Status Pasien

Identitas pasien

Nama : M. irfan Jenis Kelamin : Laki – Laki Usia : 14 Tahun Agama : Islam Suku : Aceh Alamat : Blang pase Tanggal masuk : 22 – 8 – 2015

Status present

Keadaan umum : Lemas Sensorium : CM TD : 120/80 mmHg HR : 68 X/menit RR : 20 X/menit Temperatur : 370C BB : 79 Kg

Anamnesa KU : lemas, nyeri ulu hati Telaah : pasien dating keluhan lemas dan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 hari ini, selain itu Os

juga mengeluhkan mual, muntah, dengan frekuensi > 1X berisi cairan yang bercampur dengan makanan, pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan yang dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva tarsal inferior anemis (-), ikterik (-) Telinga : Normotia, sekret (-) Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), NCH (-) Mulut : • Bibir : pucat (-), kering (-)• Lidah : beslag (-), tremor (-)• Faring : Hiperemis (-)• Tonsil : T1-T1

Leher : Pembesaran KGB (-), trakea midline

Thorax :

• I : Simetris• P : Sf ka=ki• P : Sonor• A : Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen:

• I : Distensi (-), sikatriks (-)• P : Soepel, NT (-)• P : Tympani• A : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : DBN

Pemeriksaan Penunjang

◦ Darah Rutin• Hb : 15,4 g/dL• Ht : 46,2 %• Leukosit : 3.900/UIx103

• Trombosit : 174.000/Uix103

◦ Darah Rutin

• Hb : 15,4 g/dL• Ht : 46,2 %• Leukosit : 3.900/UIx103

• Trombosit : 174.000/Uix103

Urine

• Albumin : (-)• Bilirubin : (-)• Reduksi : (+)• Leukosit : 1-2/LPB• Eritrosit : (-)• Epithel cell : 2-3/LPB• Ca. Oxalat : (-)• Cylinder : (-)

• Terapi

- IVFD RL 20 gtt macro- Inj Cefotaxin 1 gram / 12 jam- Inj ranitidine 1 amp / 8 jam- PCT tab 3 X 1- Neorodex tab tab 2 X 1- Domperidon tab 3 X 1- Diet M2