NYERI NEUROPATIK

1. DefinisiNyeri yg didahului atau disebabkan karena adanya lesi atau disfungsi primer pada sitem syaraf

2. PenyebabAdanya gangguan pd otak dank corda spenalisKerusakan sitem syarafnyaKondisi yang mempengaruhi system syaraf tepi/pusatKelainan di sepanjang jalur syaraf yg menggagu sinyal syaraf ke otakGangguan pada syaraf tepi

3. Gejala  Mati rasa pada daerah tertentu Terjadinya nyeri spontanseperti rasa terbakar Disertai gangguan sensorik atau motorik Hiperalgesia(nyeri berlebihan

4. Klasifikasia. Berdsarkan letak lesi

Nyeri neuropatik perifer : letak lesi disistem perifer, mulai dari saraf tepi, ganglion radiks dorsalis sampai ke radiks dorsalis.Contoh : diabetik prifer neuropati (DPN), post herpetik neuralgia (PHN), CRPS tipe I dan tipe II, trigeminal neuralgia.

Nyeri neuropatik sentral : letak lesi dari medulla spinalis sampai ke korteks.Contoh : nyeri pasca stroke, sklerosis multipel, nyeri pasca trauma medulla spinalis

b. Berdasarkan waktu terjadinya Nyeri neuropatik akut : nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan.

Contoh : neuralgia herpetika, acute inflammatory demyalinating neuopathy

Nyeri neuropatik kronik : nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan. Dibagi menjadi 2 : Malignan

Contoh : nyeri kanker/metasis, pasca operatif, pasca radioterapi, pasca kemoterapi.

Non malignanContoh : neuropati diabetik, sindroma terowongan karpal (carpal tunnel syndroma), neuropati toksik, avulsi pleksus, trauma medulla spinalis, neuralgia pasca herpes.

c. Berdasarkan etiologi Saraf tepi

Trauma : neuropati jebakan, transeksi saraf termasuk pembedahan, kausalgia, amputasi dengan nyeri puntung (stump pain), nyeri perut, nyei pasca torakotomi

Mononeuropati : diabetes, invasi saraf/pleksus oleh keganasan, iradiasi pleksus, iradiasi iskemik, penyakit jaringan ikat (artritis rematoid, systemic lupu erifematosus (SLE), poliartritis nodosa)

Polineuropati : diabetes, alkohol, nutrisi, amiloid, penyakit fabry, isoniasid, idiopatik.

Radiks dan ganglion : diskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi radiks, rizotomi operatif dan penyebab neuralgia pasca herpes, neuralgia trigeminal, kompresi tumor.

Medulla spinalis : transeksi total, hemiseksi, kontusio atau kompresio. Hematomieli, pembedahan (kordotomi, mielotomi

komisura. Seksi traktus lissauer), siringomieli, sklerosis multipel. Arteri venous malformation (APM), disrafisma, defisiensi vitamin B12, mielitis sifilik.

Batang otak : sindroma wallenberg, tumor, siringobulbia, sklerotik multipel, tuberkulom.

Thalamus : infark, hemoragik, tumor, lesi bedah pada nukleus sensorik utama

Korteks/subkorteks : infark, AVM, trauma, tumord. Berdasarkan simetri/asimetri

Asimetri Neuralgia kranialis : trigeminal, glossopharingeal, laryngeal Oleh karena kompresi saraf : pasca trauma, syndrom

terowongan karpal, hernia nucleus pulposus Neuroma : pasca trauma, pasca operasi, morton’s neuralgia Neuropati pleksus : pasca trauma, neuritis idiopatik dari

servikobrachial dan lumbosakral Metabolik/diabetik : mononeuropati atau mononeuropati

multiplek, oftalmoplegi akut, neuropati torakoabdominal akut, radikulo-plekso-neuropati diabetik akut

Neuropati angiopatik : inflamasi, iskemi/oklusi Simetri

Metabolik : oleh karena diabetes mellitus, pelligra, beri-beri Toksin : etanol, obat-obat sitostatika, INH, arsen, mercury Reaksi imun : acute or chronic inflammatory demyalinating

neuropathy, paraproteinemia, paraneoplastic, acquired amyloidosis

Herediter : hereditary sensory neuropathies, angiokeratoma korporis diffusum (Fabry’s disease)

5. Patologi

6. Terapia. Terapi farmakologik

Analgetik adjuvan (analgetik pendukung) Antikonvulsan : pregabalin, gabapentin,

karbamasepin/Okskarbasepin, fenitoin, asam valproat, lamotrigin Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin, doksepin, nor-

triptilin Antidepresan baru : - SNRI : duloxetin, venlafaxin- SSRI : maproptilin, paroksetin, fluoksetin, sertralin, trazodon

Anastesi lokal : lidokainAnalgetik Non-opioid : digunakan sebagai terapi kombinasi dengan

analgesik adjuvan pada kasus nyeri campuran (nosiseptif dan neuropatik) : asam mefenamat, asetominofen, tramadol, anti inflamasi non steroid (AINS) : asetosal, piroksikam, ibuprofen.Opioid : kodein, morfin, oksikodon, hidromorfon, metadon, levorfanol, fentanil.

Simpatolitik : fentolamin, klonidin, prazosin, fenoksibenzamin Bensodiasepin : klonasepam Kortikosteroid : deksametasone, metilprednisolon, prednison,

hidrokortison Anti spasmodik/muscle relaxant : baklofen, karisoprodol,

kloroksazon, tizanidin, eperison, HCl Neuroleptik : pimozide

Lain-lain : antagonis NMDA : (letamin, dextrometorphan), kalsitonin

Obat-obat topikal : kapsaisin, lidokain gel, eutectic mixture of local anasthetic (EMLA)

Obat-obat untuk sympathetically maintained pain : reserpin Obat anti ektopik : mekobalamin

NB : untuk nyeri neuropatik non malignan semua golongan obat bisa digunakan, nyeri neuropatik malignan (analgetik adjuvan, analgetik opioid, analgetik non-opioid)

Terapi farmakologik invasif Blok saraf : tindakan ini dapat dilakukan oleh semua dokter,

blok saraf dengan penyuntikan anaestesi lokal dan steroid Neurolitik : dilakukanoleh dokter yang telah mendapat

pelatihan khusus. Macam-macam :- Pemberian intratekal : untuk nyeri somatik dan viseral, obat-

obatan yang digunakan (alkohol, fenol, larutan fenol dalam gliserin)

- Pada plexus coeliacus : untuk nyeri abdomen dan di daerah hipokondrial, dengan alkohol dan bupivakain

- Pada ganglion stellatum : untuk pasien dengan nyeri ekstremitas atas disertai dengan edema, digunakan (bupivakain+alkohol)

- Pada saraf cranial : pada neuralgia trigeminal, dengan alkohol atau fenol.

- Lain-lain : radiofrekuensi, stimulasi medulla spinalis Indikasi tindakan neurolitik :

- Adanya nyeri hebat yang menetap- Kegagalan pegobatan farmakologik- Lokasi sumber nyeri mudah dijangkau- Sumber nyeri tidak multifokal- Rasa nyeri somatik dan viseral

b. Terapi non farmakologikInformasi dan edukasi pasienRehabilitasiPada nyeri akut : Imobilisasi Modalitas termal : terapi panas dan dingin (krioterapi) Massase (untuk ketegangan otot) Traksi Transcutaneus electrical nerve stimulatin (TENS) : akupunktur Biofeedback Latihan : latihan peregangan (stretching), latihan gerak sendi,

(ROM = Range of Motion), latihan ketahanan (endurance) dan penguatan otot (strengthening)

Ortosis (alat bantu) digunakan untuk : membatasi gerak daerah yang sakit, membantu daerah yang lemah, menyangga bagian yang mengalami gangguan.Pada nyeri kronik :

Terapi psikologik : dengan relaksasi, biofeedback, guided visual imagery, terapi musik, distraksi, hipnotis, terapi dengan endekatan kognitif dan perilaku.

Modulasi nyeri : TENS, akupunktur, modalitas termal Latihan conditioning otot : berupa peregangan/fleksibilitas,

myofascial release, spray and stretch Rehabilitasi vokasionalTerapi bedahTujuan : Memutus jaras saraf nyeri- Thalamotomy, cingulotomy (dengan teknik stereotaktik)

- Rhizotomy- Cordotomy- Cordectomy- Dorsal root entry zone (DREZ)- Sympathectomy- Microvascular decompression

Komplikasi : perdarahan, edema dan infeksi pasca bedah, pada prosedur DREZ dan percutaneus retro gasser rhizotomy (PRGR)bisa timbul hipestesi/parestesi berlebihan atau arachnoiditis

Memodulasi input sensorik : dilakukan stimulasi elektrik secara terus-menerus pada kolumna dorsalis atau jaras leminiskus medialis melalui prosedur pembedahan atau perkutan.

Indikasi :- Nyeri neuropaik sentral- Nyeri neuropatik perifer- Complex regional pain syndrome (CRPS)- Nyeri fantom