Status Bangsal Jiwa raga

7/26/2019 Status Bangsal Jiwa raga

1/15

Nama: Silvani Dania Tanda Tangan

Nim: 11.2015.384

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Lenny ra!a"i #$%$&ua' S(.)*

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeru, Jaar!a"#ara!

KE$ANITERAAN KLINIKSTATUS IL%U JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

&ar'(Tan))al Uj'an($resen!as' Kasus*

S%F IL%U JIWA

RU%A& SAKIT JIWA $ROVINSI JAWA #ARAT

NOMOR REKAM MEDIS : 061664

Nama Pasien : Tn. S

Nama Dokter yang meraat : !r. A!e K"rnia S# S$K%

Mas"k RS $a!a tangga& : '0 Mei (016# )am

R")"kan*!atang sen!iri*ke&"arga : Di+antar o&e+ ke&"arga

Riayat $eraatan : Perna+ Diraat !i ,an!"ng )a&an asia a-rika / "&an

Perna+ ,eroat )a&an RS In!ramay"

I. IDENTITAS $ASIEN

Nama inisia& : Tn.R

Tem$at 2 tangga& &a+ir : In!ramay" # 01 Ag"st"s 1/33 ( Ta+"n

%enis ke&amin : 5aki&aki

S"k" angsa : S"n!a

Agama : Is&am

Pen!i!ikan : SMK

Peker)aan : ,"r"+

Stat"s $erkainan : Menika+

A&amat : ,&ok Tan)"ngsari 1# Rt 001*001# Mekar)aya7antar#

In!ramay"

II. RIWA+AT $SIKIATRIK

Data !i$ero&e+ !ari:

A"toanamnesis : '0 Mei (016# )am 13:10

A&&oanamnesis !engan :

Nama: Tn.A

8m"r: 41 ta+"n

Stat"s Ke&"arga: Kaka kan!"ng# !a$at !i$er9aya

Tangga&: )"ni (016# )am /:'0

A. KELU&AN UTA%A *

1


2/15

Mem"k"& Aya+

#. RIWA+AT ANUAN SEKARAN *

D"a ta+"n &a&"# $asien !i$"&angkan !ari $eker)aannya !i a-rika sete&a+ 4 "&an

eker)a karena $asien sering mara+mara+ -a)res''!as erbal/ karena riayat

$emakaian oat !e;tro. Pasien men)a!i sering mon!arman!ir -a)'!as'/ )"ga sering

ter&i+at eri9ara !an tertaa sen!iri -au!'s!'/. Se&ain it" $asien men)a!i s"sa+ ti!"r

-'nso0n'a/# &ei+ sering me&am"n. Kakak $asien menem"kan oat !e;tro rat"san

"tir !iaa+ tem$at ti!"r $asien. Men"r"t kakak kan!"ng# $asien men!a$at tekanan

masa&a+ ekonomi o&e+ istrinya. Pasien )"ga $erna+ eroat !i tem$at kiyai se&ama /

"&an meneta$ !ian!"ng )a&an asia a-rika. Nam"n ti!ak a!a $er"a+an.

D"an "&an SMRS# $asien eroat )a&an !i Rs in!ramay" teta$i ti!ak a!a$er"a+an )"ga. Ak+irnya ke&"arga $asien memaa $asien ke RS% $ro


3/15

D. RIWA+AT KE&IDU$AN $RI#ADI *

1. R'4a5a! 2ere0ban)an 9's':Pasien mer"$akan anak ke/ !ari 11 ersa"!ara. Se&ama mengan!"ng $asien# i"

$asien ti!ak mem$"nyai riayat $enyakit tertent" ata"$"n menga&ami tra"ma. Pasien

&a+ir 9"k"$ "&an !engan $roses ke&a+iran norma& !an ti!ak a!a riayat kom$&ikasi

saat me&a+irkan. Pasien ti!ak a!a riayat tra"ma ke$a&a# ke)ang# o$erasi !an $ata+

t"&ang.

(. R'4a5a! 2ere0ban)an e2r'ba'an:

a. Masa kanakkanak :

Pasien a!a&a+ anak yang 9"k"$ $ema&" +ingga saat erseko&a+ s! kakak $asien

+ar"s menemani !i!a&am ersamanya# $asien erseko&a+ sam$ai ke&as SD

!an ti!ak me&an)"tkan seko&a+ karena $asien merasakan s"&it menerima

$e&a)aran !an !imana &ingk"ngan $asien yang men!"k"ng anyak yang

erseko&a+ +anya sam$ai tingkat se$erti it" ata" +anya tamat SD.

. Masa rema)a :

Pasien ti!ak me&an)"tkan ke $en!i!ikan se&an)"tnya# !isini $asien s"!a+ ti!ak

$ema&" !an m"&ai anyak teman !an akti-. Pasien $erokok ta$i ti!ak

memin"mmin"man a&9o+o&.

9. Masa !easa :

Pasien e&"m menika+# $asien !a$at men)a&ani +""ngan aik !engan arga

sekitar see&"m m"&ai sakit.

'. R'4a5a! 2en''an:

Pasien erseko&a+ sam$ai tingkat SD ti!ak tamat !an ti!ak me&an)"tkan !ikarenakan

merasa $e&a)arannya s"&it !an &ingk"ngan men!"k"ng !imana anak se"sianya +anya

menerima $en!i!ikan sam$ai tingkat it".

4. R'4a5a! 2eerjaan:,eker)a memant" aya+nya seagai $eng"m$"& !an $en)"a& kar"ng# $&asti9.

. Ke:'u2an bera)a0a:

Pasien eragama Is&am !an see&"m menga&ami gangg"an $asien ti!ak ter&a&" taat

eria!a+

6. Ke:'u2an sos'al an 2era4'nan:

Pasien tingga& sat" r"ma+ !engan Aya+ !an a!ika!iknya# i"nya te&a+ meningga&.

Kon!isi ke"angan ke&"arga masi+ 9"k"$ "nt"k memen"+i ke"t"+an se+ari+ari. Ia

!ikena& $ria!i yang so$an !i &ingk"ngan see&"m menga&ami gangg"an !an memi&iki

3


4/15

+""ngan yang aik !engan tetangga sekitar. Pasien e&"m menika+ &a&" sem$at

er$a9aran see&"m menga&ami gangg"an $a!a "sia 13 ta+"n.

E. RIWA+AT KELUARA

Pasien a!a&a+ anak ke/ !ari 11 ersa"!ara# a!ik !ari aya+ $asien menga&ami

gangg"an yang sama.

$o:on eluar)a

F. SITUASI KE&IDU$AN SOSIAL SEKARAN *

Pasien tingga& ersama aya+# i" tirinya !an a!ik kan!"ngnya. Pasien a!a&a+ anak ke

/ !ari 11 ersa"!ara !imana a!a ( kakaknya yang te&a+ meningga& !"nia. Pasien

$a&ing !ekat !engan kakak ke( $erem$"an. Orang yang men9ari na-ka+ !a&am

ke&"arganya a!a&a+ aya+ !imana $eng+asi&annya 9"k"$ "nt"k ke"t"+an se+ari+ari.

R"ma+ yang mereka tingga&i a!a&a+ r"ma+ $ermanen. Pasien s"!a+ )arang mengik"ti

kegiatan !i !aera+nya !an )arang ersosia&isasi !engan masyarakat sekitar. Ke&"argama"$"n masyarakat sekitar ti!ak meng"9i&kan $asien !an masi+ ma" menerima

$asien era!a !i tenga+tenga+ mereka.

III. STATUS %ENTAL

A. DESKRI$SI U%U%

1. Penam$i&an:

4

Pasien

S"!a+ meningga&

5aki&aki Perem$"an


5/15

Seorang &aki&aki# $enam$i&an ses"ai "sia# tam$ak ra$i. Post"r t""+ norma&.

Peraatan !iri tam$ak aik. Ram"t +itam ika& $en!ek !engan k"k" ersi+ !an

teraat. memakai a)" !an 9e&ana RS% erarna ir"# tam$ak ra$i. Kontak mata

a!a.

(. Kesa!aran:

a. Kesa!aran sensori"m*ne"ro&ogik: =om$os mentis

. Kesa!aran Psikiatrik: Ti!ak tam$ak tergangg"

'. Peri&ak" !an akti


6/15

!. Ska&a !i-erensisasi : 5"as $asien mengeks$resikan emosi !engan se)"m&a+


7/15

!. Derea&isasi :

D. SENSORIU% DAN KONITIF - FUNSI INTELEKTUAL/

1. Tara- $en!i!ikan : Ti!ak tamat SD SD

(. Pengeta+"an "m"m : ="k"$ mengeta+"i nama $resi!en !an aki&nya

'. Ke9er!asan : Ratarata

4. Konsentrasi : ,aik men)aa $ertanyaan !engan aik

. Orientasi

a. >akt" : ,aik $asien mengeta+"i sekarang s"!a+ era$a &ama !ir"ma+

sakit !an !a$at meme!akan siang !an ma&am

. Tem$at: ,aik $asien mengeta+"i !ia era!a !i RS%

9. Orang : ,aik $asien ta+" sia$a !okter $emeriksa !an nama teman

&ain

!. Sit"asi : ,aik $asien !a$at menyes"aikan !iri !engan akti-itas !i

r"angan

6. Daya ingat

a. Tingkat

%angka $an)ang : ,aik $asien !a$at mengeta+"i "m"rnya !engan te$at

men9eritakan masa ke9i&nya

%angka $en!ek : ,aik $asien !a$at men9eritakan makan a$a "nt"k sara$an

Segera : ,aik $asien !a$at menye"tkan angka yang !ise"t aik

se9ara e"r"tan ke!e$an !an kee&akang

. 7angg"an : Ti!ak !item"kan a!anya gangg"an.

. Pikiran astrakti-

,


8/15

Persamaan : ,aik !a$at memerita+"kan $ersamaan a$e& !engan )er"k

Pere!aan : ,aik $asien !a$at mengeta+"i arti $eria+asa !ari t"at"a ke&a!i

@is"os$asia& : ,aik $a!afollow up$asien !a$at menggamarkan ara+ )am !engan

te$at

3. ,akat kreati- : ,erm"sik

/. Kemam$"an meno&ong !iri sen!iri : ,aik mam$" man!i# ,A, !an ,AK sen!iri

E. $ROSES $IKIR

1. Ar"s $ikir

Pro!"kti-itas : Pasien er$ikir &amat !an ti!ak s$ontan

Kontin"itas : Terka!ang &oking# inko+eren teta$i )aaan masi+

terara+ !an re&ea+am :

a+am keesaran $asien i&ang isa mema9a $ikiran

Osesi : Ti!ak !item"kan

oia : Ti!ak !item"kan

7agasan r")"kan : Ti!ak !item"kan

7agasan $engar"+ : Ti!ak !item"kan

F. $ENENDALIAN I%$ULS

K"at

8


9/15

. DA+A NILAI

a. Daya ni&ai sosia& : ,aik# $asien mengatakan ti!ak o&e+ mem"k"& orang

a&a"$"n saat mara+

. 8)i !aya ni&ai : ,aik# $asien akan meno&ong memaa koran ker"ma+ sakit

)ika ter)a!i ke9e&akaan

9. Daya reai&itas : Tergangg"# $asien mem$"nyai +a&"sinasi

&. TILIKAN *

Ti&ikan !era)at : !imana $asien menya!ari $enyakitnya !an -aktor-aktor yang

er+""ngan !engan sakitnya nam"n ti!ak menera$kan !a&am $eri&ak" $raktisnya.

I. RELIA#ILITAS

,aik

IV. $E%ERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Kea!aan "m"m : ,aik

(. Kesa!aran : =om$os mentis

'. Tensi : 1(0*30 mm?g

4. Na!i : 30;*menit

. S"+" a!an : '6B=

6. rek"ensi $erna-asan : (0;*menit

. ,ent"k t""+

-


10/15

Ke$a&a : Normo9e$+a&i# ram"t !istri"si merata

Mata :P"$i& "&at isokor# kon)"ngti


11/15

?asi& 5a# (/ A$ri& (016

? :1#' g*!5

?t : 44F

5e"kosit : 6#300*"&

Tromosit : 40'#000*"&S7OT : (#( 8*& G' 8*&

S7PT : (1# 8*I G4 8*&

8re"m : (#( mg*!5

Kreatinin : 1#0( mg*!5

VI. IKT&ISAR $ENE%UAN #ER%AKNA

Seorang &aki&aki er"sia (0 ta+"n# eragama Is&am# e&"m menika+#

$en!i!ikan terak+ir ke&as SD# eker)a memant" Aya+ !an tingga& !i =igon!ea.

Se)ak 1 ta+"n yang &a&"# $asien $ertama ka&i !iantar o&e+ Aya+nya ke RS% karenasering mara+mara+ -a)res''!as erbal/. Aya+ $asien mengatakan $asien men)a!i

sering mon!arman!ir -a)'!as'/)"ga ter&i+at eri9ara !an tertaa sen!iri -au!'s!'/.

Se&ain it" $asien men)a!i s"sa+ ti!"r -'nso0n'a/. Seseka&i aya+nya $erna+ me&i+at

$asien tiatia menangis -e2res'/saat makan !an me&am"n. Dan )"ga $asien $erna+

meme9a+kan ka9a ke9i& -a)res''!as 0o!or'/!i!a&am kamarnya# $asien )"ga )arang

ermain ke&a"ar !engan temannya.

1 mingg" SMRS# $asien +ais oat yang iasa !ia min"m se&ama ( +ari. Pa!a

+ari ke SMRS $asien m"&ai i9ara ka9a" aya+ $asien men!engar se$erti mengoro&

!engan $a9ar yang meningga&kannya -au!'s!'/. Tingka+ &ak" $asien m"&ai ing"ng

+ingga menge)arnge)ar $erem$"an karena !ikira $erem$"an it" a!a&a+ $a9arnya yang

meningga&kan !ia. %"ga ti!ak a)ar karena sem$at te&an)ang !i!a&am r"ma+. Pasien

m"&ai nam$ak mon!arman!ir -a)'!as'/. Pasien menge&"+ a!a $"sing yang menyear

!imana orang &ain isa sam$ai ta" isi $ikirannya -!:ou):! broa;as!'n)/. Pasien

mengak" $a!a saat !ir"ma+ s"ka me&i+at ayangan orang yang "ram -:alus'nas'

'sual/# teta$i sete&a+ !i R"ma+ sakit s"!a+ ti!ak a!a. Pa!a saat sen!irian $asien s"ka

men!engar a!anya isikan &aki&aki yang &ei+ !ari 1 orang memeri ta" $et"n)"k

yang &ei+ aik -:alus'nas' au'!or'/. Se&ain s"ara )"ga $asien a!a men9i"m

eangian $ar-"m -:alus'nas' ol9a!or'/!imana ti!ak a!a yang memakai $ar-"m

saat it". 5a&" $asien merasa mem$"nyai ke&ei+an yait" isa mema9a $ikiran orang

&ain -4a:a0 ebesaran/.

Dari aan9ara !engan $asien !i$ero&e+ a+a $asien !a$at mengingat

namanya !engan enar !an mam$" mengingat "sianya !engan aik. Pasien memi&iki

-"ngsi kognisi yang aik karena mam$" men)aa $erka&ian ;4 !an mam$"

11


12/15

menye"tkan makanan a$a sa)a yang !imakan see&"mnya# ti&ikan !era)at karena

$asien mengak" !irinya sakit !an mengeta+"i -a9tor-aktor yang menyeakan

$enyakitnya ta$i k"rangnya ti!ak menera$kan !a&am $eri&ak" $raktisnya. Orientasi

tem$at# akt"# orang ma"$"n sit"asi )"ga ti!ak ter!a$at gangg"an. 8)i !aya ni&ai !an

!aya ni&ai sosia& )"ga ti!ak !item"kan a!anya gangg"an.

Dari +asi& $emeriksaan $sikiatrik !i!a$atkan seorang &aki&aki# $enam$i&an

ses"ai "sianya. Peraatan !iri tam$ak aik. Ke9er!asan $asien ratarata !engan tara-

$en!i!ikan ti!ak sam$ai tamat SD. See&"m aan9ara $asien tam$ak tenang#

seny"mseny"m !an 9ara er)a&an norma&. Saat aan9ara koo$erati-. Moo!

+y$ert+ym !engan a-ek serasi !an &"as# !ari $roses $ikir $asien inko+eren# ti!ak

s$ontan. Di!a$ati a!anya +a&"sinasi a"!itorik#


13/15

Aa&nya ke9en!er"ngan "nt"k menyen!iri# $eri&ak" yang ti!ak ertangg"ng

)aa !an tak !a$at !irama&kan se$erti meme9a+kan ka9a !i!a&am kamar

serta $eri&ak" men"n)"kkan tan$a t")"an se$erti mon!arman!ir

Sering !isertai !engan 9ekikikan# seny"m sen!iri !an tertaa menyeringai Inko+eren

Ditem"kan a!anya +a&"sinasi !an a+am

Differential DiagnosisDiagnosa ,an!ing

7angg"an skiCoa-ekti- ti$e manik (.0

A!a a-ek yang menon)o& ata" tak egit" menon)o& +y$ert+ym

Disertai a!anya +a&"sinasi

As's II * Ti!ak a!a gangg"an ke$ria!ian!an retar!asi menta&

As's III * Ti!ak !item"kan gangg"an me!ik

As's IV * P"t"s oat# masa&a+ inter$ersona& !itingga& menika+ !an masa&a+ ke&"arga

aya+nya menika+ &agi

As's V * 601 ge)a&a se!ang mo!erate !isai&itas se!ang

VIII. EVALUASI %ULTIAKSIAL

As's 1 * (0.1 skiCo-renia +ee-renikH DD(.0 7angg"an skiCoa-ekti- ti$e manik

As's II * ti!ak a!a 9iri ke$ria!ian !an retar!asi menta&

As's III * ti!ak !item"kan gangg"an me!ik

As's IV * $"t"s oat# masa&a+ inter$ersona& !itingga& menika+ !an masa&a+ ke&"arga

aya+ menika+ &agi

As's V * 601 ge)a&a se!ang mo!erate !isai&itas se!ang

I


14/15

Organoio&ogik : ti!ak !item"kan ke&ainan -isik

Psiko&ogi*$sikiatrik : a+am keesaran# +a&"sinasi a"!itorik#


15/15

1? %e' 3=16 -Sab!u/, 1=.== WI#

T: gimana a$a yang kam" &iat !i&angit&angit sekarangJ

%: a!a &iat "nga sama i)i kenari# ta$i saya "!a+ gatak"t &agi soa&nya yang kaya ma" nemak

it" i)i kenari

Inte$retasi: :alus'nas' 'sual

16 %e' 3=16 -sen'n/, 1?.7= WI#

T: gimana +ari ini# kam" masi+ a!a s"ka &iat "nga"nga sama i)i kenari ga !i &angitJ

%: masi+ !ok t"+ a!a t"+

Inte$retasi: :alus'nas' 'sual

1@ %e' 3=16 -selasa/ 1?.==

T: a$a a!a ke&"+an +ari iniJ

%: A&+am!"&i&&a+ gaa!a !ok

T: "nga"nga sama i)i kenarinya masi+ a!a ga !i&angit&angitJ%: masi+ a!a !ok

Inter$retasi * :alus'nas' 'sual

1 %e' 3=16 -Rabu/ ja0 1?.7=

T: masi+ a!a "nga"nga sama i)i kenari !i&angit gaJ

%: masi+ a!a !ok t"+ "nganya se$erti !i&i&it "nganya yang kemarin saya gamar# i)i

kenarinya )"ga a!a !it"t"$i "nga.

Inter$retasi: :alus'nas' 'sual

T: gimana +ari ini $erasaannya ketem" aya+J

%: iya seneng anget

T: ta!i aya+ 9erita a$aa)aJ

%: soa& erka# katanya 9ee yang &ain anyak. Ta$i ak" )aa tete$ ma" sama erka a)a

T: ter"s gimana ka&o !ia sekarang "!a+ sama yang &ainJ

%: ya +an9"r# ta$i ka&o memang !ia "!a+ menika+ sama yang &ain saya 9ari &agi a)a

T: eneran ga$a$a# "!a+ &ega $erasaannyaJ

%: iya eneran !ok# $erasaan saya !i!a&am sini yang i&ang git".

T: sia$a yang i&angJ Di!a&am +ati kam" yang i&angJ

%: iya !ok# )aen"!in yang s"ka s"r"+ saya git"

T: !arimana kam" ta" it" namanya )aen"!inJ !ia !atang !arimanaJ

%: iya !ok !ia yang i&ang sama saya# !ia t"+ 9a+aya yang a!a !ikamar saya.

T: kan ini !i r"ma+ sakit# erarti 9a+ayanya gaa!a kanJ S"!a+ se)ak ka$an !ia a!aJ%: ta$i !ia a!a !i!a&em saya !ok# s"!a+ se)ak saya sakit aa& !"&"

T: !ia yang 9ontro& kam" ka&o nga$ain a)a git"J %a!i !"&" yang s"r"+ kam" mara+mara+ )"ga

!iaJ

%: iyaa !ok# ka&o !ia s"r"+ mara+ ya ak" mara+ &a+.

In!er2re!as'* !:ou):! ;on!rol

15

Status Bangsal Jiwa raga

Documents

Transcript of Status Bangsal Jiwa raga