STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT

Nama:Ny KNo. CM:7092xx

Umur:57Tanggal:13 April 2015

Pekerjaan:IRTKasus:

Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami

ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 13 April 2015

Orang lain (...)

KELUHAN UTAMA:Hidung sebelah kiri terasa tersumbat

ANAMNESA KHUSUS:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr Slamet Garut dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa tersumbat sejak kurang kebih 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hidung tersumbat dirasakan semakin memberat sepanjang hari sehingga membuat pasien merasa kesulitan untuk bernafas. Pasien mengaku keluhan disertai dengan adanya darah yang keluar dari hidung sebelah kiri sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan hilang timbul dan setiap kali keluar dapat menghabiskan 1 lembar tissue.Keluhan juga disertai dengan rasa nyeri pada sisi wajah sebelah kiri sejal kurang lebih 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh pendengaran terasa berkurang pada telinga kiri namun tidak disertai dengan rasa nyeri pada telinga dan telinga berdengung. Pasien mengeluh sakit kepala yang dirasakan hilang timbul.Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Gangguan penglihatan dan sulit berbicara maupun sulit menelan disangkal. Demam, batuk dan pilek disangkal, nyeri gigi disangkal. Berat badan turun disangkal pasien.Riwayat alergi sebelumnya disangkal pasien. Riwayat terpapar zat-zat kimia atau bahan industri disangkal. Riwayat meminum alkohol dan merokok disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat alergi dan trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.

STATUS GENERALIS

Kesadaran:Compos Mentis

Keadaan Umum:Sakit Sedang

Tensi:100/70 mmHgBerat Badan:60 Kg

Nadi:82 x/menitSuhu:36,5 o C

Pernafasan:20 x/menitGizi:Cukup

Kepala:

Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)

Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)

Mulut:Sianosis peroral (-), mukosa tenang

Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi

Thorax:

Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen:

Hati:Tidak ada pembesaran hepar

Lien:Tidak ada pembesaran lien

Ekstremitas:

Akral hangat, tidak ada edema

STATUS LOKALIS1. TELINGA

TELINGA KANANTELINGA KIRI

Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)

Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)

Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)

Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)

TEST PENALA:

RINNE:Positif Positif

WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita

TEST BERBISIK:Tidak dilakukan

AUDIOGRAM:Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR

Hidung luar:Bentuk normal

Vestibuler :Tenang / tenang

Lubang hidung:Tenang / tenang

Rongga hidung:Tenang / massa, ukuran menutupi seluruh cavum nasi, permukaan rata, mudah berdarah

Septum:Tidak deviasi

Konka inferior:Eutrofi / sdn

Meatus inferior:Tenang / sdn

Pasase udara:+ / -

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana:Terbuka

Septum bagian belakang:tidak deviasi

Sekret:-

Konka :Eutrofi

Muara tuba eustachius:Tenang

Torus tubarius:Tenang

Fossa rosenmuller:Tenang

Adenoid:-

2.3 Transiluminasi:

3. FARING

Arkus faring:Simetris

Uvula:Ditengah

Dinding faring:Tenang

Tonsil:T1-T1 kripta tdk melebar

Palatum:Buldging

Post nasal drip:-/-

Reflek muntah:+

4. LARING

Epiglotis:Tenang

Plika Ariepiglotika:Tenang

Pita Suara Asli:Gerak simetris

Pita Suara Palsu:Tenang

Aritenoid:Tenang

Rima Glotika:Terbuka

Fossa Piriformis:Tenang

Trakhea:Tenang

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Parase NVII (-)

Nyeri tekan sinus maksilaris sinistra

Tidak terdapat edema

6. LEHER DAN KEPALA

Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Tidak teraba adanya massa

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labroratorium darah lengkap Thorak PA CT Scan Sinus Paranasal Nasoendoskopi

8. DIAGNOSA KERJA:Tumor sinonasal sinistra suspect Maligna

9. DIAGNOSA BANDING:Tumor sinonasal sinistra suspect Benigna

Rhinosinusitis dengan polip

10. PENGOBATAN

Medikamentosa:Inf Ringer Laktat 20 tpm

Asam Traneksamat 3 x 500 mg (IV) (prn)

Ibuprofen 3 x 400mg (po)

Non Medikamentosa:Edukasi pasien tentang penyakit dan penanganannya

Informed consent adanya resiko residif

Rencana Operasi:Ekstirpasi tumor sinonasal

11. PROGNOSA

Quo ad vitam:Dubia ad bonam

Quo ad functionam:Ad malam

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E