Modul Rekam Medik-Diklat SIK Kemenkes-UNSRAT

MODUL – REKAM MEDIK

1

B A B

1

PELATIHAN SIG KESEHATAN

Sejaran Perkembangan Rekam Medik

ekam medik sebagai catatan dan ingatan tentang praktik

kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum

± 25.000 Sebelum Masehi (SM) yang ditemukan di gua batu

di Spanyol. Di zaman Babylon, pengobat di Mesir, Yunani dan Roma

menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-

dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat

yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph

(tulisan Mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding

makam dan candi Mesir serta di atas papyrus (semacam gulungan

kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang ditulis pada

tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di

Mesir masih tersimpan di New York Academy of Medicine. Sedangkan

di University of Leipzig menyiimpan papyrus Ebers yang ditulis pada

± 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi di dekat Thebes

pada tahun 1872.

R

Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai

“Bapak Ilmu Kedokteran” memerintahkan kepada murid-muridnya

Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara

semua penemuannya tentang panyakit pasien-pasiennya secara

rinci. Francis Adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang

ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan

penyakit isteri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di

Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama

Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis

dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037),

1

PELATIHAN SIK-KEMENKES-UNSRAT

mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan-

catatan jamannya Hipocrates.

Rumah sakit St. Bartholomew London, Inggris, merupakan

rumah sakit yang menyimpan rekam sejak dibuka pada tahun 1137.

Pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit

tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan

kelengkapan isi rekam . Pada jaman ini perkembangan ilmu

kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan

ke dalam rekam yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan

perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai

perpustakaan kedokteran yang kini catatan tersebut dapat

disamakan dengan rekam .

Selanjutnya, dengan mulai dikenalnya ilmu statistik pada abad

17-18 peranan data rekam menjadi sangat penting untuk

menghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu

atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania

yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang

disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete,

Boston, oleh pustakwan Grace Whiting Meyers (1859 -1957) mulai

membuatkan katalog catatan-catatan rekam pasien dan

mengenalkan terminologi medik (istilah-istilah kedoteran).

Kebutuhan tentang perlunya rekam medik di seluruh dunia

pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi

pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi

perekam medik di setiap negara. Akreditasi pelayanan kesehatan

dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan

kesehatan dan administrai untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam

rekam medik dan pengelolaanya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh

karena itu, para perekam medik mendirikan asosiasi-asosiasi

(perhimpunan) perekam medik disetiap negara di dunia ini. Misalnya,

di Amerika didirikan American Health Information Management

Association (AHIMA) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam

2


International Health Record Organization (IFHRO), sedangkan di

Indonesia bernama Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam

Medik dan Informatika Kesehatan Indonesia (PORMIKI).

Keputusan-keputusan pelayanan medik/klinis dan manajemen

pelayanan kesehatan yang didasarkan pada data dan informasi yang

akurat (evidence base) diperoleh karena adanya pencatatan data

rekam medik. Selanjutnya pada tahun 1902 dalam pertemuan

Asosiasi Rumah Sakit Amerika mengemukakan pentingnya

kelengkapan pencatatan data perawatan pasien ke dalam rekam

medik sebagai tanggung jawab dokter. Sejalan dengan

perkembangan akreditasi rumah sakit di Amerika, maka standarisasi

rekam medik mulai dibuat.

Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth Minnesota

berafilisai dengan College of Sta Schotlastica membuka pendidikan

Medical Record Librarians yang pertama. Perkembangan berikutnya,

pendidikan khusus tentang rekam medik diselenggarakan di

beberapa tempat yaitu :

a. RSU Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.

b. RSU Rochester, New York, dengan instruktur Je Harned Bufkin.

c. RS St. Mary’s Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M

Patricia, OSB.

d. RS St. Joseph, Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.

Kemudian diikuti dengan pembukaan pendidikan Medical

Record Technician pada tahun 1953 di Amerika oleh America

Assosiation of Record Librarians dengan memperoleh grant dari WK

Kellog Foundation.

Dari fakta di atas, menunjukkan bahwa sejarah perkembangan

rekam medik selalu mengiringi perkembangan ilmu kedokteran. Hal

ini menunjukkan pula bahwa kepentingan rekam medik pada

mulanya untuk membantu mengingat para dokter dalam

pelayanannya kepada pasien. Dengan demikian, kegiatan utamanya

adalah catat-mencatat dan mendokumentasikannya. Kemudian sejak

3


zaman Hipocrates pencatatan pelayanan medik ke dalam rekam

medik mulai diwajibkan untuk keperluan studi para muridnya dalam

mempelajari ilmu kedokteran. Cara seperti ini dipertahankan sampai

saat ini sehingga rekam medik menjadi salah satu pilar

berkembangnya ilmu kedokteran. Pada zaman Hipocrates itulah,

rekam medik sudah mulai digunakan sebagai sumber ilmu

pengetahuan dan mungkin sudah digunakan untuk penelitian.

Namun bila kedudukan rekam medik bila disandingkan dengan ilmu

kedokteran, rekam medik ditempatkan pada posisi penunjang dalam

pelayanan kepada pasien yaitu urusan catat-mencatat, simpan

menyimpan dan pengambilan kembali guna keperluan dokter dalam

palayanan kepada pasien.

Ilmu kedoteran mulai berkembang sejak zaman Hipocrates,

sedangkan rekam baru berkembang sebagai cabang ilmu

pengetahuan tersendiri sejak didirikannya pendidikan rekam medik

tahun 1935. Perkembangan itu tidak terlepas dengan perkembangan

Records Management di Amerika yaitu ilmu dan profesi dalam

penyelenggaraan pengelolaan dokumen pada pemerintahan dan

organisasi modern. Sistem penyimpanan, retensi dan pemusnahan

dokumen diatur dengan berbagai peraturan perundangan. Secara

ringkas perkembangan tersebut berikut ini:

1. Tahun 1934, disusun Undang-Undang (UU) Kearsipan Nasional

United State, yang mengatur tata kearsipan dokumen-

dokumen penting di pemerintahan dan penyelenggaraan

urusan pemerintahan oleh pemerintah dan swasta.

2. Tahun 1943, disusun UU tentang pemusnahan dokumen,

dengan semakin banyaknya dokumen yang disimpan,

selanjutnya diijinkan menggunakan rencana pemusnahan

dokumen yang dikembangkan oleh Kearsipan Nasional.

3. Tahun 1948, Komisi Hoover pertama kali membentuk task

force untuk belajar tentang persoalan-persoalan managemen

dokumen (records management) di pemerintah federal.

4


4. Tahun 1950, UU tentang dokumen federal dibuat untuk

mengatur manajemen dokumen yang dikepalai oleh

perwakilan federal untuk penyusunan dan pengelolaan

program manajemen dokumen secara efektif.

5. Tahun 1952, sembilan pusat dokumen federal melaporkan

bahwa 95 % dari dokumen-dokumen mereka telah tersusun

daftar-daftar dokumen non aktif yang tetap menjadi hak milik

organisasi federal.

6. Tahun 1954, Komisi Hoover untuk kedua kalinya menysusun

task force untuk pengelolaan kertas kerja.

7. Tahun 1955, diterbitkan Buku Panduan yang pertama tentang

syarat-syarat penyimpanan dokumen.

Masih dalam perkembangan Records Management, seiring

dengan perkembangan rekam medik, ada tiga peristiwa penting

yang mempengarhui perkembangan rekam medik yaitu :

a. Pada tahun 1930, George Mc Carthy, seorang juru tulis sebuah

bank di New York, memperkenalkan ide tentang pengecekan foto

langganan sebelum dikembalikan kepada pelanggan dengan

menggunakan micrografis. Ide ini kemudian dikembangkan oleh

Eastman Kodak yang kita kenal sekarang yatiu microfilm.

Teknologi ini digunakan pula dalam rekam medik untuk

menyimpan dokumen/formulir yang harus disimpan secara abadi.

b. Dr. Nathaniel S. Rosenau seorang sekretaris pada sebuah

organisasi sosial di Buffalo, New York, orang pertama yang

memperkenalkan kartu-kartu index untuk memudahkan

pengelolaan dokumen.

c. Vannervar Bush, pertama kali mengusulkan menggunakan

komputer digital untuk sistem informasi pada tahun 1945 di

Amerika Serikat. Pada tahun 1960, dilakukan penyempurnaan

dalam komputerisasi sebagai metode pengontrolan dokumen dan

pemakaian micrografis.

5


Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis di IndonesiaDi Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai

dengan adanya resep-resep jamu warisan nenek moyang yang

diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada daun

lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan

zamannya.

Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman

penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik

dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya:

1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan

bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical

recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan

tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya;

2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan

dan Pemeliharaan Rumah Sakit. “ Guna menunjang Rencana

Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS diwajibkan :

mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina

medical record berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan “.

3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April

1978, tentang SOTK RSU. “ Sub Bagian (Urusan) Pencatatan

Medik mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan

Pencatatan Medik “.

4. UU No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan, diperbaharui dengan

UU No.36 Tahun 2009.

5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.

6. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.

7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik

(Medical Record).

8. UU No. 40 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

sarana pelayanan kesehatan, kehadiran perekam medis sangat

6


diperlukan dalam bidang kesehatan. Rekam medis berguna untuk

menunjang tertib administrasi, tanpa di dukung suatu sistem

pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib

administrasi tersebut dapat berhasil.

Sebagai pelaksana Rekam Medis, kita perlu mengetahui

sejarah & perkembangan rekam medis, dan perubahan apa saja

yang terjadi dalam sistem rekam medis. Baik yang terjadi di tingkat

nasional maupun internasional. Perubahan tersebut di mulai dari

perbaikan catatan kesehatan melalui standarisasi rumah sakit dan

organisasi yang telah terjadi sejak zaman dahulu kala.

Seiring berkembangnya zaman, dalam tahun-tahun

belakangan ini terjadi beberapa kali perubahan sebutan untuk orang

yang melaksanakan pengelolaan rekam medis sebagaimana

perubahan nama sebutan untuk Unit Rekam Medis. Hal ini terjadi

karena adanya perhatian dan kesadaran tinggi terhadap pentingnya

sistem rekam medis serta adanya suatu pemikiran tentang

pengembangan sistem informasi kesehatan yang terkomputerisasi.

Kesimpulan yang dapat diambil tentang rekam medis secara umum

adalah rekam medis merupakan:

1. Alat komunikasi antar tenaga kesehatan;

2. dasar perencanaan pengobatan/perawatan;

3. bukti tertulis atas segala pelayanan/ perawatan / tindakan;

4. bahan analisa, penelitian dan evaluasi mutu yankes;

5. alat perlindungan hukum;

6. pendidikan dan penelitian;

7. dasar perhitungan biaya pelayanan medis;

8. sumber ingatan yang harus di dokumentasikan; dan

9. bahan pembuatan laporan kesehatan.

Kini, kemajuan perekaman kegiatan dibidang

kedokteran/kesehatan ini, tidak saja tertulis di atas kertas, tapi telah

masuk ke era elektronik seperti komputer, mikrofilm, pita suara dan

lain-lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa kegiatan

7


pelayanan Rekam Medis yang telah dilakukan sejak zaman dulu

sangat berperan dalam perkembangan dunia pengobatan.

Istilah-istilah yang digunakan untuk rekam medis:

1. medical documents = dokumen medis

2. medical notes = catatan medis

3. medical records = rekam medis

4. health record = rekaman kesehatan

5. personal health record = rekaman kesehatan pribadi

6. family health record = rekaman kesehatan keluarga

7. heath report = laporan kesehatan

Pengertian, Tujuan, Fungsi dan Manfaat Rekam Medik

Pengertian Rekam MedikDalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran,

yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

8

B A B

2


pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan,

yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor

269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik menyatakan rekam

medik adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien

yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain

pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik

dikelola pemerintah maupun swasta.

Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan

yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan

kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini

menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran

lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar

sarana kesehatan.

Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah

rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana

pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan

yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang

diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk

menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis

dan pengobatan serta merekam hasilnya.

Tujuan Rekam MedikTujuan rekam medik berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari

beberapa aspek diantaranya aspek administrasi, legal, finansial,

riset, edukasi dan dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:

1. Aspek administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

administrasi karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan

paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis. Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik,

karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk

9


merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan

seorang pasien.

3. Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum

karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian

hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan

hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan

keadilan.

4. Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat

digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan

perawatan.

5. Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat

dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang

perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan

sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.

7. Aspek dokumentasi. Suatu berkas reka medis mempunyai nilai

dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang

harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung

jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.

Fungsi Rekam MedikFungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam

medik di atas, yang dijelaskan sebagai berikut, yaitu sebagai:

1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2. Bahan pembuktian dalam perkara humum;

3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;

10


4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan

5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Karena fungi rekam medik inilah, maka di negara-negara besar

atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku

pembuatan reka medis yang mencerminkan kualitas/mutu pelayanan

kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna

pelayanan kesehatan.

Manfaat Rekam MedikManfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor

269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik adalah sebagai

berikut:

1. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan

petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta

merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang

harus diberikan kepada pasien

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi

penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap

akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga

medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan

informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis,

pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang

profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

4. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan

bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan

kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat

dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien

5. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan

statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan

11


kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita

pada penyakitpenyakit tertentu

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis

merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam

penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Jenis, Isi dan Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Jenis Rekam MedisBerdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,

tentang Rekam Medis, rekam medis terdiri dari:

1. Rekam medis dalam bentuk tercatat/tertulis lengkap dan jelas,

dalam bentuk formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yng

berlaku.

2. Rekam medis secara elektronik. Rekam medis yang menggunakan

teknologi informasi elektronik yang akan diatur lebih lanjut

dengan peraturan tersendiri.

12

B A B

3


Isi Rekam MedisBerdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,

tentang Rekam Medis, isi rekam medis secara umum dikelompokkan

atas empat bagian yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rekam

medis pasien rawat inap, rekam medis pasien gawat darurat dan

rekam medis pasien dalam keadaan bencana.

Juga terdapat isi rekam medis khusus yaitu untuk dokter

spesialis dan dokter gigi spesialis yang dapat dikembangkan sesuai

kebutuhan dan juga rekam medis untuk pelayanan di ambulans atau

pengobatan massal.

Isi rekam medis berdasarkan pembagian di atas adalah

sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya berisi:

a. Identitas pasien;

b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik; dan

j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi:


b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan


d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. Diagnosis;13


f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j. Ringkasan pulang (discahrge summary);

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu; dan

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik.

3. Rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya berisi:


b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. Identitas pengantar pasien;

d. Tanggal dan waktu;

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan


f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. Diagnosis;

h. Pengobatan dan/atau tindakan;

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Rekam medis pasien dalam keadaan bencana sekurang-

kurangnya berisi:

a. Seperti pada rekam medis pasien gawat darurat;

b. Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan;

14


c. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massl; dan

d. Identitas yang menemukan pasien.

5. Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans atau pengobatan

massal sekurang-kurangnya berisi seperti rekam medis pasien

gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan

yang merawatnya.

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam MedisBerdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,

tentang Rekam Medis, isi rekam medis secara umum dikelompokkan

atas empat bagian yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rekam

medis pasien rawat inap, rekam medis pasien gawat darurat dan

rekam medis pasien dalam keadaan bencana.

Kepustakaan

1. Depkes RI. Sistem Kesehatan Nasional 2004. Jakarta: Depkes RI, 2004.

2. Depkes RI. Strategi Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Nasional (SIKNAS). Jakarta: Depkes RI, 2002.

3. Hartono B. Pengembangan SIK Daerah dalam : Pusdatin (eds). Materi Fasilitasi Pengembangan SIK Daerah. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 2002.

4. Depkes RI. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Yanmedik Depkes RI, 2002.

5. Sabarguna Boy S, Dr.,dr.,MARS. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Yogyakarta: Konsorsium RSI Jateng, 2003.

6. Depkes RI. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS), Buku 1: Konsep Dasar SIMPUS. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 1997.

7. Depkes RI. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS), Buku 3: Pengolahan dan Pemanfaatan Data SP2TP. Jakarta : Departemen

15


Kesehatan RI, 1997.

8. Depkes RI. Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota. Jakarta: Depkes RI, 2004.

9. Sauerborn R and Lippeveld T. Geographycal Information System in : Lippeveld T. (ed). Design and Implementation of Health Information Systems. Geneva: WHO, 2000.

10.

Budiyanto E. Sistem Informasi Geografis Menggunakan Arc View GIS. Yogyakarta: Andi Offset, 2002.

11.

Depkes RI. Sistem Informasi Geografis (SIG). Jakarta: Departemen Kesehatan RI Ditjen P2M & PL, Tanpa tahun.

16

Modul Rekam Medik-Diklat SIK Kemenkes-UNSRAT

Documents

Transcript of Modul Rekam Medik-Diklat SIK Kemenkes-UNSRAT