STATUS POLI TUMBUH KEMBANG

RS ADVENT BANDUNG

RUJUKAN DARI :

KELUHAN UTAMA :

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Pekerjaan ayah :

Pekerjaan Ibu :

Pendidikan terakhir Ayah :

Pendidikan terakhir ibu :

STATUS ANTROPOMETRIS

Berat Badan :

Tinggi /Panjang Badan :

Lingkar Kepala :

BB/TB: BB/U: LK/U:

BMI/U

ANAMNESIS UMUM

ANAMNESIS KHUSUS

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :

Leher :

Toraks :

Pulmo :

Abdomen :

Ekstremitas :

Genitalia :

PEDS

DENVER

TERAPI

INTERVENSI