STATUS NEUROLOGIS 

No. Status : .... No. Register RSWS/RSP/RSLB/RSIS/RSIF :

NAMA : Tn. Bambang Tgl. Pemeriksaan : 15 Mei 2014UMUR : 53 th Oleh Asisten/dr. Bangsal :KELAMIN : Laki-laki Bangsal/Kamar :AGAMA : Islam Masuk RS. Tgl. 16/04/14 jam.....Suku/bangsa : Indonesia Keluar RS. Tgl................jam.....ALAMAT : Jatibening  Meninggal Tgl. 08/05/14 jam.....

DIAGNOSA MASUK : Stroke Haemorrhagic

DIAGNOSA KELUAR : Code :

I. ANAMNESE1. Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri

2. Anamnese Terpimpin :- Informasi mengenai keluhan utama

Pada tanggal 16 April pasien datang setelah jatuh saat turun dari angkutan kota 3 hari SMRS. Pasien mengaku sadar saat setelah jatuh dan mengaku pusing setelahnya. Muntah (-), nyeri kepala (+).

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit-penyakit yang pernah diderita)

HT (-)DM (-)TB (-)

- Anamnese sistematis

1

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobi/dan sebagainya

II. PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan Umum

- Kesan : - Tensi :120/80 - Anemi : - / -- Kesadaran : Compos Mentis - Nadi :76x/min - Ikterus : - / - - Gizi :Cukup - Suhu :36,8oC - Sianose : - / -

- Pernafasan :

TORAKS : - inspeksi :- palpasi :

*Paru-paru : - perkusi :- auskultasi : Vesikuler (+) / Rh (-) /

*Jantung : - perkusi :- auskultasi :

ABDOMEN : - inspeksi :- palpasi/perkusi: Lemas/tegang :

Hepar :Lien :

Pemeriksaan Psikiatris

- Emosi dan effek : - Penyerapan :- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik- Kecerdasan : - Psikomotor : Baik

Status Neurologis : GCS = E4M6V5 = 151. Kepala : - posisi : - bentuk/ukuran :

-penonjolan : - auskultasi :2. Urat Saraf Kranial :

N. olfaktorius ( N. I )- Daya penciuman hidung :  Baik N. opticus ( N. II )- Tajam penglihatan : Baik / Baik- Lapang penglihatan : Baik - Funduskopi : N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )- Celah Kelopak mata :

Ptosis : ( - / - )Exopthalmus : ( - / - )

- Ptosis Bola Mata : ( - / - )- Pupil :

ukuran/bentuk : isokor/anisokor : Reflek cahaya langsung : Reflek cahaya tidak langsung : Reflek Akomodasi :

- Gerakan bola mataParese kearah : N / N

2

Nistagmus : ( - / - )

N. trigeminus ( N. V )- Sensibilitas : - N. V1 :

- N. V2 :

- N. V3 :- Motorik : - inspeksi/palpasi : NT (-), NL (-), Krepitasi (-)

(istirahat/menggigit)- Refleks dagu/masseter : Baik- Refleks cornea : N. fascialis ( N. VII )- Motorik : m. Frontalis m. Orbik.oculi m. Orbik.oris * istirahat : Baik Baik Baik * gerakan mimik : Kiri lemah Kiri lemah Kiri lemah- Pengecapan 2/3 depan lidah : N. acusticus ( N. VIII )- Pendengaran :- Test rinne/weber :- Fungsi vestibularis : N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )- Posisi Arcus pharingeus (Istirahat/AAH) : - Suara : Baik- Reflek telan/muntah : Lemah / -- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :- Bradikardi/takikardi : N. accesorius ( N. XI )- M. Sternocleidomastoideus : Baik- M. Trapezius : Bahu kiri tertinggal N. hipoglossus ( N. XII )- Atropi : (-)- Fasikulasi : (-)- Deviasi : ke kiri- Tremor : (-)- Ataksia : (-)3. Leher :- Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - kaku kuduk : (-)

- kernig’s sign : (-)- kelenjar lymphe : Pembesaran (-)- arteri karotis : - palpasi :

- auskultasi :- kelenjar gondok : Pembesaran (-)4. Abdomen :- Reflek kulit dinding perut5. Kolumna Vertebralis :- inspeksi : - palpasi :- pergerakan : - perkusi :

3

11. Pemeriksaan fungsi luhur :- memori : Baik - fungsi eksekutif :- fungsi bahasa : Baik - fungsi psikomotorik (praksia) :- visuospasial : - kalkulasi :

- gnosis :III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : (16-04-2014)Leukosit : 11,8LED : 45GDS : 105

- Urine :Ureum : 28Creatinine : 0,8

- Liquor Cerebrospinalis :

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI & PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

V. RESUME

4