KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. Tn. E.S Umur : 28 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Cibulut Wetan RT: 8 RW: , Kel: Paung, Agama

: Islam Kebangsaan : Indonesia Ruangan : No. RM/Reg : 00825772/08017639 Tanggal dirawat : 13 Oktober jam 12.43 WIB Tanggal diperiksa : 14 Oktober jam 07.30 WIB Diagnosis masuk : Multiple vulnus laceratum + fraktur terbuka

medial jari I kaki kanan.

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan utama: Nyeri jari kaki kanan ±5 jam SMRS, os tabrakan motor dengan motor.

Kepala os tidak terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan.

Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan susah menggerakkan jari kaki kanan.

UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RS dengan diagnosis open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka.

RPD: Os tidak pernah mengalami kecelakaan yang berat sebelumnya, tidak ada riwayat operasi.

RPK: -

PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan Umum Keadaan umum : baik Kesan sakit : sedang Kesadaran : compos mentis Keadaan gizi : baik Watak : kooperatifTanda Vital

Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi : 88 x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,3 0C

Kepala Mata : conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm kanan = kiri, reflek cahaya +/+ Leher JVP : 5+2 cmH2O Kelenjar Getah Bening : leher, axilla, inguinal tidak teraba

membesar Thoraks Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kanan = kiri Palpasi : pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri Perkusi : pulmo : sonor kanan = kiri Auskultasi : VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/- Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, darm contour (-), darm steifung (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, nyeri perkusi (-) Palpasi : tegang, defence musculer (-), nyeri tekan (-) Punggung Tidak tampak kelainan Inguinal Tidak tampak kelainan, massa (-) Genital Tidak tampak kelainan

Anus dan RektumTidak tampak kelainan

Ekstremitas VL ±5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal.

Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas.

VL ±8 cm interdigiti I-II

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Lab darah 13-10-2008Hb: 13,7 g/dLHt: 42 %Leukosit: 11800/mm3Thrombosit: 332.000/mm3GDS: 98 mg/dL

RESUME

Seorang laki-laki, usia 28 tahun, kesan sakit berat, kesadaran Compos Mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak sianotik, datang ke RS pada tanggal 25 September , dengan keluhan utama nyeri kaki kanan.

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan: ±5 jam SMRS, os tabrakan motor dengan motor, Kepala os tidak

terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan. Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan

susah menggerakkan jari kaki kanan. UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RS dengan diagnosis

open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka.

RPD: - RPK: -

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi : 88 x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,3 0C

Ekstremitas VL ±5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal.

Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas.

VL ±8 cm interdigiti I-II

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I

LAPORAN OPERASI

Diagnosis prabedah: fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I

Diagnosis pasca bedah: sesuai Tindakan: Dilakukan debridemen, luka ditutup tidak

rapat, dipasang drain 2 buah. Patologi operasi: Fraktur terbuka phalanx proximal digiti I

pedis dextra, ada bagian fragmen- fragmen kecil, posisi stabil.

VL sisi medial digiti I: ±5cm VL interdigiti I-II berbentuk Y dari telapak kaki ke dorsum

kaki ±8 cm

INSTRUKSI POST OP:

1. Kontrol TTV2. Coba minum jam 17.0, tak boleh makan3. Infus dari OK4. Obat-obatan: Ceftriaxone 1x 1 mulai besok

Mefinal 3 x 500mg

LOGO