SABTU, 29 DESEMBER 2012

STRIKTUR URETHRA

ANATOMI URETRA

• Urethra dimulai dari leher buli-buli sampai meatus uretra eksterna

• Panjang :sekitar 20 cm pada priasekitar 4 cm pada wanita

A. Melalui uretra pars bulbosaB. Melalui uretra pars pendulosaC. Melalui uretra pada bagian koronal penisD. Melalui fossa navicularis

ANATOMI URETRA PRIA

• Dibagi 2 :A. Anterior :

pars bulbosa pars pendulosa 15 cmfossa naviculare : 2.5 cm

B. Posterior :pars prostatica : 3 cmpars membranacea : 2 cm

• Epitel pelapis uretra anterior : epitel skuamousuretra posterior : epitel transisional

• Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya

• Penyempitan atau penyumbatan dari lumen uretra sebagai akibat dari pembentukan jaringan fibrotik (jaringan parut) pada uretra dan / atau pada daerah peri uretra

PENYEBAB

• Infeksi :uretritis GOinfeksi ikutan akibat kateter indwelling

• Trauma :iatrogenik :

kateterisasikaliberasireseksi transuretratindakan-tindakan endourogi lain

eksterna :patah tulang panggulstraddle injury

• Kongenital/keganasan

STRADDLE INJURY

PATAH TULANG PANGGUL

PATOGENESA

Infeksi

Trauma

Lesi epitel uretraputusnya kontinuitas uretra

Proses keradanganReaksi Fibrosis / kolagen

Jaringan fibrotik

Penyempitan lumen uretra

Penyumbatan lumen uretra

JENIS STRIKTUR URETRA

A. Lipatan mukosa / mucosal foldB. Kontriksi iris / iris constriktionC. Fibrosis minimalD. SpongiofibrosisE. Inflamasi dan fibrosis sampai jaringan corpus spongiosumF. Striktur dengan komplikasi fistel. Dapat terbentuk abses, fistel kearah kulit dan rektum

GEJALA KLINIS

• Kesukaran kencing (hesitansi)• Harus mengejan• Nyeri saat miksi (disuria)• Pancaran melemah (weak flow)• Pancaran bercabang• Menetes sampai retensi urine• Pembengkakan / nanah di perineum• Kadang bercak darah di celana dalam (hematuria)• Bila sistemik : febris, warna urine keruh

GEJALA KLINIS

• Waktu miksi lama• Double voiding• Terminal dribling• Kencing tidak puas karena masih ada sisa kencing

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

• Anamnesa :uretritis, trauma dg kerusakan pada panggul, straddle injury, instrumentasi uretra, pemakaian kateter, kelainan sejak lahir

• Inspeksi :meatus eksternus yang sempit, pembengkakan serta fistel di daerah penis, skrotum, perineum, suprapubik

• Palpasi :teraba jaringan parut sepanjang perjalanan uretra anterior pada ventral penis; muara fistel mengeluarkan nanah bila dipijat

PEMERIKSAAN FISIK

• Colok dubur• Palpasi uretra : indurasi (+) • Distensi pada Vesica Urinaria• Kalibrasi dengan kateter lunak akan ditemukan

hambatan• Kepastian diagnosa :

uretrografiuretroskopi

• Bila sudah sistostomi bipolar uretro-sistografi• Kadang terdapat fistula uretrokutan

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kalibrasi dengan kateter no 16 tak dapat masuk ke buli, tertahan di tempat striktur

2. Ukur panjang kateter yang dapat masuk3. X foto :

- uretrogram retrograd - Bipoler uretro sistogram

5. Endourologi : Uretroskopi

PEMERIKSAAN FISIK

• Dapat ditunjang uroflowmetri• Pada kasus-kasus individual tertentu : dapat

dilakukan FPA-IVP, USG(pada striktur yang lama, dapat terjadi perubahan sekunder pada kelenjar prostat; batu, perkapuran, abses prostat, epididimitis, fibrosis epididimis

SYMPTOMS

Urethral strictureHesitancy in starting urinationLessened force and size of the stream, Terminal dribblingHematuriaCloudy urine (infection)Occasionally acute urinary retention.

SIGNS

Normal urine flow rate : 20–25 mL/s (male)25–30 mL/s (female)

Flow rate < 15 mL/s suspicion Flow rate < 10 mL/s obstruction or weak

detrusor functionFlow rate 3–5 mL/s

atonic neurogenic (neuropathic) bladder

urethral stricture or prostatic obstruction

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan LaboratoriumAnemia :

- chronic infection - uremia advanced bilateral

hydronephrosisLeukocytosis : acute infectionMicroscopic hematuria : infection or stonePus cells and bacteria

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RadiologiA plain film of the abdomen Retrograde urethrocystography Sonography

INSTRUMENTAL EXAMINATIONCatheterCystoscopy and panendoscopy

URETROGRAFI

DIAGNOSIS BANDING

• Disfungsi leher buli• Hipersensitif dari buli• Overaktif buli• Striktur uretra• Kontraktilitas yang rendah dari destrusor.

PENATALAKSANAAN

• Tergantung :lokalisasipanjang / pendeknya strikturkeadaan darurat : retensio urine

Clinical Outcome and Quality of Life Assessment in Patients Treated With Perineal Urethrostomy for Anterior Urethral Stricture Disease Guido Barbaglia,  Michele De Angelisb,  Giuseppe Romanob, Massimo Lazzeric, , 

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022534709008970#

URETHRAL DILATION

• Periodic Urethral Dilation• Tujuannya adalah meregangkan jaringan parut

tanpa mebimbulkan jaringan parut tambahan.• Dapat sebagai terapi kuratif pada pasien dengan

striktur terbatas pada epitel, tidak ada keterlibatan korpus spongiosum.

INTERNAL URETHROTOMY

• incising the stricture transurethrally using endoscopic equipment.

• The incision allows for release of scar tissue. • Success depends on the epithelialization process

finishing before wound contraction significantly reduces the urethral lumen caliber.

• The incision is made under direct vision at the 12 o'clock position,

• Complications • Recurrence of stricture, which is the most common

complication, • bleeding, or extravasation of irrigation fluid into perispongial

tissues, thus increasing the fibrotic response.

PERMANENT URETHRAL STENTS

• Permanent urethral stents are placed endoscopically.

• Most successful in short-length strictures in the bulbous urethra.

• Complications occur when a stent is placed distal to the bulbous urethra, causing pain while sitting or during intercourse. Other complications involve migration of the stent.

URETHROPLASTY

Pemilihan tehnik tergantung dari faktor – faktor yaitu :• Panjang dan lokasi dari striktur. • Riwayat operasi sebelumnya dan derajat dari

scarnya.• kondisi dari uretranya.• Partial atau total stenosis• tersedianya jaringan tissue untuk melakukan

graft atau pedikel flaps.

OPEN RECONSTRUCTION

Primary repair

• Primary repair involves complete excision of the fibrotic urethral segment with reanastomosis.

• Complete excision of the area of fibrosis, tension-free anastomosis, and widely patent anastomosis.

• Primary repair is typically used for stricture lengths of 1-2 cm.

• Morey et al (2004) reported on a series of patients who underwent excision with anastomosis for strictures up to 5 cm.[5]Younger patients have more compliant tissue, thus allowing for greater stretch and more ambitious attempts at primary repair. The repair is left stented with a small silicone catheter in the urethra. The bladder is drained with a suprapubic catheter.

TISSUE-TRANSFER TECHNIQUES

• Success depends on the blood supply of local tissues at the site of placement.

• The urethra is exposed through a penile or perineal incision.

• The urethrotomy is made to open the area of the stricture. The tissue graft is harvested from the desired non–hair-bearing location. For example, bladder, buccal, or rectal mucosa are potential options.

• Full-thickness skin graft: Non–hair-bearing skin should be used. It is most successful in the area of the bulbar urethra.

• Split-thickness skin graft: The split-thickness skin graft is not preferred with a single-stage repair because of the contraction characteristics of the graft. • It is typically reserved for use in patients for whom

multiple procedures have failed and in whom local skin is insufficient for further reconstruction. It is conducted as a 2-stage procedure.

Mukosa bukal sebagai graft • Dari bagian dalam

pipi• Bukan dari bibir

bagian bawah

URETHROPLASTY, DUA TAHAP DENGAN MUKOSA BUCCAL

Semua jaringan scar diambil, graft menggunakan mukosa bukal

End-to-end urethroplasty: 1. Ruptur uretra komplit 2.Striktur yang pendek pada pars bulbosa/membranacea

Free graft sebagai patch :1. ventral2. dorsal

INTERNAL URETHROTOMY, BLIND (OTIS)

DIRECT VISION INTERNAL URETHROTOMY DVIU

PATIENT AND METHODE

• Studi retrospektif dan video urodynamic mengidentifikasi wanita dengan striktur uretra antara 1999 dan 2004 pada satu institusi oleh seorang ahli bedah.

• Striktur uretra pada wanita didefinisikan sebagai penyempitan anatomis yang tetap antara bladder neck dan uretra distal dengan gagal masuknya kateter 14 F, dan diagnosis dikonfirmasi dengan sistouretroskopi dan atau urodinamik.

• Wanita dengan riwayat radioterapi eksternal pada area pelvis karena keganasan uretra dan buli (dibuktikan dengan hasil biopsi) dieksklusikan.

• Sistoskopi inisial dilakukan dilatasi uretra dengan sonde sampai dengan ≥ 30 F biopsi uretra.

• Dipasang kateter dan dilepas setelah 7 hari

• Setelah periode kateterisasi, dilakukan clean intermittent self-catheterization (CISC) setidaknya sekali sehari dan dimonitor setiap 3-6 bulan.

• Pada tiap follow up uretra dikateterisasi untuk mengeksklusikan rekurensi.

• American Urological Association (AUA) symptom score pada bulan pertama dan 3 bulan pertama follow up.

RESULT

• 7 wanita ditemukan dengan dx strikture uretra, dilakukan follow up selama rata-rata 21 bulan (6-34) bulan.

• Dilakukan CISC setiap hari beberapa dikurangi secara bertahap menjadi tiap minggu.

• Tidak ada pasien yang mengalami rekurensi dan tidak ada seorang pun yang memerlukan rekonstruksi uretra.

• AUA symtomp score berkurang menjadi rata-rata 10,1.• Tidak ditemukan komplikasi akibat kateterisasi.

CONCLUSION

• Striktur uretra pada wanita sangat jarang terjadi dan efektif dilakukan CISC dan dapat mencegah rekonstruksi uretra.

TERIMA KASIH