan stroke akut. Setelah periode akut stroke, pasien harus mendapat terapi antihipertensi jangka panjang.Terapi medis stroke terdiri dari neuroproteksi, antikoagulasi, trombolisis intravena, trombolisis intraarteri, terapi perfusi, pengendalian edema dan terapi medis umum. Terapi bedah yaitu Endarterektomi karotis (CEA) juga dapat dilakukan dengan tujuan utama memperbaiki aliran darah ke otak.Sumber : Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC; 2012

Daftar PustakaCaplan LR. Diagnosis and Clinical Encounter. Caplans Stroke a Clinical Approach 4th edition. Piladelphia: Saunders, 2009; 64-84Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC; 2012Setiati S, Alwi I, Sudoyo A, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2014