STATUS RESPONSI OTOLOGI

Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Sinistra

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Penyakit THT

Disusun oleh :

Catur Agustianto 4151101025

Yanty Whira Lestari 4151101037

Maryam Jamilah 41091034

Pembimbing :

dr. Asti K. M.Kes, Sp.THT

BAGIAN ILMU PENYAKIT THT

RS DUSTIRA- FAKULTAS KEDOKTERAN UNJANI

CIMAHI

2011

STATUS PASIEN

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. Engkay

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Pussen Armed

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl. periksa : 20 Oktober 2010

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis

Keluhan utama : Nyeri telinga kiri

Anamnesis Khusus :

Sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluh telinga kirinya nyeri, terasa penuh

dan pendengaran telinga kirinya menjadi berkurang.

Dua hari yang lalu, pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri yang

berwarna putih, jernih, cair, sedikit-sedikit, tidak berbau dan tanpa disertai darah.

Keluhan tersebut tanpa disertai panas badan. Keluhan dirasakan tidak

berkurang setelah cairan keluar dari telinga pasien.

Keluhan didahului adanya batuk tidak berdahak sejak 1 minggu yang lalu,

keluhan tidak disertai dengan nyeri tenggorokan. Pasien hanya minum obat batuk

yang dibelinya di warung yaitu OBH.

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Pasien sering mengorek-ngorek telinganya menggunakan cotton bud.

Keluhan tidak disertai bengkak dan nyeri di belakang telinga.

Keluhan tidak disertai mulut mencong dan tidak bisa menutup mata

sebelah.

Keluhan tidak disertai nyeri kepala, nyeri di belakang mata dan

penglihatan ganda.

Keluhan tidak disertai pusing berputar atau berjalan sempoyongan.

Keluhan tidak disertai muntah, kejang dan penurunan kesadaran.

Keluhan panas badan yang naik turun disertai menggigil tidak ada.

Riwayat pernah mengalami benturan atau pukulan di daerah telinga kiri

tidak ada.

Riwayat sering bersin, hidung tersumbat, gatal dan sering beringus yang

berhubungan dengan debu dan cuaca dingin tidak ada.

Riwayat alergi obat tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum :

Kesadaran : Composmentis

Kesan sakit : Sakit ringan

Tanda vital : T : 120/70 mmHg

N : 80x/menit (reguler, equal, isi cukup)

R : 22 x/menit

S : 37,2 oC

BB : 47 kg

TB : 150 cm

Kepala : Simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

THT : Lihat Status Lokalis

Mulut : Lihat Status Lokalis

Leher : Lihat Status Lokalis

Toraks : Bentuk dan gerak simetris

Cor : Bunyi jantung I & II murni, reguler

Pulmo : VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Neurologis : Reflek fisiologis : +/+

Reflek patologis : -/-

Status Lokalis

TELINGA

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan

kongenital

- -

Radang dan tumor - -

Trauma - -

Aurikula

Kelainan

kongenital

- -

Radang dan tumor - -

Trauma - -

Retroaurikula

Edema - -

Hiperemis - -

Nyeri tekan - -

Sikatriks - -

Fistula - -

Fluktuasi - -

Canalis

Acustikus

Externa

Kelainan

kongenital

- -

Kulit Tenang Tenang

Sekret- (+) putih jernih, cair,

bau (-), darah (-)

Serumen + +

Edema - -

Jaringan granulasi - -

Massa - -

Cholesteatoma - -

Membrana

Timpani

Warna Putih keabuan Hiperemis

Intak + +

Refleks cahaya + +

Cavum

Timpani

Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes Pendengaran Auris

Dextra Sinistra

Tes suara

(Jarak 1 meter)

Mendengar dan

mengulang kata

dengan bisikan

Mendengar dan

mengulang kata

dengan suara normal

Tes Rinne + -

Tes Weber - Lateralisasi (+)

Tes Schwabach Sesuai dengan

pemeriksa

Memanjang

HIDUNG

PemeriksaanNasal

Dextra Sinistra

Keadaan luar Bentuk dan ukuranDalam batas

normal

Dalam batas

normal

Rhinoskopi

Anterior

Mukosa Tenang Tenang

Sekret - -

Krusta - -

Concha inferior Eutropi Eutropi

Septum Tidak berdeviasi

Polip/tumor - -

Pasase udara + +

Rhinoskopi

Posterior

Mukosa

Sulit dinilai

Koana

Sekret

Adenoid

Torus tubarius

Fossa rosenmuler

TRANSILUMINASI : 4 4

4 4

MULUT DAN OROFARING

Mulut

Mukosa Tenang

Lidah Gerakan normal ke segala arah

Palatum molle Tenang, simetris

Gigi geligi V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Uvula Simetris

Halitosis -

Tonsil

Mukosa Tenang

Besar T1- T1

Kripta Tidak melebar

Detritus -/-

Perlengketan -/-

Faring Mukosa Tenang

Granula -

Post nasal drip -

Laring

(laringoskop indirek)

Keterangan :1. Epiglotis2. Kartilago

aritenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika

ariepiglotika6. Rima glotis

Epiglotis

Tidak dilakukan pemeriksaan

Kartilago aritenoid

Plika ariepiglotis

Plika vestibularis

Plika vokalis

Rima glotis

Cincin trachea

MAKSILOFACIAL

Bentuk : simetris

Parese N. Cranialis : tidak ada

LEHER

Kelenjar getah bening : tidak teraba

Massa : tidak ada

IV. RESUME

Anamnesis :

Seorang wanita berusia 34 tahun datang ke poliklinik THT RS Dustira

dengan keluhan utama otalgia sinistra. Pada autoanamnesis lanjut didapatkan :

Sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluh otalgia sinistra, terasa penuh dan

hearing loss sinistra (+).

Dua hari yang lalu, pasien mengeluh otorrhoe yang berwarna putih, jernih,

cair, sedikit-sedikit, bau (-) dan darah (-).

Keluhan tersebut tanpa disertai febris. Keluhan dirasakan tidak berkurang

setelah otorrhoe.

Keluhan didahului adanya batuk tidak berdahak sejak 1 minggu yang lalu,

keluhan tidak disertai odinofagi. Pasien hanya minum obat batuk yang dibelinya

di warung yaitu OBH.

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Pasien sering mengorek-ngorek telinganya menggunakan cotton bud.

Gejala komplikasi mastoiditis, parese N. Facialis, labirinitis, meningitis,

sinus trombophlebitis lateralis tidak ada.

Riwayat trauma di daerah telinga tidak ada.

Riwayat rhinitis alergika tidak ada.

Riwayat tonsilofaringtis tidak ada.

Riwayat alergi obat-obatan tertentu tidak ada.

Pemeriksaan Fisik didapatkan :

Status Generalis : dalam batas normal

Status Lokalis :

Auricula sinistra : dalam batas normal

Auricula dekstra : dalam batas normal

CAE

Kulit : tenang

Sekret : serosa (+), bau (-), darah (-)

Membran Timpani : intak/intak

Warna : tenang, hiperemis

Refleks cahaya : +/+

Tes Pendengaran : Kesan Tuli Konduktif Auris Sinistra derajat ringan

Hidung : Mukosa tenang +/+, sekret -/-, concha eutrofi +/+,

septum deviasi -, polip/tumor : tidak ada, pasase udara

+/+

Nasofaring – Orofaring : Tonsil T1 – T1 tenang, kripta tidak melebar, detritus

-/-, perlengketan -/-, faring mukosa tenang, granul (-)

Maksilofacial : Simetris, parese N.cranialis (-)

Leher : KGB tidak teraba, massa (-)

V. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Auris Sinistra

VI. USUL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Lab darah : Leukosit, Hitung Jenis

Kultur dan tes resistensi apus sekret telinga

VII. PENATALAKSANAAN

UMUM :

Menjaga agar telinga pasien tidak kemasukan air.

Menjaga kebersihan atau higiene mulut, hidung dan telinga.

Kontrol berobat teratur.

Sebaiknya jangan membersihkan telinga sendiri, terutama dengan alat yang

keras.

KHUSUS :

Amoksisilin + asam klavulanat 3 x 625 mg (80-100mg/kgBB) selama 7 hari

Pseudoefedrin HCl 60 mg 3 x 1 tab.

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

DISKUSI KASUS

Pada kasus ini penderita di diagnosa Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Auris

Sinistra berdasarkan

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri telinga kiri.

Dari keluhan utama didapatkan bahwa penderita datang berobat karena pasien

mengeluh telinga kirinya nyeri, terasa penuh dan pendengaran telinga kirinya

berkurang. Keluhan disertai keluar cairan dari telinga kiri. Hal ini sesuai dengan

gejala Otitis Media Akut.

Keluhan tersebut disertai panas badan.

Menandakan bahwa infeksi ini bersifat akut.

Keluhan dirasakan tidak berkurang setelah cairan keluar dari telinga pasien.

Menandakan bahwa Otitis Media Akut Stadium Hiperemis

.

Keluhan didahului adanya batuk tidak berdahak. Pasien hanya meminum obat

batuk yang dibelinya di warung yaitu OBH

Gejala tersebut menandakan pasien menderita Infeksi Saluran Pernafasan Akut

(ISPA) dan tidak diobati secara adekuat.

Pasien baru pertama kali mengeluhkan keluhan seperti ini.

Untuk menyikirkan menyingkirkan infeksi kronik.

Pasien sering mengorek-ngorek telinganya menggunakan cotton bud.

Pemakaian cotton bud sebagai faktor resiko terjadinya otitis media.

Keluhan tidak diisertai dengan bengkak dan nyeri di belakang telinga

Gejala-gejala tersebut ditanyakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi

komplikasi berupa mastoiditis.

Keluhan tidak disertai dengan muka mencong dan mata sulit ditutup

Gejala-gejala tersebut ditanyakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi

komplikasi berupa gangguan nervus facialis. Nervus Facialis dapat terkena oleh

penyebaran oleh infeksi langsung ke kanalis Fasialis pada otitis media akut

Keluhan tidak disertai nyeri kepala, nyeri di belakang mata dan penglihatan

ganda.

Gejala-gejala tersebut ditanyakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi

komplikasi berupa sinusitis.

Keluhan tidak disertai dengan pusing berputar atau jalan sempoyongan

Gejala-gejala tersebut ditanyakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi

komplikasi berupa Labirinitis.

Keluhan tidak disertai dengan muntah, nyeri kepala, kejang-kejang dan

penurunan kesadaran

Gejala-gejala tersebut ditanyakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi

komplikasi berupa meningitis.

Keluhan panas badan naik turun disertai menggigil tidak ada

Gejala-gejala tersebut ditanyakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi

tromboflebitis sinus lateralis karena penyebaran penyakitnya.

Keluhan tidak didahului dengan trauma seperti terpukul atau terbentur pada

daerah telinga kanan sebelumnya.

Riwayat trauma sebagai predisposisi terjadinya OMA tidak ada.

Riwayat sering bersin, hidung tersumbat, gatal dan sering beringus yang

berhubungan dengan debu dan cuaca dingin tidak ada. Riwayat sakit amandel

tidak ada.

Rinitis alergi dan tonsilitis sebagai faktor resiko terjadinya otitis media.

Riwayat alergi obat-obatan tertentu tidak ada.

Riwayat alergi obat ditanyakan untuk kepentingan dalam pemberian terapi.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada auris sinistra didapatkan :

CAE

Kulit : tenang

Sekret : serosa (+), bau (-), darah (-)

Membran Timpani

Warna : hiperemis

Intak : +/+

Refleks cahaya : +

Pada stadium hiperemis tampak membran timpani belum mengalami ruptur

sehingga sekret yang terbentuk masih bersifat eksudatif yang serosa.

USUL PEMERIKSAAN

Usul Pemeriksaan laboratorium darah dimaksudkan untuk memastikan

bahwa infeksi telah berlangsung akut atau kronis.

Usul pemeriksaan kultur dan tes resistensi dari apus sekret telinga

dimaksudkan untuk mengetahui jenis kuman penyebab otitis media secara pasti,

agar pemberian antibiotik lebih tepat sasaran.

TERAPI

Amoksisilin + asam klavulanat 3 x 625 mg (80-100mg/kgBB) selama 10

hari.

Pada otitis media akut harus diberikan antibiotik yang adekuat. Dimana

amoksisilin merupakan drugs of choice. Sedangkan asam klavulanat bertujuan

untuk menghindari terjadinya resistensi antibiotik karena asam klavulanat

berfungsi untuk inaktivasi kandungan enzim β-laktamase yang dihasilkan bakteri.

Semua pengobatan perlu sedikitnya diberikan selama 10-14 hari.

Pseudoefedrin HCl 60 mg 3 x 1 tab. Pseudoefedrin diberikan sebagai

dekongestan.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

karena tanda vital baik dan belum ada tanda - tanda komplikasi.

Quo ad functionam : ad bonam

karena belum terjadi perforasi pada membran timpani.