LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:Andi Ikhlas Adytal

Fahmizar Satria

Mahdy Farras

Prizqy Rimadhyani

FK YARSI FK UMJ

Pembimbing:

Dr. Errie Dharma Irawan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM JAKARTA

2014STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn.. H Jenis Kelamin

: Perempuan Tempat Tanggal Lahir

: Medan, 08 November 1994 Usia

: 20 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Kramat Jati Suku Bangsa

: Pakistan - Medan

Pendidikan terakhir

: SD Status pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: - Tanggal masuk RSIJ

: 18 September 2014:

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis: diambil tanggal 30 September 2014Alloanamnesis: diambil tanggal 1 Oktober 2014 1. Keluhan Utama : Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender marah-marah dan mengamuk merusak barang-barang sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.2. Keluhan Tambahan : Pasien marah-marah, selalu curiga terhadap keluarganya, ibu dan kakak pasien, sering gelisah, berbicara kacau, mengaku diperintah oleh Tuhan, nabi, dan jin islam.3. Riwayat Gangguan SekarangPasien adalah seorang wanita berusia 20 tahun, belum menikah, tidak bekerja, diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam Klender pada tanggal 18 September 2014 dalam keadaan mengamuk.Semenjak akhir tahun 2013 pasien sering marah-marah dan mengamuk, kemudian merasa mendengar bisikan-bisikan tidak tahu darimana asalnya tapi pasien meyakini bisikan tersebut dari Tuhan yang memberikan perintah untuk membasmi dajjal, dan dajjal tersebut adalah ibunya. Pasien juga meyakini pikirannya dipengaruhi oleh bisikan tersebut. Pasien juga meyakini anggota tubuhnya dirasuki jin islam yang menyuruh berbuat baik.Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku kesal karena saudara pasien sering menghina pasien sehingga pasien tidak tahan dengan perlakuan tersebut dan membalas menghina. Ibu pasien sering memarahi dan memerintah pasien sehingga semakin membuat diri pasien tertekan dan semakin membuat pasien yakin bahwa ibunya memang titisan dajjal.Sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merindukan ayahnya yang selalu mendukung dan memanjakan dirinya yang membuat perilaku pasien menjadi semakin memburuk, pasien menjadi berbicara sendiri dan memarahi keluarga pasien.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, perilaku pasien menjadi semakin memburuk dengan merusak barang dengan membanting barang-barang dirumah seperti piring, gelas dan pintu.2 jam sebelum masuk rumah sakit, akibat keluarga tidak kuat dengan perilaku pasien, akhirnya pasien dibawah ke rumah sakit jiwa. Menurut keluarga, pasien sudah mulai terlihat kambuh penyakitnya, akan tetapi pasien menyangkal dirinya sakit dan menolak untuk dibawa ke rumah sakit. Pasien mengancam setiap orang yang membujuk dirinya, sehingga keluarga menjadi panik dan bingung. Keluarga pasien merayu untuk dibawa kerumah sakit namun pasien menolak dan tetap marah. Saat pasien sudah mulai mereda emosinya, keluarga membujuk pasien agar ke rumah sakit dan kemudian membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.4. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. Riwayat PsikiatriPada tahun 2006 ayah pasien meninggal dunia. Ayah pasien mempunyai peran yang sangat besar bagi pasien, sehingga pasien menjadi murung dan pendiam hingga tidak mau sekolah, padahal sebelumnya pasien merupakan anak yang cukup aktif dan ceria. Pada tahun 2008, semenjak ayahnya meninggal, ibu pasien menjadi pemarah kepada pasien dikarenakan pasien tidak mau sekolah kembali dan hanya bermain saja. Pada tahun 2009 ibu pasien mengalami gangguan jiwa sehingga sempat dirawat di RS jiwa. Sehingga pasien harus bekerja sebagai buruh cuci untuk mencukupi kehidupan sehari-hari. Pada tahun 2013 keadaan pasien semakin memburuk, pasien semakin sering marah tanpa sebab, berbicara sendiri, tidak bisa tidur dan gelisah. Akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke orang pintar.

b. Gangguan MedikPasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya. c. Gangguan Zat PsikoaktifPasien mengaku tidak pernah menggunakan rokok, meminum minuman keras, dan NAPZA.5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakita. Riwayat PrenatalMenurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal dibantu oleh bidan di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.b. Masa Kanak kanak dini / awal (0 - 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 1 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat dirinya. selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun trauma.c. Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien senang bermain. Pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. d. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun ) Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku prestasinya biasa saja dan lebih banyak bermain sehingga pasien tidak dapat menyelesaikan sekolahnya dan terhenti di kelas 5 SD. Pasien juga mempunyai banyak teman saat bersekolah. Pasien termasuk anak yang rajin beribadah saat itu.e. Masa Remaja ( 11 17 tahun ) Hubungan SosialHubungan dengan keluarga kurang baik dan komunikasi dengan ibu pasien tidak terlalu dekat, pasien lebih merasa dekat kepada ayahnya. Ibu pasien sering memarahi pasien dan membandingkan pasien dengan anggota keluarga lainnya. Ibu lebih dekat kepada adiknya. Pasien juga tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan yang terjadi dengan dirinya. Biasanya pasien jika memiliki masalah menjadi penyendiri dan diam saja. Hubungan dengan teman-teman lingkungan rumah baik. Riwayat pendidikanFormal: pasien hanya mencapai pendidikan sampai kelas 5 SD

Non-formal: pasien mengikuti organisasi remaja islam. Perkembangan motorik dan kognitifDalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar. Gangguan emosi dan fisikPasien termasuk orang yang mudah terpancing emosinya. Pasien jika marah tidak segan segan untuk mencaci maki dan merusak barang disekitarnya untuk pembelaan dirinya. Riwayat psikoseksualPasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual, pasien mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu sendiri, keluarga tidak memberikan pengetahuan tentang seks. Pasien pertama kali mulai menyukai lawan jenis sejak SD. f. Masa dewasa Riwayat Pekerjaan

Menurut pasien, pasien berkerja sebagai buruh cuci di lingkungan rumahnya selama beberapa tahun terakhir. Pasien mengaku tidak ada konflik pada pekerjaannya.

Riwayat Pernikahan

Pasien belum pernah menikah.

Riwayat KeluargaPasien adalah anak kedua dari lima bersaudara. Ayah kandung sudah meninggal dan ibu kandung masih hidup. Pasien tidak begitu dekat dengan ibu kandungnya, akan tetapi pasien lebih merasa dekat dengan ayahnya. Ibu dan kakak pasien pernah mengalami gangguan jiwa.

Menurut pasien ibu pasien kurang begitu perhatian atas apa yang dialami oleh pasien, sehingga pasien mudah mengalami sakitnya kembali. Ibu pasien sering memaksa pasien untuk mencari uang lebih banyak dan memerintah pasien sehingga pasien sering terpancing emosinya.

Ket.Perempuan

=

Laki-laki

=

Pasien

= Laki laki meninggal=

g. Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya serta dengan kakak dan adik kandungnya. Pekerjaan pasien saat ini sebagai buruh cuci yang menopang kebutuhan hidup dirinya, ibu, dan adiknya. Pasien termasuk rajin dalam bekerja. Pasien bergaul dengan cukup baik dengan tetangga disekitar rumahnya. Pasien dirawat di RS yang biayanya ditanggung oleh kakaknya.h. Mimpi, Khayalan, dan Sistem Penilaian

Mimpi

: Tidak ada

Khayalan

: Ingin kuliah dan menjadi artis.

Sistem Penilaian: Nilai pribadi tentang moral (sosial, seks, anak, orang tua, budaya, pekerjaan, hal yang salah dan benar) umumnya baik.

III. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. Penampilan UmumPasien perempuan 20 tahun, tinggi 155 cm, bentuk tubuh piknitus (gemuk) dengan taksiran berat badan 65 Kg, memiliki postur tubuh kulit sawo matang, rambut hitam dan tertata rapi serta dapat merawat diri dengan baik selama di rawat. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna putih dengan celana panjang berwarna putih serta menggunakan sendal, kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat cukup bersih. Pasien tampak tenang, pasien tampak sehat.b. Aktivitas dan Perilaku PsikomotorSelama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat diajak wawancara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. c. Pembicaraan Volume: Sedang Irama

: Teratur Kelancaran: Artikulasi & Intonasi jelas Kecepatan: Sedangd. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, kontak mata ke arah pemeriksa, perhatian cukup dan bersahabat.2. Keadaan Afektif Mood

: Disforia Afek

: Luas Keserasian

: Serasi3. Gangguan Persepsi a. Halusinasi : Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang menurut pasien adalah Tuhan, Nabi, Jin Islam berupa perintah untuk membunuh dajjal) Visual: Tidak ada Taktil: Tidak ada Olfaktorik: Tidak ada Gustatorik: Tidak ada

b. Ilusi

: Tidak Ada

c. Derealisasi

: Tidak ada d. Depersonalisasi: Tidak Ada

4. Gangguan Pikiran1) Proses Pikir

a. Produktivitas

: Cukup ideb. Kontinuitas

Blocking

: Tidak Ada Asosiasi Longgar

: Ada Inkoherensi

: Tidak Ada Word Salad

: Tidak Ada Neologisme

: Tidak Ada2) Isi Pikira. Preokupasi: tidak ada b. Gangguan Isi pikir

Waham Bizarre

: Tidak ada Waham Sistematik

: Tidak ada Waham Nihilistic

: Tidak ada Waham Paranoid Waham Kebesaran: Ada Waham rujukan

: Ada Waham Kejaran

: Ada Waham Kebesaran: Ada Waham Dikendalikan: Tidak ada Thought of insertion

: Tidak Ada Thought of broadcasting

: Tidak Ada Thought of withdrawal

: Tidak Ada Thought of control

: Tidak Ada Waham somatic

: Tidak ada5. Fungsi Kognitif dan Penginderaana. Kesadaran : Compos Mentisb. Orientasi Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal, bulan dan tahun sekarang) Tempat: Baik (pasien dapat mengetahui di mana ia berada saat ini) Orang : Baik (Pasien dapat mengenali teman-temannya di RS. Jiwa Islam Kleneder, dan dapat mengenali pemeriksa)c. Konsentrasi: Baik, pasien dapat dengan baik melakukan pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)d. Daya Ingat Jangka panjang: Baik (mampu menceritakan kembali masa-masa sekolah saat SD - SMP ) Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan paginya) Segera

: Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang baru saja disebutkan)e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama presiden RI sekarang)f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua bangunan dua dimensi yang berhimpit)g. Pemikiran abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan peribahasa air susu dibalas air tuba)6. Daya Nilai: Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah berteman dengan pasien lain). Uji Daya Nilai: Baik (Jika pasien mencium bau asap disuatu ruangan maka akan mencari sumber asap tersebut).7. Reality Test Ability (RTA): Terganggu, karena adanya waham8. Tilikan : Derajat III (pasien menyalahkan faktor lain yang menyebabkan penyakitnya)9. Taraf Dapat Dipercaya : Kurang Dapat dipercayaIV. STATUS FISIk1. Status Generalis Keadaan umum: Baik Kesadaran

: Compos mentis Tanda Vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Suhu

: 360 C. Nadi

: 84 x/menit regular Pernapasan

: 20 x/menit2. Status Neurologi1. Gangguan rangsangan meningeal: Tidak ada2. Mata Gerakan

: Baik ke segala arah Bentuk pupil

: Isokor Refleks cahaya

: +/+3. Motorik Tonus

: Baik Turgor

: Baik Kekuatan

: Baik Koordinasi

: Baik Refleks

: BaikV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Riwayat Psikiatri:a. Pasien marah marah tanpa sebab yang jelas, serta merusak barang barang yang ada dirumahb. Pasien mengaku mendengar suara berupa perintah oleh Tuhan agar melakukan sesuatu demi kebaikan pasien dan diutus oleh Tuhan untuk membunuh dajjal.c. Pasien mengaku merupakan anak indigo dan memiliki indra keenam yang dapat meramal masa depan orang lain serta membaca pikiran orang lain.d. Pasien meyakini menjadi artis di televisi.

e. Pasien selalu berprasangka buruk tentang ibunya dan berpikiran negatif atas apa yang ibunya lakukan.

f. Pasien berbicara menjadi kacau dan sulit dimengerti oleh keluarga.

g. Pasien mengamuk saat dibawa ke rumah sakit. 2. Status Mental: Kesadaran

: Compos mentis Mood

: Disforia Afek

: Luas Keserasian

: Serasi Gangguan persepsi

: Halusinasi auditorik Gangguan proses pikir: Asosiasi Longgar Gangguan isi pikir

: Waham Paranoid RTA (Reality testing ability): Terganggu Tilikan

: Derajat III Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercayaVI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I: Pada pasien ini ditemukan : Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang menyuruh pasien untuk berbuat sesuatu. Waham Kejaran : pasien merasa sumur yang posisinya diluar tidak baik atas kebaikan dirinya dan keluarganya sehingga selalu dirundung masalah. Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk saat dibawa kerumah sakit) Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah : Halusinasi Auditorik Waham Kejaran Gangguan pada proses pikir : asosiasi longgarBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan Gangguan Schizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis sebagai berikut:Kriteria DiagnosisHasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a.Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.

b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity, delusional perseption.

c.Halusinasi auditorik

d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat dianggap tidak wajar atau mustahil.

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

AdaTerpenuhi

Ada

Kriteria Diagnosis Schizofrenia ParanoidKriteria DiagnosisHasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2.) Sebagai tambahan :

A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi tawa.Terpenuhi

Ada

b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.Tidak Ada

Ada

Tidak Terpenuhi

2. Aksis II: Tidak ada diagnosis3. Aksis III: Tidak ada diagnosis4. Aksis IV: Konflik cukup mendalam dengan anggota keluarga5. Aksis V: GAF 70 61 Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga kebersihan dirinya . Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien dapat melaksanakan tugasnya dengan baik

Sosial : Pasien berinteraksi baik dengan pasien lain, ramah kepada perawat dan dokter. Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya tidur.VII. EVALUASI MULTIAKSIS Aksis I: Skizofrenia Paranoid Aksis II: Tidak ada Aksis III: Tidak ada Aksis IV: Konflik cukup mendalam dengan anggota keluarga Aksis V: GAF 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)VIII. DIAGNOSA KERJA Skizofrenia ParanoidIX. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik

: Tidak ada2. Problem psikologik dan perilaku: Halusinasi auditorik Waham Paranoid3. Problem Keluarga

: adaX. PROGNOSIS Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam: ad bonam

Ad sanationam: dubia ad malam

A. Faktor yang Memperingan Pasien memiliki kognitif yang baik Pasien masih ada keinginan untuk melanjutkan kerja. Pasien taat dalam hal beragama dan sangat memegang teguh ajaran agamanya.B. Faktor yang memperberat Pasien taat minum obat Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.

XI. RENCANA TERAPI Farmakoterapi Risperidon 3x2mg1. Psikoterapia. Terapi Kognitif Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya dan tanda-tanda kekambuhan. Menerangkan yang akan memperberat dan memperingan gangguannya. Menjelaskan manfaat terapi yang akan diberikan.b. Terapi Supportif Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan. Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara teratur. c. Edukasi Keluarga Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan pemulihan