Status IPD FMC Angga

7/23/2019 Status IPD FMC Angga

1/17

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTER

Naa %aa*+*,a - Anra+n/ T. O+raa Tan0a Tanan

NI% - 1123415245

Dr. $e++n - 0r. 'enn/

IDENTITAS $ASIEN

Nama : Tn.S Jenis Kelamin :Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Bogor, 15 Juni 19 Suku Bangsa : Sun!a

Status "erka#inan : $enikah %gama : &slam

"eker'aan : S#asta (Supir Truk) "en!i!ikan : S$"%lamat : Kp Tegal "ilar *T/*+ 5/1. s

i'u'ung. Keamatan Sukara'a. Ka0upaten

Bogor.

mur : 23 tahun

ANA%NESIS

iam0il !ari : %utoanamesis Tanggal : 42 kto0er 412 Jam : 16.1 +&B

Keluan utaa:$enggigil se'ak 7 hari S$*S

R+,a/at $en/a!+t Se!aran -

1


2/17

Se'ak 2 hari S$*S pasien merasa !emam 8ang semakin mem0erat saat selesai

0eraktiitas, !an menggigil terutama saat sore hingga malam hari. emam !isertai

!engan 0atuk pilek 8ang !irasakan tak kun'ung sem0uh selama 2 minggu, ka!ang !isertai

sesak, n8eri kepala 8ang men'alar sampai ke tengkuk. "asien mengatakan terka!ang

tu0uhn8a terasa pegal-pegal pa!a sore hingga malam hari terutama saat pulang 0eker'a.

"asien 'uga mengeluhkan sering ter0angun pa!a malam hari karena 0atuk. Batukn8a

ti!ak mengeluarkan !ahak. Ti!ak a!a !arah !an tenggorokan ti!ak terasa gatal. Nasu

makan menurun !an 0erat 0a!an !irasakan makin menurun. "asien su!ah minum o0at

8ang !i0eli !i #arung untuk mengatasi !emam !an sakit kepalan8a, namun ti!ak a!a

per0aikan. "asien mengatakan kea!aann8a terasa mem0aik saat 0eristirahat. B%B !an

B%K 0iasa, ti!ak a!a keluhan.

*i#a8at perokok se'ak S$". ;rekuensi merokok !alam sehari a!alah 1 0ungkus.

"asien mengatakan sering makan makanan !i #arteg, !an ka!ang uma makan 1 kali

!alam sehari karena sering pulang su0uh.

$en/a!+t Daulu

( - )aar ( - ) $alaria ( - )Batugin'al/Sal.kemih

(-) aar %ir ( - )isentri ( - )Burut (


3/17

( - )Keelakaan

R+,a/atKeluara

'uunan Uur (Taun) Jen+*

Kela+n

Kea0aan

Ke*eatan

$en/ea

%en+nal

Kakek Ti!ak !iketahui Laki-laki $eninggal sia tua

Nenek Ti!ak !iketahui "erempuan $eninggal sia tua

%8ah 35 tahun Laki-laki Sehat

&0u 3 tahun "erempuan Sehat

%nak 7 tahun "erempuan *i#a8at %lergi

A0a!aKeraat /an %en0er+ta:

$en/a!+t &a T+0a! 'uunan

%lergi @ - &stri !an %nak

Kan!ung

%sma - @

Tu0erkulosis - @

%rtritis - @

*ematisme - @


4/17

Tel+na

(- ) N8eri ( -) Tinitus

( -) Sekret ( -) =angguan "en!engaran

( - ) Kehilangan "en!engaran

'+0un

( - ) Trauma ( - ) =e'ala "en8um0atan

( - ) N8eri ( - ) =angguan "eniuman

( - ) Sekret ( 7 ) $+le!

( - ) ?pistaksis

%ulut

( - ) Bi0ir kering ( 7 ) L+0a !otor

( - ) =angguan pengeapan ( - ) =usi 0er!arah

( - ) Selaput (- ) Stomatitis

Tenoro!an

(-) N8eri Tenggorokan (-) "eru0ahan Suara

Leer

( - ) Ben'olan (-) N8eri Leher

Da0a ( Jantun < $aru " ;aru )( - ) N8eri !a!a ( 7 ) Se*a! Na;a*

( - ) Ber!e0ar ( - ) Batuk arah

( -) rtopnoe ( 7) #atu!

A0oen ( Laun U*u* )

( - ) *asa Kem0ung ( - ) "erut $em0esar

( - ) $ual ( - ) +asir

(-) $untah (-) $enret

( - ) $untah arah ( - ) Tin'a arah

( - ) Sukar $enelan ( - ) Tin'a Ber#arna empul

(-) N8eri "erut ( - ) Tin'a Ber#arna Ter

( - ) Ben'olan

Saluran Ke+ < Alat Kela+n

7


5/17

( -) isuria ( -) Kening Nanah

( - ) Stranguri ( -) Kolik

( - ) "oliuria ( -) liguria

( - ) "olakisuria ( -) %nuria

( -)


6/17

Berat 0a!an sekarang : 55 kg

RIWA&AT 'IDU$

R+,a/at Kela+ran

Tempat Lahir : ( - ) !i rumah ( 7) Rua #er*al+n ( -) *.S Bersalin

itolong oleh : ( - ) okter ( 7 ) #+0an( - ) ukun ( - ) lain - lain

R+,a/at Iun+*a*+

( - )


7/17

Kea!aan umum : tampak sakit se!ang

Kesa!araan : ompos mentis

Tekanan arah : 14/6 mm


8/17

Lipat paha : Ti!ak mem0esar

Ke;ala

?kspresi #a'ah: Tenang Simetri muka : Simetris

*am0ut :


9/17

Kelen'ar Tiroi! : Ti!ak tera0a mem0esar

Kelen'ar Lime kanan : Ti!ak tera0a mem0esar

Da0a

Bentuk : Simetris, sela iga ti!ak mele0ar

"em0uluh !arah : Spi!er nei (-), pem0uluh !arah kolateral (-), aput me!usae (-).

Buah !a!a : +arnan8a normal, ti!ak tera0a 0en'olan.

$aru " $aru De;an #ela!an

&nspeksi

Kiri

Kanan

Simetris saat statis !an !inamis




"alpasi

Kiri

Kanan

Ti!ak a!a 0en'olan

>okal remitus simetris

Ti!ak a!a 0en'olan

>okal remitus simetris

"erkusi

Kiri

Kanan

Sonor !iseluruh lapang paru




%uskultasi

Kiri

Kanan

SN esikuler, +heeEing (-),Ron>+ (7)

SN esikuler, +heeEing (-),*onhi (-)

SN esikuler, +heeEing (-), Ron>+ (7)

SN esikuler, +heeEing (-), *onhi (-)

Jantun

&nspeksi : &tus or!is terlihat pa!a &S >, 4 m me!ial !ari garis mi!laiula kiri

"alpasi : Tera0a itus or!is pa!a &S >, 4 m me!ial !ari garis mi!laiula kiri

"erkusi : alam 0atas normal

Batas kiri : Sela iga >, 4 m me!ial garis mi!laiula kiri

Batas atas : Sela iga &&&, garis parasternal kiri

%uskultasi : BJ &- && reguler, $urmur (-), gallop (-)

$eulu Dara

%rteri Temporalis : Tera0a pulsasi

%rteri Karotis : Tera0a pulsasi

%rteri Brakhialis : Tera0a pulsasi

9


10/17

%rteri *a!ialis : Tera0a pulsasi

%rteri ;emoralis : Tera0a pulsasi

%rteri "oplitea : Tera0a pulsasi

%rteri Ti0ialis "osterior : Tera0a pulsasi

%rteri orsalis "e!is : Tera0a pulsasi

$erut

&nspeksi : ti!ak mem0unit, pem0uluh !arah kolateral (-), aput me!usa (-), spi!er

nei (-)

"alpasi

in!ing perut : n8eri tekan (-) !i regio epigastrik !an lum0al kiri


11/17

Lain-lain : Ti!ak a!a Ti!ak a!a

"etehie : normal normal

Tun!a+ 0an Ka!+ Kanan K+r+

Luka : ti!ak a!a ti!ak a!a

>arises : ti!ak a!a ti!ak a!a

tot

Tonus : Normotonus Normotonus

$assa : Normal Normal

Sen!i : Normal Normal

=erakan : %kti %kti

Kekuatan : @5 @5

e!em : Ti!ak a!a Ti!ak a!a

Lain-lain : Ti!ak a!a Ti!ak a!a

"etehie : Normal Normal

Re8le!*

Re8le!* ten0on Kanan K+r+

Bisep @ @

Trisep @ @

"atela @ @

%hiles @ @

Kremaster Ti!ak !ilakukan Ti!ak !ilakukan

*eleks kulit @ @

*eleks patologis - -

$E%ERIKSAAN $ENUNJAN= -

a. Laorator+u

Tanggal 42 kto0er 412 'am 1.25 +&B


12/17

Trom0osit : 226./GL

&munoserologi

S.t8phi : 1/13

S.t8phi < : 1/13

S.parat8phi %- : Negati

S.parat8phi B- : 1/24

S.parat8phi - : Negati

S.parat8phi %-< : 1/24

S.parat8phi B-< : Negati

S.parat8phi -< : Negati

Tanggal 47 kto0er 412 'am 9.23 +&B

< e matologi


13/17

"emeriksaan La0 : i ter'a!i pa!a arrier.

DIA=NOSIS DIFERENSIAL ? DASAR DIA=NOSIS DIFERENSIAL

I. Dea #er0ara Denue

emam 0er!arah (B) a!alahpen8akit!emam akut 8ang !ise0a0kan oleh irus!engue,

8ang masuk ke pere!aran !arah manusia melalui gigitan n8amuk !ari genus %e!es,

misaln8a %e!es aeg8pti atau %e!es al0opitus. Ter!apat empat 'enis irus !engue

0er0e!a, namun 0erelasi !ekat, 8ang !apat men8e0a0kan !emam 0er!arah. >irus !engue

merupakan irus !ari genus;laiirus, amili ;laiiri!ae. "en8akit !emam 0er!arah

12
http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Virushttp://id.wikipedia.org/wiki/Virushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flavivirushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flaviviridaehttp://id.wikipedia.org/wiki/Virushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flavivirushttp://id.wikipedia.org/wiki/Flaviviridaehttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit


14/17

!itemukan !i !aerah tropis !an su0tropis !i 0er0agai 0elahan !unia, terutama !i musim

hu'an 8ang lem0ap.

Da*ar /an en0u!un

%!an8a peningkatan suhu seara ti0a-ti0a,n8eri kepala serta n8eri otot !an tulang

0elakang merupakan ge'ala klinis emam Ber!arah engue 8ang mirip seperti

ge'ala klinis pa!a emam Tioi!. Selain itu pa!a pasien 'uga !apat !itemukan

ge'ala seperti mual !an muntah. "a!a pemeriksaan isik mulut 'uga !itemukan

li!ah kotor.

Da*ar /an t+0a! en0u!un

"a!a emam Ber!arah engue !apat !itemukan ge'ala klinis 8ang !apat

mem0e!akan pen8akit terse0ut !engan emam Tioi! misaln8a ri#a8at

per!arahan pa!a pasien, seperti gusi 0er!arah saat men8ikat gigi hingga 8ang

le0ih parah a!alah keluarn8a !arah !ari !alam hi!ung (epistaksis), hematemesis,

!an melena.

"a!a pemeriksaan isik !i!apatkan a!an8a in'eksi kon'ungtia, lakrimasi,otoo0i,

!an per!arahan kulit (peteki, pupura, ekimosis). "a!a kea!aan 8ang le0ih 0uruk

!apat !i'umpai tan!a-tan!a s8ok (tensi ren!ah, na!i epat).

Tan!a-tan!a !iatas 0iasan8a 'arang 0ahkan ti!ak !itemukan pa!a emam Tioi!.

&&. %en+n+t+* Tuer!ulo*a

$eningitis tu0erulosisa!alah ra!ang selaput otak aki0at komplikasitu0erulosis

primer. Seara histologik meningitis tu0erulosis merupakan meningo-ensealitis

(tu0erkulosa) !imana ter'a!i inasi ke selaput !an 'aringan susunan sara pusat.

$eningitis tu0erkulosa !ise0a0kan oleh miko0akterium tu0erkulos 'enis hominis,

'arang oleh 'enis 0oinum atau aes. $8o0aterium tu0erulosis tipe human

merupakan 0asilus tahan asam 8ang merupakan pen8e0a0 pathogen 8ang 0an8ak

mengineksi sistem nerus.

Da*ar /an en0u!un

"en8akit ini tim0ul 0ertahap sehingga 0iasan8a ter!apat panas 8ang ti!ak terlalu

tinggi, n8erikepala. isamping itu 'uga ter!apat ri#a8at penurunan 0erat 0a!an,

n8eri otot, n8eri punggung, anoreksia !an mungkin se!ikit !emam.

Da*ar /an t+0a! en0u!un

17
http://www.artikelkedokteran.com/1491/tbc-disertai-pneumothorax.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1022/bblr-bayi-berat-lahir-rendah.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/201/masalah-histologik-mengenai-chondrosarcoma.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/82/batu-ginjal.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1487/morbili.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1487/morbili.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1491/tbc-disertai-pneumothorax.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1022/bblr-bayi-berat-lahir-rendah.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/21/tuberkolosis-paru.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/201/masalah-histologik-mengenai-chondrosarcoma.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/82/batu-ginjal.htmlhttp://www.artikelkedokteran.com/1487/morbili.html


15/17

"a!a pemeriksaan isik !itemukan kaku ku!uk (@), tan!a Kernig (@), !an tan!a

Bru!Einsk8 (@). Selain itu !apat 'uga !i'umpai maniestasi neurologis seperti

halusinasi, #aham, letargi, !an irita0ilitas.

"a!a pemeriksaan la0oratorium airan sere0rospinal !apat !i'umpai 0akteri tahan

asam / BT% (@).

$E%ERIKSAAN &AN= DIANJURKAN

1.


16/17

men!apatkan aksinasi, reaksi silang !engan spesies lain, reaksi

anamnestik (pernah sakit), a!an8a aktor rheumatoi! (*;).


17/17

%!itam : !u0ia a! 0onam

%!untionam : !u0ia a! 0onam

%!sanationam : !u0ia a! 0onam

CATATAN $ERKE%#AN=AN

Tanggal 4 Septem0er 'am 6. +&B

S: Batuk, n8eri kepala, !emam (@)

: T: 11/6, N 64D/menit, ** 16D/menit, S 23. Ku : Tampak sakit

se!ang, Kesa!aran : $

"emeriksaan ;isik

Thoraks

%uskultasi : Bun8i naas esikuler

"erkusi : *e!up !i garis aDilarris anterior !an posterior

%0!omen : !alam 0atas normal

%: ?usi pleura e suspet proses spesiik

": Sementara terapi !ilan'utkan

- ?!ukasi : menerangkan kepa!a pasien !an keluargan8a tentang

perkem0angan !an kon!isi kea!aan pen8akitn8a.

1

Status IPD FMC Angga

Documents

Transcript of Status IPD FMC Angga