STATUS GINEKOLOGI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 16 Maret 2013/ pk. 11.00 WITA

No.RM : 07-70-29

Nama Dokter Muda / NIM : Andri Agustaria Wijaya / H1A003005

I. IDENTITAS

Nama : Nn. Nurhayati

Usia : 36 tahun.

Pendidikan : SMA.

Pekerjaan : -

Agama : Islam.

Suku : Bima

Alamat : Dompu

II. ANAMNESA

a. Keluhan Utama:

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan

nyeri saat menstruasi.

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium, di bawa ke

Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan

terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. Benjolan

disadari sejak 9 bulan yang lalu, disertai nyeri saat menstruasi. Pasien juga mengakui

menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih

banyak sejak terdapat benjolan tersebut. Pasien mengaku sejak keluhan terdapat

benjolan dan nyeri saat menstruasi pasien mengganggap sebagai hal yang biasa

sehingga pasien baru pertama kali memeriksakan diri setelah keluhan dirasakan

selama 6 bulan, pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit Kabupaten Dompu dan

setelah di USG pasien dinyatakan menderita kista ovarium, sebelum kemudian

dirujuk ke RSUP NTB.

1

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-),

asthma (-), maupun penyakit berat lainnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengaku ada keluarga yang pernah menderita seperti halnya pasien

yaitu bibi pasien, pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus

(-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya di keluarganya.

e. Riwayat Obstetri:

Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun. Siklus haid selama ± 28-30 hari,

lama haid ± 5-7 hari, dan jarang disertai nyeri selama haid. Hari pertama haid

terakhir (HPHT) pasien adalah pada tanggal 8 Maret 2013. Pasien belum menikah,

namun pasien mengaku pernah malakukan hubungan intim pertamakali 5 tahun yang

lalu an terakhir kali bulan februari sebanyak 2x. Pasien belum pernah menggunakan

alat atau metode kontrasepsi apapun sebelumnya. Pasien mengaku belum pernah

hamil sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis:

Keadaan Umum : Baik.

GCS : E4V5M6.

Tekanan Darah : 120/70 mmHg.

Nadi : 84 x/menit.

Pernafasan : 20 x/menit.

Suhu : 36,7 ºC.

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-).

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).

Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen : Supel, dalam batas normal.

Ekstremitas : Edema -/-.

b. Status Ginekologi:

Palpasi abdomen: teraba massa konsistensi padat pada perut bagian bawah, batas

tegas, terfiksir, ukuran 8x10cm

Inspeksi: Perdarahan merembes (-)

Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan

2

Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit, massa (-).

Porsio licin, kenyal, dilatasi (-), nyeri goyang (-), cavum Douglas menonjol, nyeri

(+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20/01/2012, pk 16.30 WITA:

Hb : 6,7 g/dl

RBC : 3,97 x 106/µL

Hct : 23 %

MCV : 57,9 fl

MCH : 16,9 pg

MCHC : 29,1 g/dl

WBC : 8,15 g/dL

Plt : 693.000/µL

HBsAg : (-)

V. DIAGNOSIS

Suspect Myoma uteri dengan Anemia dd kista ovarium

VI. RENCANA TINDAKAN.

Infus RL 28 tetes/menit

Tranfusi PRC 3 kolf

Lapor GP pro USG

Bila diagnosa mioma uteri telah ditegakkan pro laparatomi

3

FOLLOW UP

Time Subjective Objective Assessment Planning16/03/1311.00WITA

Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium, di bawa ke Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. Benjolan disadari sejak 9 bulan yang lalu, disertai nyeri saat menstruasi. Pasien juga mengakui menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih banyak sejak terdapat benjolan tersebutsebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.Riwayat pasien dan keluarga: diabetes mellitus (-), asthma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis (-).

HPHT: 08 Maret 2013Riwayat KB: -

Keadaan Umum: sedangGCS: E4V5M6Tinggi badan: 157 cmBerat badan: 57 KgTek. darah: 120/70 mmHgNadi: 84 x/mntRR: 20 x/mntT: 36,7 °C

STATUS GENERALIS Mata: konjunctiva anemis

(+/+), sklera ikterus (-/-) Jantung: S1,S2 tunggal

regular, murmur (-), gallop (-)

Paru: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen: supel, bekas luka operasi (-).

Ekstremitas: edema (-).

STATUS GYNECOLOGI Palpasi: teraba massa

konsistensi padat pada perut bagian bawah, batas tegas, terfiksir, ukuran 8x10cm

Inspeksi: Perdarahan (-)

Susp. Mioma uteri dengan Anemia dd kista ovarium

Infus RL 28 tetes/menit Tranfusi PRC 3 kolf Lapor GP pro USG Bila diagnosa mioma uteri

telah ditegakkan pro laparatomi

4

Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit, massa (-). Porsio licin, kenyal, dilatasi (-), nyeri goyang (-), cavum Douglas menonjol, nyeri (+)

PEMERIKSAAN LAB Hb : 6,7 g/dl RBC: 3,97 x 106/µL Hct: 23 % MCV : 57,9 fl MCH : 16,9 pg MCHC : 29,1 g/dl WBC : 8,15 g/dL Plt : 693.000/µL HBsAg : (-)

5