Status Responsi Putu

7/26/2019 Status Responsi Putu

1/15

STATUS RESPONSI

(CONGESTIVE HEART FAILURE)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi Kepanitraan di

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Bagian Jantung

Disusun Oleh :

Kelompok 3

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

MEI !"#

$AGIAN ILMU PENYAKIT DALAM%JANTUNG

RUMAH SAKIT DUSTIRA&FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS

JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI

ama Penderita : Tn! M Ruang : III o!"at! Med :


2/15

1

Jenis kelamin : #aki$laki Umur : %& tahun 'gama : Islam

Ja(atan)Pekerjaan : pensiunan P*

'lamat :

Diagnosa)Diagnosa Kerja :

Dokter : "+, -. II$III

"o$'ss : "+, -. II$III

A' ANAMNESA (Ao&Hee*o)

KELUHAN UTAMA +*esak a-as

ANAMNESA KHUSUS +

Pasien datang dengan keluhan utama sesak na-as! *esak na-as ini dirasakan

sejak / (ulan yang lalu dan semakin mem(erat sejak 0 jam se(elum pasien

di(a1a ke R* Dustira! *esak na-as ini seringkali tim(ul (ila pasien sedang

melakukan akti2itas 3pada saat jalan ke kamar mandi sesak tim(ul4 dan keluhan

hilang jika pasien istirahat! Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan sering

ter(angun dari tidurnya karena keluhan sesak na-as dan mem(aik (ila pasien

duduk! Pasien juga le(ih nyaman menggunakan 5 (antal ketika tidur!

Keluhan sesak na-as tidak disertai (unyi mengi dan tidak tim(ul (ila

terdapat alergen seperti de(u atau .ua.a dingin! Keluhan sesak na-as ini tidak

disertai adanya nyeri dada se(elah kiri yang menye(ar ke lengan6 punggung dan

rahang! *esak juga tidak disertai demam! Pasien tidak mempunyai ri1ayat trauma

se(elumnya! *esak na-as pada pasien tidak disertai (atuk kronis dan penurunan

(erat (adan! Keringat malam tidak ada! *e(elumnya pasien tidak pernah merasa

(erkunang$kunang6 .epat lelah dan rasa (erde(ar pada dada!

Keluhan pasien juga disertai dengan (atuk (erdahak sejak % hari yang lalu!

Pasien juga mengeluhkan terdapat (engkak pada kedua tungkainya! Pasien

merasakan mual tapi tidak disertai muntah! B'B B'K tidak ada kelainan dan

tidak merasakan jantung (erde(ar ti(a$ ti(a! a-su makan pasien normal!

Pasien merupakan seorang perokok (erat sejak usia 7% tahun! Pasien sampai

sekarang merokok 5 (ungkus) hari! *elain itu6 pasien memiliki ke(iasaan

mengonsumsi makanan yang asin! Pasien jarang (erolahraga!

Pasien se(elumnya tidak mengonsumsi o(at$o(atan apapun!


3/15

2

Pasien memiliki ri1ayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak /8 tahun

yang lalu! Ri1ayat penyakit DM tidak ada! Ri1ayat penyakit asma tidak ada!

Pasien memiliki ri1ayat penyakit jantung dan hipertensi pada keluarga!

,' Kel-,. Ke,/,,. Umm

Panas Badan : Tidak ada

Tidur : 'da6 dengan

5 (antal

9dema : 'da6 di

9kstremitasIkterus : Tidak ada

+aus : Tidak ada

a-su Makan : Tidak ada

Berat Badan : Tidak ada

0' Kel-,. O*1,. Kep,l,

Penglihatan : Tidak ada

+idung : Tidak ada

#idah : Tidak ada

gn Menelan : Tidak ada

Pendengaran : Tidak adaMulut : Tidak ada

igi : Tidak ada

*uara : Tidak ada

2' Kel-,. O*1,. Le-e*

Rasa sesak di leher : tidak ada

Pem(esaran Kelenjar : tidak

ada

Kaku Kuduk : Tidak ada

/' Kel-,. O*1,. T-o*,

*esak a-as : 'da

yeri Dada : 'da

a-as Ber(unyi : Tidak ada

Batuk : 'da6 dahak

sulit keluar

Jantung Berde(ar : Tidak ada

e' Kel-,. O*1,. Pe*

yeri #okal : Tidak ada

yeri Tekan :Tidak ada

yeri *eluruh Perut : Tidak

ada

yeri (erhu(ungan dengan

Makan : Tidak ada

(!a!( : Tidak ada

haid : Tidak ada

Perasaan Tumor di perut :

Tidak ada

Muntah$muntah : Tidak ada

Diare : Tidak ada

O(stipasi : Tidak ada

Tenesmi ad ani : Tidak ada

Peru(ahan dalam B'K : tidak

ada

Peru(ahan dalam B'B : tidakada

Peru(ahan dalam haid : $

4' Kel-,. ,.1,. /,. k,k5

Rasa kaku : Tidak ada

Rasa lelah : Tidak ada

yeri otot)sendi : Tidak ada

"laudi.atio Intermitten :

Tidak ada

Kesemutan)(aal : Tidak adayeri tekan : Tidak ada

#uka)(ekas luka : Tidak ada

Bengkak : 'da

1' Kel-,.%kel-,. L,5. +

Kulit : Tidak ada

Ketiak : Tidak ada

Keluhan kelenjar lim-e :

Tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin :


4/15

3

+aid : Tidak ada

DM :Tidak ada

Tiroid : tidak ada

#ain$lain : tidak ada


5/15

A.,m.e656 T,m0,-,. +a! i;i Kualitas : (aik

Kuantitas : (aik

(! Penyakit menular : tidak ada

.! Penyakit turunan : tidak ada

d! Ketagihan : tidak ada

e! Penyakit 2enerik : tidak ada

$' STATUS PRAESENI' KESAN UMUM

,' Ke,/,,. Umm

Kesadaran : "ompos mentis


6/15

,' Kep,l,

/! Tengkorak

$ Inspeksi : *imetris6 normose-al

$ Palpasi : *imetris

7! Muka

$ Inspeksi : simetris

$ Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

5! Mata

$ #etak : *imetris

$ Kelopak Mata : tidak ada kelainan

$ Kornea : Tidak ada kelainan

$ Re-leks Kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan

$ Pupil : Bulat6 Isokor 5.m)5.m

$ Reaksi kon2ergensi : @)@

$ #ensa Mata : Tidak ada kelainan

$ *klera : Ikterik $)$

$ Konjungti2a : 'nemi $)$

$ Iris : Tidak ada kelainan6 sinekia $)$

$ Pergerakan : ormal ke segala arah

$ Reaksi "ahaya : Direk @)@6 Indirek @)@$ Aisus : Tidak dilakukan pemeriksaan

$ ,unduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

0! Telinga

$ Inspeksi : *imetris6 massa 3$46 -istula 3$4

$ Palpasi : Tidak ada kelainan

$ Pendengaran : Tidak ada gangguan

%! +idung

$ Inspeksi : Rhinore $)$6 P"+ $)$

$ *um(atan : Tidak ada$ Ingus : Tidak ada

=! Bi(ir

$ *ianosis : Tidak ada

$ Khelitis : Tidak ada

$ *tomatitis 'ngularis : Tidak ada

$ Rhagaden : Tidak ada

$ Perle.ha : Tidak ada

&! igi dan usi : Perdarahan usi 3$4

! #idah

$ Besar : ormal6 tidak ada kelainan

$ Bentuk : Tidak ada kelainan


7/15

$ Pergerakan : Tremor 3$4

$ Permukaan : Mukosa (asah6 tepi tidak hiperemis

C! Rongga Mulut$ +iperemis : Tidak ada

$ #i.hen : Tidak ada

$ 'pthea : Tidak ada

$ Ber.ak : Tidak ada

/8! Rongga #eher

$ *elaput lendir : *ulit dinilai

$ Dinding (elakang pharin? : *ulit dinilai

$ Tonsil : *ulit dinilai

0' Le-e*

/! Inspeksi$ Trakhea : Tidak terlihat de2iasi

$ Kelenjar tiroid : Tak terlihat mem(esar

$ Pem(esaran Aena : tidak ada pem(esaran 2ena

$ Pulsasi Aena: Terlihat

7! Palpasi

$ KB : Tidak tera(a mem(esar

$ Kelenjar tiroid : Tidak ada kelainan

$ Tumor : Tidak ada

$ Otot #eher : Tidak ada kelainan

$ Kaku Kuduk : Tidak ada

5! Pemeriksaan Tekanan Aena jugularis : % @ 5 .m+7O

+epato jugular re-luks : terdapat peningkatan

2' Ke5,k

/! Inspeksi

$ Ram(ut ketiak : tidak dilakukan pemeriksaan

$ Tumor : tidak dilakukan pemeriksaan

7! Palpasi

$ KB : Tidak dilakukan pemeriksaaan

$ Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan

/' Peme*5k6,,. T-o*,

T-o*, /ep,.

/! Inspeksi

$ Bentuk Umum : *imetris6 tidak ada de-ormitas

$ *ela Iga : Tidak ada pele(aran)penyempitan

$ *udut 9pigastrium : C8 derajat

$ Diameter ,rontal *agital : diameter -rontal diameter sagital

$ Pergerakan : *imetris

$ Muskulatur : Tidak ada kelainan

$ Kulit : Tidak ada kelainan


8/15

$ Tumor : Tidak ada

$ I.tus Kordis : Tidak terlihat

$ Pulsasi lain : Tidak ada$ Pele(aran Aena : Tidak ada

7! Palpasi

$ Kulit : Tidak ada kelainan


$ Mamame : Tidak ada kelainan

$ *ela Iga : Tidak ada pele(aran)penyempitan

$ Thora?)Paru Kanan Kiri

$ Pergerakan : *imetris

$ Aokal ,remitus : ormal

$ I.tus "ordis : tera(a $ #okalisasi : $

$ Intensitas : tera(a reguler

$ Pele(aran : tera(a 7 .m lateral linea mid.la2i.ula sinistra I"* AI

$ Thrill : $

5! Perkusi

$ Paru$Paru Kanan Kiri

$ Perkusi Per(andingan : *onor *onor

$ Batas paru +epar : I"* A6 line mid.la2ikularis de?tra

$ Peranjakan : *atu sela iga

$ Jantung

Batas kanan : I"* IA linea parasternalis de?tra

Batas kiri : I"* AI linea a?illaris sinistra

Batas 'tas : I"* II #inea parasternalis *inistra6 I"* II #inea

parasternalis *inistra

0! 'uskultasi

$ Paru$Paru Kanan Kiri

*uara perna-asan : AB* Kanan E Kiri

*uara tam(ahan : Ronkhi @)@6


9/15


7! Palpasi Kanan Kiri$ *ela Iga : Tidak ada pele(aran)penyempitan


$ Ao.al -remitus : ormal Kanan E Kiri

5! Perkusi Kanan Kiri

Perkusi Per(andingan : *onor *onor

0! 'uskultasi

$ Perna-asan : AB* Kanan E Kiri

$ *uara tam(ahan : Ronkhi @)@6


10/15

Konsistensi : lem(ut

Permukaan : rata

Tepi : tumpul yeri tekan : $

$ L5e. tidak tera(a pem(esaran

Pem(esaran :

Konsistensi :

Permukaan :

Insisura :

yeri tekan :

$ Tumor)massa : Tidak tera(a$ injal : Tidak tera(a

$ Pemeriksaan (alottemen : $)$

4' "A' : nyeri ketok $)$

1' L5p, P,-,

/! Inspeksi

Tumor : tidak dilakukan pemeriksaan

KB : tidak dilakukan pemeriksaan

+ernia : tidak dilakukan pemeriks

7! PalpasiTumor : tidak dilakukan pemeriksaan

KB : tidak dilakukan pemeriksaan

Pulsasi '! ,emoralis: tidak dilakukan pemeriksaan

5! 'uskultasi

'! ,emoralis : tidak dilakukan pemeriksaan

-' Ge.5,l5, : tidak dilakukan pemeriksaan

5' S,k*m : tidak ada kelainan

7' A.6 /,. *ekm : tidak dilakukan pemeriksaan

k' Ek6*em5,6 ,,6%0,8,-

/! Inspeksi 'tas Ba1ah

$ Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

$ Pergerakan : Tidak ter(atas Tidak ter(atas

$ Kulit : Ruam $ Ruam $

$ Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

$ 9dema : 'da 'da

$ "lu((ing -inger : Tidak ada Tidak ada

$ Palmar eritem : Tidak ada Tidak ada

7! Palpasi

$ yeri tekan : Tidak ada Tidak ada


11/15

$ Tumor : Tidak ada Tidak ada

$ 9dema : Pitting 9dema Pitting 9dema

$ Pulsasi arteri : Tera(a Tera(al' Se./5%6e./5

/! Inspeksi

$ Kelainan (entuk : Tidak ada

$ Tanda radang : Tidak ada

$ #ain$lain : Tidak ada

7! Palpasi

$ yeri tekan : Tidak ada

$ ,luktuasi : Tidak ada

$ #ain$lain : Tidak ada

m' Ne*olo15k : Tidak dilakukan pemeriksaan

III' PEMERIKSAAN LA$ORATORIUM

D'R'+

$ +( : /76= g)d# Baso-il : 8!= H

$ 9ritrosit : %6% ? /8=)mm7 9osino-il : 7!5 H

$ #eukosit : /865 ? /85)mm7 *egmen : %%!% H

$ +ematokrit : 5=6& H #im-osit : 5%67 H

$ Trom(osit : 7& ? /85)mm7 Monosit : 065H

$ M"A : %C!8 H

$ M"+: /&!& H

$ M"+": 78!& H

9K

#A+

C' RESUME


12/15

Pasien datang dengan keluhan utama sesak na-as! *esak na-as ini dirasakan

sejak / (ulan yang lalu dan semakin mem(erat sejak 0 jam se(elum pasien

di(a1a ke R* Dustira! *esak na-as ini seringkali tim(ul (ila pasien sedang

melakukan akti2itas 3pada saat jalan ke kamar mandi sesak tim(ul4 dan keluhan

hilang jika pasien istirahat! Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan sering

ter(angun dari tidurnya karena keluhan sesak na-as dan mem(aik (ila pasien

duduk! Pasien juga le(ih nyaman menggunakan 5 (antal ketika tidur!

Keluhan sesak na-as tidak disertai (unyi mengi dan tidak tim(ul (ila

terdapat alergen seperti de(u atau .ua.a dingin! Keluhan sesak na-as ini tidak

disertai adanya nyeri dada se(elah kiri yang menye(ar ke lengan6 punggung dan

rahang! Tidak pernah nyeri di (anyak sendi! *esak juga tidak disertai demam!

Pasien tidak mempunyai ri1ayat trauma se(elumnya! *esak na-as pada pasien

tidak disertai (atuk kronis dan penurunan (erat (adan! Keringat malam tidak ada!

*e(elumnya pasien tidak pernah merasa (erkunang$kunang6 .epat lelah dan rasa

(erde(ar pada dada!

Keluhan pasien juga disertai dengan (atuk sejak % hari yang lalu! Pasien

juga mengeluhkan terdapat (engkak pada kedua tungkainya! Pasien merasakan

mual tapi tidak disertai muntah! B'B B'K tidak ada kelainan dan tidak merasa

jantung ti(a$ti(a (erde(ar! a-su makan pasien normal!

Pasien merupakan seorang perokok (erat sejak usia 7% tahun! Pasien sampai

sekarang merokok 5 (ungkus) hari! *elain itu6 pasien memiliki ke(iasaan

mengonsumsi makanan yang asin! Pasien jarang (erolahraga!

Pasien se(elumnya tidak mengonsumsi o(at$o(atan apapun!

Pasien memiliki ri1ayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak /8 tahun

yang lalu! Ri1ayat penyakit DM tidak ada! Ri1ayat penyakit asma tidak ada!

Pasien memiliki ri1ayat penyakit jantung dan hipertensi pada keluarga!

Peme*5k6,,. F565k

Kesadaran umum: Kesadaran .omposmentis6 kesan sakit sedang

*tatus gi;i : IMT 7/60 3normal4

Tanda 2ital

$ Tekanan darah : /=8)/88 mm+g

$ adi :/78 kali)menit6 regular6 eual6 isi .ukup

$ Respirasi : 58 kali)menit6 .epat dangkal


13/15

$ *uhu : 5=6%8"

Kepala

$ Mata : Konjungti2a anemis $)$

*klera ikterik $)$

$ +idung : Rinorea $)$6 P"+ $)$

$ Bi(ir : *ianosis 3$4

#eher

$ KB tidak tera(a mem(esar

$ JAP meningkat %@5 .m+7O +JR meningkat

Thora?

"or:

Iktus kordis tidak terlihat dan tidak tera(a! Pem(esaran (atas jantung 3@4! Bunyi

jantung */$*7 normal6 *5 gallop 3@46 murmur 3$4

Pulmo:

$ Inspeksi : Bentuk dada pergerakan simetris

$ Palpasi : Aokal ,remitus kanan E kiri6 sela iga normal

$ Perkusi : *onor kanan E kiri

$ 'uskultasi : AB* kanan E kiri! Ronki @)@6


14/15

Pitting 9dema 3@4 di ekstremitas (a1ah6 akral hangat6 "RT 7 detik!

P,/, peme*5k6,,. pe..7,.1 /5/,p,k,.+Darah rutin normal6 9K terdapat #A+

IV' D5,1.o656 Ke*7,

D5,1.o656 ke*7, + "+, -. II$III

/! Diagnosis klinis : "+, -. II$III

7! Diagnosis anatomis : Kardiomegali6 #A+

5! Diagnosis etiologi : +ipertensi essensial

V' U6l,. Peme*5k6,,.

$ ,U*I IJ'#

Dapat terjadi peningkatan ureum .reatinin

$ ,oto Thora?

Pem(esaran jantung "TR F %8H

$ 9.ho.ardiography

,raksi ejeksi menurun6 #A+

VI' Pe.1o0,,.

on-armakologi:

/! Tirah (aring6 agar penderita tidak terlalu (anyak akti2itas dan mengurangi

sesak dengan tidur setengah duduk

7! Diet garam dikurangi 3a"l4: 7$5 gram) hari

5! Rokok dihentikan

,armakologi:

/! O7asal kanul 7$5 lpm

7! IA,D D%H gtt ?)menit 3mikro4

5! ,urosemid /?78 mg amp )7 ml 3i24menurunkan preload a-terload


15/15

0! ol! Diuretik untuk meningkatkan eksresi a6 +7O6 "l yang dapat

menye(a(kan penurunana 2olume darah dan .airan ekstrasel sehingga "O

menurun

%! liseril trinitrat 7?76% mg menurunkan preload a-terload

ol!nitrat menye(a(kan 2asodilatasi pem(uluh darah shg menurunkan

preload!.o: itroka- 76% mg!

=! 'mlodipine % mg ta(menurunkan a-terload

ol! "a Blokerdihidropidin yg (ekerja pd arteri shg (er-ungsi s(g

O'+! "o: or2ask / dd 8$8$/!

Aasartan ta( 8 mg 3A'#9*"O4menurunkan a-terload

ol! 'RB 3'ngiotensin reseptor (loker4 yg mengham(at semua e-ek

angiotensin 3A'#9*"O 8 mg4 / dd /!

VII' P*o1.o656

uo ad Aitam : Du(ia 'd Malam

uo 'd ,un.tionam : 'd Malam

Status Responsi Putu

Documents

Transcript of Status Responsi Putu