UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Autoanamnesis

NAMA : Tn.TarnadiUMUR : 57 Tahun

RUANG : Poli MataKELAS : -

Nama Lengkap : Tn.Tarnadi

Umur : 57 Tahun

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jl. Pintu Besi lorong Sayangan No. 04 RT 27

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Dokter yang merawat: dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M

Dokter Muda: Alfina Rahmi, S.KedTanggal : 16 Desember 2014

KELUHAN UTAMA :

Penglihatan mata kanan dan mata kiri kabur sejak ± 2 bulan yang lalu

KELUHAN TAMBAHAN:

Penglihatan kedua mata seperti berkabut.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 16 Desember 2014 dengan

keluhan penglihatan pada mata kanan dan kiri kabur seperti melihat asap dan berkabut

sejak ± 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku keluhan mata kabur terjadi secara

perlahan-lahan dan sekarang bertambah kabur. Mata silau ketika melihat sinar

disangkal, mata merah dan nyeri disangkal. Pandangan seperti melihat terowongan

disangkal, mata berair disangkal, penglihatan ganda disangkal, sakit kepala hebat

disertai mual dan muntah disangkal, mata perih disangkal, mata terasa seperti ada

yang mengganjal disangkal, demam disangkal. Pasien mengaku belum pernah

menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada .

UNIT PENYAKIT MATA

2. Penyakit Riwayat terdahulu

Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.

Riwayat trauma pada mata disangkal.

Riwayat darah tinggi ada.

Riwayat kencing manis disangkal.

3. Penyakit keluarga

Riwayat ada anggota yang memiliki keluhan yang sama seperti yang pasien

keluhkan disangkal.

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

UNIT PENYAKIT MATA

PEMERIKSAAN FISIK NAMA :UMUR:

RUANG :KELAS :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini.

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

- Tek. Darah : 160/100 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Laju Napas : 20 kali/ menit

- Suhu : 36,6 ºC

Status Oftalmologis :

OD OS

Pemeriksaan OD OS

1 Visus 1/300 1/300

2 Tekanan Intra Okuler 7/ 7,5 18,5 6 / 7,5 21,9

3 Kedudukan bolamata

Posisi ortoforia Ortoforia

Eksoftalmus (-) (-)

Enoftalmus (-) (-)

4 Pergerakan bola mata

Atas (+) Baik (+) Baik

Bawah (+) Baik (+) Baik

Temporal (+) Baik (+) Baik

Temporal atas (+) Baik (+) Baik

UNIT PENYAKIT MATA

Temporal bawah (+) Baik (+) Baik

Nasal (+) Baik (+) Baik

Nasal atas (+) Baik (+) Baik

Nasal bawah (+) Baik (+) Baik

Nistagmus (-) (-)

5 Palpebrae

Hematom (-) (-)

Edema (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Ulkus (-) (-)

Fistel (-) (-)

Hordeolum (+) (-)

Kalazion (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Ektropion (-) (-)

Entropion (-) (-)

Sekret (-) (-)

Trikiasis (-) (-)

Madarosis (-) (-)

6 Punctum lakrimalis

Edema (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Fistel (-) (-)

7 Konjungtiva tarsal superior

Edema (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Sekret (-) (-)

Epikantus (-) (-)

8 Konjungtiva tarsalis inferior

Kemosis (-) (-)

UNIT PENYAKIT MATA

Hiperemis (-) (-)

Anemis (-) (-)

Folikel (-) (-)

Papil (-) (-)

Lithiasis (-) (+)

Simblefaron (-) (-)

9 Konjungtiva bulbi

Kemosis (-) (-)

Pterigium (-) (-)

Pinguekula (-) (-)

Flikten (-) (-)

Simblefaron (-) (-)

Injeksi konjungtiva (-) (-)

Injeksi siliar (-) (-)

Injeksi episklera (-) (-)

Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)

10 Kornea

Kejernihan Jernih Jernih

Edema (-) (-)

Ulkus (-) (-)

Infiltrat (-) (-)

Flikten (-) (-)

Keratik presipitat (-) (-)

Macula (-) (-)

Nebula (-) (-)

Leukoma (-) (-)

Leukoma adherens (-) (-)

Stafiloma (-) (-)

Neovaskularisasi (-) (-)

Imbibisi (-) (-)

Pigmen iris (-) (-)

Bekas jahitan (-) (-)

UNIT PENYAKIT MATA

Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11 Limbus kornea

Arkus senilis (+) (+)

Bekas jahitan (-) (-)

12 Sklera

Sklera biru (-) (-)

Episkleritis (-) (-)

Skleritis (-) (-)

13 Kamera Okuli Anterior

Kedalaman Dalam Dalam

Kejernihan Jernih Jernih

Flare (-) (-)

Sel (-) (-)

Hipopion (-) (-)

Hifema (-) (-)

14 Iris

Warna Coklat Coklat

Gambaran radier Jelas Jelas

Eksudat (-) (-)

Atrofi (-) (-)

Sinekia posterior (-) (-)

Sinekia anterior (-) (-)

Iris bombe (-) (-)

Iris tremulans (-) (-)

15 Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Besar ± 3 mm ± 3 mm

Regularitas Reguler Reguler

Isokoria (+) (+)

Letak sentral sentral

Refleks cahaya langsung (+) (+)

Seklusio pupil (-) (-)

UNIT PENYAKIT MATA

Oklusi pupil (-) (-)

Leukokoria (-) (-)

16 Lensa

Kejernihan Keruh Keruh

Shadow test (-) (-)

Refleks kaca (-) (-)

Luksasi (-) (-)

Subluksasi (-) (-)

17 Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks fundus

Papil

- warna papil

- bentuk

- batas

Retina

- warna

- perdarahan

- eksudat

Makula lutea

UNIT PENYAKIT MATA

• Pemeriksaan Visus :

VOD : 1/300

VOS : 1/300

• Tonometri :

OD : 7/7,5

OS : 6/7,5

• Pemeriksaan Shadow test OD : Shadow tes (-)

OS : Shadow tes (-)

Ajuran untuk dilakukan :

• Pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, LED, CT, BT)

• Pemeriksaan GDS dan GDP

Ringkasan Anamnesis &

Pemeriksaan Jasmani

Nama : Tn. Tarnadi

Umur : 57 Tahun

Ruang :Poli Mata

Kelas : -

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan

selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan

laboratorium dasar.

Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 16 Desember 2014 dengan keluhan

penglihatan pada mata kanan dan kiri kabur seperti melihat asap dan berkabut sejak ± 2

bulan yang lalu. Pasien mengaku keluhan mata kabur terjadi secara perlahan-lahan dan

sekarang bertambah kabur. Mata silau ketika melihat sinar disangkal, mata merah dan nyeri

Pemeriksaan Penunjang :

UNIT PENYAKIT MATA

disangkal. Pandangan seperti melihat terowongan disangkal, mata berair disangkal,

penglihatan ganda disangkal, sakit kepala hebat disertai mual dan muntah disangkal, mata

perih disangkal, mata terasa seperti ada yang mengganjal disangkal, demam disangkal.

Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat pengobatan

sebelumnya tidak ada .

Pada pemeriksaan didapatkan visus OD 1/300, dan visus OS 1/300, hordeolum

interna OD, lithiasis OS, limbus kornea ODS arkus sinilis (+), lensa ODS keruh, shadow

test (-) ODS.

Daftar Masalah :

• Mata kanan dan kiri kabur, seperti berkabut

• Visus : OD 1/300

OS 1/300

• Konjungtiva : Hordeolum OD, Lithiasis OS

• Limbus Kornea : ODS Arkus Senilis (+)

• Lensa : ODS keruh

shadow test (-) ODS

Kemungkinan Penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada).

• OD : Katarak senilis matur

• OS : Katarak senilis matur

UNIT PENYAKIT MATA

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

1. Medikamentosa :

a. Chloramphenicol Eye drop 4 x 2 tetes

b. Acetazolamide 2 x 250 mg

c. Vitamin B1, B6, B12 tab 3 x 500 mg

2. Edukasi :

a. Rencana ECCE atau ECCE + IOL pada OD dan OS dalam waktu yang berbeda

b. Konsul penyakit dalam

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Alfina Rahmi, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M

Dokter pembimbing : dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M

Tanggal : 18 Desember 2014

Tanda tangan,

( dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M )

ANALISA KASUS

UNIT PENYAKIT MATA

Pada kasus ini laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan penglihatan kabur

sejak ± 2 bulan yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan semakin lama semakin kabur, pada

mata kanan dan mata kiri pandangan seperti berasap dan berkabut.

Dari anamnesis didapatkan bahwa tajam penglihatan menurun perlahan tanpa disertai

mata merah dan nyeri. Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapat

dipikirkan beberapa diagnosis banding penyakit mata yang ditandai penurunan visus perlahan

mata tenang diantaranya yaitu katarak, kelainan refraksi, glaukoma kronis, ambliopia,

retinoblastoma, dan retinopati.

Kemungkinan ambliopia dan retinoblastoma dapat disingkirkan dari identifikasi

dimana penderita sudah berusia 57 tahun. Ambliopia adalah berkurangnya tajam penglihatan

yang terjadi karena tidak normalnya perkembangan visus yang dialami sejak usia dini, yaitu

sejak lahir hingga usia 9 tahun. Pada pasien ini penurunan visus mulai terjadi 2 bulan

terakhir sedangkan sebelumnya penglihatan normal. Retinoblastoma merupakan kelainan

kongenital yang biasanya baru terlihat pada anak berumur 1-2 tahun. Pada pasien

retinoblastoma penurunan visus secara perlahan biasanya disertai dengan perubahan gerak

bola mata menjadi strabismus, pelebaran pupil dengan refleks warna kulit mengkilat

(Amouratic cat’s eye).

Kemungkinan glaukoma kronis dapat disingkirkan karena dari anamnesis penderita

tidak mengeluhkan gambaran pelangi (halo). Pemeriksaan tonometri dalam batas normal

pada OD dan terdapat peningkatan pada OS.

Kemungkinan retinopati hipertensi dapat dipertimbangkan namun belum dapat

ditegakkan, dapat dipertimbngkan mengingat penderita memiliki riwayat hipertensi yang

sudah lama, sedangkan belum dapat ditegakkan karena pemeriksaan opthalmologis pada

segmen posterior mata kanan dan kiri untuk menilai ada tidaknya degenerasi atau kelainan

sulit dilakukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik opthalmologis didapatkan visus OD 1/300 dan

OS 1/300 menunjukkan bahwa pasien telah mengalami penurunan penglihatan. Penurunan

penglihatan kemungkinan terjadi kelainan organik.

Pada pemeriksaan loop dan penlight, hasil pemeriksaan pada sudut kamera okuli

anterior untuk ODS dalaml. Hasil pemeriksaan pada lensa, ditemukan lensa ODS keruh

Shadow test (-) .

Ada beberapa anjuran pemeriksaan pada pasien ini yaitu funduskopi mengingat pasien

menderita hipertensi maka dapat dilakukan pemeriksaan untuk menilai fundus, retina serta

kelainan mikrosirkulasi pada pembuluh darah mata.

UNIT PENYAKIT MATA

Pasien ini juga dianjurkan untuk konsul ke penyakit dalam untuk penatalaksanaan

hipertensi.

Berdasarkan pemeriksaan penunjang yang dianjurkan dilakukan pemeriksaan darah

lengkap berupa Hb, leukosit, trombosit, LED, CT, BT, yang tujuannya untuk menilai apakah

pasien disertai dengan anemia, infeksi akut maupun kronis serta kondisi perdarahan pada

pasien.

Pemeriksaan GDS dan GDP dimaksudkan untuk menilai kemungkinan adanya

penyakit penyerta berupa diabetes mellitus yang tidak terdeteksi sebelumnya.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dijelaskan sebelumnya, maka

pasien ini mengalami ODS katarak matur. Berdasarkan rencana tindakan yang akan

dilakukan pada pasien ini secara medikamentosa chloramphenicol eye drop, acetazolamide

dan multivitamin. Untuk katarak direncanakan tindakan operasi ECCE atau ECCE + IOL.

ECCE merupakan teknik operasi katarak dengan membuang nukleus dan korteks lensa

melalui kapsula anterior. Keputusan untuk operasi katarak lebih didasarkan pada fungsi

visual terhadap aktifitas sehari-hari. Penanaman IOL bergantung dengan persetujuan pasien,

jika menggunakan penanaman IOL tajam penglihatan pasien akan jauh lebih baik

dibandingkan dengan tanpa penanaman IOL.

Prognosis pasien katarak umumnya baik karena katarak tidak mengancam struktur

anatomis mata, sehingga quo ad vitam bonam. Fungsi mata penderita dapat kembali normal

tergantung pembedahan dan penatalaksanaan yang tepat, sehingga pada penderita ini

prognosis quo ad functionam bonam. Secara teori, apabila tidak ditemui penyulit lain seperti

kontraindikasi relatif, maka fungsi penglihatan dapat dikembalikan ke penglihatan normal.

Persiapan pasien dengan katarak yang akan dibedah dilakukan sebagai berikut :

- Uji anel positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi eksresi saluran lakrimal sehingga

tidak ada dakriosistitis.

- Tidak ada infeksi disekitar mata seperti keratitis, konjungtivitis, blefaritis, hordeolum,

kalazion.

- Tekanan bola mata normal atau tidak ada glaukoma.

- Apabila hipertensi tekanan darah yang dapat dilakukan operasi apabila tekanan darah

sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg.

- Gula darah terkontrol