LAB/ SMF ILMU BEDAH

LAB/ SMF ILMU BEDAH ONKOLOGIFK UWK SURABAYA

_______________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spBNo register pasien :

I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : ---------------------------

Nama

: ------------------------------------- L/P

Umur

: ------------------------------------------

Alamat

: ------------------------------------------

Tempat lahir

: ------------------------------------------

Suku bangsa/ Agama : ------------------------------------------

Pekerjaan

: -----------------------------------------

Suami/istri

: ------------------------------------------

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :

- lokasi, kualitas, kuantitas, onset, keadaan yang memperingan/ memperberat, gejala penyerta

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) :

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum :

Vital sign : Tensi : -------- Nadi : -------- RR : -------- temp aksila/rektal : -----

GCS : E ___ V ___ M ____2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala Leher

:

Thoraks Kardiovaskular:

Abdomen Pelvic Inguinal :

Urogenital

:

Anal Perianal

:Ekstremitas Atas Axilla:

Ekstremitas Bawah

:

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :

lokasi tumor primer (jumlah, ukuran, batas, konsistensi, ulkus, mobilitas) pembesaran lymphonodi ( jumlah, ukuran, batas, konsistensi, mobilitas)IV. RESUME

1. Resume Anamnesa

:

2. Resume Pemeriksaan Fisik:

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama

:

(berdasar lokasi tumor primer, klinis, histopatologi dan sitologi)

- Stadium klinis (clinical staging) : T N M (tumor, nodul dan metastase)

- Stadium bedah (surgical staging): T N M

- Stadium histopatologis (pathological staging/paska pembedahan)

- Stadium rekurens

- Grading

2. Diagnosa Penyulit

:3. Diagnosa Penyerta

:

4. Status performance

:

- Skala KARNOFSKY atau skala WHO

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium :2. Radiologi

:

3. Biopsi / PA

;

- FNAB, Incisional biopsy, Eksisional Biopsy

4. Lain-lain

:

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa

:

2. Pemeriksaan Fisik ;

3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :

VIII. USULAN TERAPI

Kemoterapi (neo adjuvant, adjuvant, paliatif)

Pembedahan ( preventif, definitif,de bulking, kuratif, kedaruratan onkologi, paliatif, rekonstruksi dan rehabilitasi, vascular acces dan vascular obstruction)

IX. PROGNOSA