Otitis Media akut stadium hiperemis

Fakultas Kedokteran UKRIDA - Rumah Sakit BayukartaKepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher

Pembimbing :

Dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL

Dr. Tantri Kurniawati Sp.THT-KL, M.Kes

Dr. Zulrafli Sp.THT-KL

Disusun oleh

Nella

IDENTITAS

Nama : Tn. UN

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Teluk Jambe

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 18 agustus 2015

Pukul : 20.00 WIB

Keluhan utama : nyeri telinga

Keluhan tambahan : teling terasa penuh, demam.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak

dua hari SMRS. Selain nyeri pasien mengeluh merasa penuh

pada telinga kanan. Keluhan juga disertai adanya demam sejak 1

hari yang lalu. Tidak ada keluhan berkurangnya pendengaran

dan tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga pasien. Pasien

belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.

riwayat mengorek telinga (+), riwayat batuk (+) dan pilek (+),

riwayat nyeri tenggorokan (-), riwayat penurunan berat badan

secara drastic (-), riwayat trauma (-), riwayat pembedahan

telinga sebelumnya (-), nyeri dan bengkak pada bagian belakang

telinga (-), nyeri pada bagian depan telinga jika ditekan (-), mual

(-), muntah(-), penglihatan berganda (-), keluar cairan dari

belakang telinga (-), telinga berdenging (-), pusing (-)

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan

pasien belum berobat ke dokter

pasien tidak sedang mengkonsumi obat-obat tertentu

ANAMNESIS

Riwayat Alergi

Tidak ada alergi terhadap obat-obatan tertentu

Tidak ada alergi makanan

ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan

kebersihan baik

merokok (+) konsumsi alcohol (-)

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum :Baik, tampak sakit ringan

Kesadaran :Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : Tidak dilakukan

Respirasi : Tidak dilakukan

Suhu : 38,4oC

Mata

Konjungtiva : Tidak anemis ODS

Sklera : Tidak ikterik ODS

Pupil : Isokor

Refleks Pupil : Reflex cahaya langsung +/+,

tidak langsung +/+

PEMERIKSAAN FISIK

• Telinga

• Hidung

• Rongga Mulut/Tenggorokan

• Maksilofasial

• Leher

Status THT

THORAX

Paru-paru

Inspeksi : lesi kulit (-), simetris kanan kiri, retraksi

sela iga (-), pernafasaan saat statis dan dinamis tidak

ada bagian yg tertinggal, bentuk normal

Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), pergerakan dada

simetris, vocal fremitus sama pada kanan dan kiri

Perkusi: Terdengar sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-

THORAXJantung

Inspeksi : IC tidak terlihat

Palpasi : IC teraba kuat angkat pada ICS ke IV linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Bentuk datar, benjolan (-), lesi kulit (-), bekas

operasi (-), tidak tampak gerak peristaltik

Palpasi: Massa (-), nyeri tekan (-)

Asites : Tes Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Hepar : Hepar tidak membesar

Lien : Lien tidak membesar

Perkusi: Terdengar suara timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) Normoperistaltik

EKSTREMITAS

Refleks Fisiologis :

Refleks patologis :

Oedem :

Motorik :

Parese :

+ +

+ +

- -

- -

- -

- -

5 5

5 5

- -

- -

STATUS THT

TELINGA-AURIKULAR

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Normotia Normotia

Besar Normal Normal

Fistel (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

Palpasi

Benjolan (-) (-)

TELINGA-PREAURIKULAR

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan tragus

(-) (-)

Benjolan (-) (-)

Perkusi

Nyeri ketok (-) (-)

TELINGA-RETROAURIKULAR

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal, hiperemis (-)

Normal, hiperemis (-)

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Abses (-) (-)

Massa (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Perkusi

Nyeri ketok Mastoid (-) (-)

CANALIS ACUSTICUS EXTERNUS

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal, hiperemis (-)

Normal, hiperemis(-)

Serumen (+) sedikit, tidak berbau, berwarna

cokelat, konsistensi lunak

(-) sedikit, tidak berbau, berwarna

cokelat, konsistensi lunak

Sekret (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Mukosa Tenang, hiperemis (-)

Tenang, hiperemis (-)

Oedem (-) (-)

Jar.granulasi (-) (-)

Benda asing (-) (-)

CANALIS ACUSTICUS EXTERNUS

Dekstra Sinistra

Palpasi

Nyeri Tekan (-) (-)

Perkusi

Nyeri Ketok (-) (-)

MEMBRAN TIMPANI

Dekstra Sinistra

Reflex cahaya (-) (+)

Perforasi (-) (-)

Kolesteatom (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Hiperemis (+) (-)

Edema (+) -

TES PENDENGARAN

Tes berbisik : tidak dilakukan Tes penala :

Tes Rinne : positif Tes weber : tidak ada lateralisasi Tes schwabach : sama dengan

pemeriksa Kesan: telinga normal

HIDUNG LUAR

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk normal Normal

Deformitas (-) (-)

Oedem (-) (-)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

RHINOSKOPI ANTERIOR

Dekstra Sinistra

Mukosa Tenang, hiperemis (-)

Tenang, hiperemis (-)

Septum nasi Deviasi (-) hematom (-)

Konka inferior Eutrofi Eutrofi

Sekret (-) (-)

Passase udara (+), sama kuat (+), sama kuat

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Krusta (-) (-)

RHINOSKOPI POSTERIOR

Koana Terbuka

dekstra Sinistra

Orificium Tuba Tenang Tenang

Torus Tubarius Tenang Tenang

Fossa Rosenmuller Tenang Tenang

TRANSILUMINASI

Tidak dilakukan

RONGGA MULUT

Oral hygiene : baik,

halitosis (-)

Mukosa bucogingiva : tidak

hiperemis, ulkus (-)

Gigi

Karang gigi : (-)

Karies : (-)

RONGGA MULUT

Fraktur : (-)

Palatum : tenang, hiperemis (-)

TENGGOROKAN

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis (-) (-)

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

Perlekatan (-) (-)

LIDAH

Bentuk normal

Warna Merah muda, tidak hiperemis

Gerakan (+) , normal

Parese (-)

Massa (-)

OROFARING

Dinding faring Normal, hiperemis (-)

Granula (-)

Post nasal drip (-)

Uvula Hiperemis (-), deviasi (-)

Arcus faring Tidak hiperemis, simetris kanan-kiri

Reflex muntah (+)

LARINGOSKOPI INDIREK

Tonsila Lingualis : normal, hiperemis (-)

Valekula : tenang + / + massa - / -

Plikaariepiglotis : tenang + / + massa - / -

Epiglotis : tenang, hiperemis (-), massa (-)

True vocal cord : tenang + / + massa - / -

False vocal cord: tenang + / + massa - / -

Aritenoid : tenang + / + massa - / -

Trakea : tenang, hiperemis (-)

MAKSILO FASIAL

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Normal Normal

Parese N.VII (-) (-)

Raccoon eyes (-) (-)

Massa (-) (-)

Palpasi

Krepitasi (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)

Parestesi (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Maloklusi (-) (-)

LEHER

InspeksiKGB Oedema Hematom Luka

Submental -/- -/- -/- -/-Submandibula -/- -/- -/- -/-Upper jugulare -/- -/- -/- -/-Mid jugulare -/- -/- -/- -/-Lower jugulare -/- -/- -/- -/-Supra clavicula -/- -/- -/- -/-Trigonum -/- -/- -/- -/-Superior -/- -/- -/- -/-

Palpasi

Massa KGB

Submental -/- -/-

Submandibula -/- -/-

Upper jugulare -/- -/-

Mid jugularre -/- -/-

Lower jugulare -/- -/-

Supra clavicula -/- -/-

Trigonum -/- -/-

Superior -/- -/-

RESUME

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 2 hari SMRS.

Selain nyeri pasien mengeluh merasa pebuh pada telinga tengah. Keluhan

ini jua disertai dengan demam. Terdapat riwayat batuk dan pilek

sebelumnya.

OS tampak sakit ringan, kesadaran CM, TD 120/80 mmHg, suhu 38,4oC.

Pemeriksaan mata, hidung, mulut, thoraks, abdomen, dan ekstremitas

dalam batas normal.

Pemeriksaan telinga didapatkan membrane timpani hiperemis dan edema.

Reflek cahaya membrane timpani dextra(-)

DIAGNOSIS BANDING

Otitis Eksterna auris dextra

Otitis media efusi auris dextra

DIAGNOSIS AKHIR

Otitis Media hiperemis akut auris dekstra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek laboratorium Darah rutin

TATALAKSANA

Eritromisin tab 250 mg 4x1

Paracetamol tab 500mg 3x1

Hcl Efedrin 1% 3dd 2gtt

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam

SARAN DAN USULAN

Minum obat teratur

Jaga kebersihan telinga

Jangan mengorek telinga

Jangan sampai telinga kemasukan air

TERIMA KASIH