STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT/BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU

Status Tumor

I. IdentitasPasien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Nama Ayah :

Umur :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat Lengkap :

Cara Bayar :

Telepon :

MRS :

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Deskripsi Keluhan Utama

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Jenis Pengobatan :

Nama Obat :

Dosis & Cara Pemberian :

Kapan & Lama Terapi :

Dimana & Oleh Siapa :

Riwayat Hasil Pemerisaan Sebelumnya

Jenis Pemeriksaan :

Kapan :

Dimana :

Hasil Pemeriksaan :

Riwayat Kehamilan

Gravida :

Partus :

Aborsi :

Ante Natal Care :

Penyakit yang pernah dialami selama hamil :

Menggunakan obat-obat selama hamil :

Terapi hormonal unutk reproduksi :

Menggunakan jamu-jamuan selama hamil :

Merokok selama hamil :

Konsumsi alcohol selama hamil :

Hasil Pemeriksaan USG saat hamil :

Riwayat Persalinan

Usia Kehamilan saat melahirkan :

Persalinan berlangsung dimana :

Persalinan di tolong oleh siapa :

Proses Persalinan berlangsung :

Presentasi Janin saat lahir :

Berat Badan waktu lahir :

Suntikan Vit K :

Langsung menagis atau tidak :

Riwayat Keluarga

Adakah anggota keluarga yang menderita sakit yang sama :

Bila ya, hubungan keluarganya :

Adakah anggota keluarga yang menderita kelainan bawaan :

Bilaya, hubungan keluarganya :

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

Keadaan Umum :

Heart Rate :

Suara & Bising Jantung :

Respiratory Rate :

Tanda Respiratory distress :

Suhu :

BB saat diperiksa :

Tanda Dehidrasi : UUB Cekung +/- Air mata +/- Mukosa mulut kering/basah Kesan minta

minum +/- Turgor kulit menurun +/- Produksi urin +/-

Kepala : conj.an +/- sclera ikterik +/-

Leher : Pembesaran KGB +/-

Thorax :

Abdomen :

Genitalia :

Ekstremitas :

Status Lokalis

Benjolan di. Ukuran x cm, konsistensi kenyal/padat, mobile/imobile, hiperemis +/- , panas

+/-,

IV. PemeriksaanPenunjang

Laboratorium

Leukosit: Eosinofil: Ur:

Eritrost: Basofil: Cr:

Hb: Net.Batang: SGOT:

Ht: Net.Segmen: SGPT:

Trombosit: Limfosit: Na:

GDS: Monosit: K:

Radiologis

X-Foto Thorax :

BNO :

V. Diagnosis

VI. Penatalaksanaan

Konservatif :

Operatif :

VII. Komplikasi

VIII. Prognosis

Bonam/Malam/Dubia