Laporan Kasus

KARSINOMA SEL SKUAMOSA

Oleh:

Trio Kurnia Putra

0608113964

Pembimbing :

dr. Elfadri Abdah, Sp.B (k)Onk. M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD ARIFIN AHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2012

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1. 1 Definisi

Squamous cell carcinoma (SCC) adalah tumor ganas kulit yang berasal

dari sel keratinosit epidermis.1 SCC merupakan kasus kanker kulit no.2 tersering

setelah Basalioma, tetapi SCC dapat menyebabkan metastase jauh hingga

kematian. Dikenal 2 bentuk yaitu bentuk intra epidermal dan bentuk invasif.

Karakteristik keganasan berdasarkan terjadinya aplasia, pertumbuhan yang cepat,

invasi ke jaringan setempat dan kemampuan untuk mengadakan metastasis,

perkembangan sel skuamous lebih cepat dan lebih sering mengadakan metastasis

dibandingkan karsinoma sel basal.2

1.2 Anatomi, Histologi dan Fisiologi

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasi

dengan lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa rata-rata adalah

1,52m2 dengan berat sekitar 15% dari berat badan. Kulit juga sangat kompleks,

elastic, dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga

bergantung pada lokasi tubuh.3

Warna kulit bervariasi, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam,

warna merah muda pada telapak tangan dan kaki bayi serta warna hitam

kecokelatan pada genitalia orang dewasa.3

Demikian pula mengenai yang lainnya, kulit juga mempunyai variasi

mengenai kelembutan, elastic dan longgar pada palpebra, bibir, dan preputium,

kulit yang tebal dan tegang terdapat pada telapak kaki dan tangan orang dewasa.

Kulit yang tipis terdapat pada wajah, yang lembut pada leher dan badan, dan yang

berambut kasar terdapat pada kepala.3

Secara histologi, kulit dapat dibagi menjadi tiga lapisan utama, yaitu

lapisan epidermis, dermis, dan subkutis. Perbatasan antara epidermis dan dermis

jelas terlihat, sedangkan untuk batas dermis dengan lapisan subkutan tidak

memiliki garis yang tegas memisahkannya.3

Lapisan epidermis terdiri atas 5 lapisan yaitu straum korneum, stratum

lusidum,stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum

korneum merupakan lapisan yang paling luar yang terdiri dari beberapa lapis

epitel sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah

menjadi keratin.3

Stratum lusidum merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan

protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut dengan eleidin. Lapisan

tersebut tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan

keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir

kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri dari keratohialin.

Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak

jelas di telapak tangan dan kaki.3

Stratum spinosum (stratum malphigi/ prickle cell layer) terdiri dari

beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal yang besarnya berbeda –beda karena

adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung

glikogen dan inti terletak di tengah makin gepeng bentuknya. Stratum basale

terdiri atas sel-sel berbentuk kubus/ kolumnar yang tersusun vertikal pada

perbatasan dermo-epidermal yang berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini

merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan

mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri dari atas dua jenis sel yaitu

sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik berinti lonjong dan

besar, dihubungkan dengan yang lain oleh jembatan antar sel. Sel yang lainnya

adalah melanosit atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan

sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butir pigmen

(melanosomes).3

Di bawah lapisan epidermis terdapat lapisan dermis yang jauh lebih tebal

daripada epidermis. Lapisan ini terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa padat

dengan elemen-elemn selular dan folikel rambut. Secara garis besar dapat dibagi

menjadi 2 bagian yaitu pars papilare yang berisi ujung serabut saraf dan pembuluh

darah dan pars retikulare yang berisi serabut kolagen, elastin, dan retikulin.

Lapisan subkutan merupakan kelanjutan dari dermis yang terdiri dari jaringan ikat

longgar yeng berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel ini membentuk kelompok

yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa.3

Fungsi utama kulit adalah proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi,

termoregulasi, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan keratinisasi.

Sebagai protector, kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis

(mekanis) misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi, misalnya zat-

zat yang bersifat iritan. Hal ini dimungkinkan karena adanya bantalan lemak,

tebalnya lapisan lulit, dan serabut-serabut jaringan penunjang. Melanosit turut

berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan

mengadakan tanning. Kulit mengandung melanosit yang terletak pada lapisan

basal. Perbandingna antara jumlah melanosit dan sel basal adalah 1:10. Melanosit

didalamnya mengandung melanosom yang memberikan warna pada kulit. Pajanan

terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom.3

1.3 Epidemiologi

Karsinoma sel skuamosa merupakan bentuk kedua terbanyak pada kanker

kulit setelah karsinoma sel basal, frekuensinya meningkat pada kulit yang sering

terpapar dengan sinar matahari dan pada usia tua. Insidensi tertinggi pada usia 50-

70 tahun, paling sering pada kulit berwarna pada daerah tropik, dan insidensi pria

2-3 x lebih banyak dibandingkan dengan wanita, mungkin hal ini disebabkan

karena pria lebih sering terpapar dengan sinar matahari.4,5

1.4 Etiologi

Faktor risiko yang paling utama dari lingkungan terhadap kejadian SCC

adalah pajanan matahari yang kronik. Pajanan dari UVA dan UVB merupakan

kandungan radiasi dari matahari yang bersifat karsinogenis. Selain faktor risiko di

atas, beberapa penelitian menyatakan bahwa ada hubungan antar infeksi HPV

dengan kejadian SCC. HPV mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari

keratinosit. Gangguan dari DNA repair genes (misalnya pada xeroderma

pigmentosum) dan mutasi dari gen p53 mengakibatkan terus berlangsungnya

karsinogenesis SCC.4,5

Gambar 1.1 Penyakit Bowen

Faktor – faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan risiko SCC

adalah :

Supresi imunitas

Penggunaan tembakau (biasanya pada SCC di bibir)

Penggunaan NSAID

Terpapar arsen ( berhubungan dengan arsenical keratoses)

Ulkus yang kronis dan bekas luka.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan menurunnya risiko SCC adalah :

Penggunaan Sunscreen

Faktor nutrisional

1.5 Klasifikasi dan Staging

1.5.1 Klasifikasi SCC

Secara klinis SCC dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:7

1. SCC insitu (Bowen Carsinoma)

SCC ini terbatas pada epidermis dan terjadi pada berbagai lesi kulit

yang telah ada sebelumnya seperti solar keratosis, kronis radiasi

keratosis, hidrokarbon keratosis, arsenic keratosis, kornu kutanea,

penyakit bowen, dan eritroplasia queyrat. SCC insitu dapat menetap di

epidermis dalam jangka waku yang lama dan tidak dapat diprediksi.

Dapat menembus lapisan basal hingga ke dermis dan selanjutnya akan

bermetastasis melalui KGB regional.6,7

2. SCC invasif

SCC invasif dapat berkembang dari SCC in situ dan dapat juga dari

kulit normal. SCC invasive baik yang muncul dari SCC in situ, lesi

premalignant atau kulit normal, biasanya adalah berupa nodul kecil

dengan batas yang tidak jelas, berwarna sewarna dengan kulit atau

sedikit eritem. Permukaannya mula-mula lembut, tetapi lama kelamaan

berkembang menjadi verukosa atau papilomatosa. Ulserasi biasanya

muncul pada bagian tengah dari tumor, dapat terjadi cepat atau lambat,

sering sebelum tumor berdiameter 1-2 cm. Permukaan tumor mungkin

granular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir ulkus biasanya

meninggi dan mengeras serta dapat dijumpai krusta.

Gradasi keganasan histopatologis karsinoma sel skuamosa menurut

Borders berdasarkan perbandingan sel-sel yang berdiferensiasi baik dan atipik,

yaitu:1

i. Gx : Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa

ii. G1 : berdiferensiasi baik lebih dari 75 % (well differentiated)

iii. G2 : berdiferensiasi lebih antara 50 -73 %

iv. G3 : berdiferensiasi lebih antara 25 – 50 % (poor differentiated)

v. G4 : berdiferensiasi baik kurang dari 25 % (undifferentiated)

Urutan kecepatan invasif dan metastasis karsinoma sel skuamosa adalah

sebagai berikut:

1. tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo): 30%

2. tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus,

sinus fistula): 25%

3. Aktinik keratosis : 2%

1.5.2 Stadium Klinis

Stadium klinis dari SCC ditentukan dengan sistem TNM. SCC dapat

dibagi menjadi 4 stadium yaitu :4

1. Stadium I ( T1 N0 M0)

2. Stadium II (T2 N0 M0 atau T3 N0 M0)

3. Stadium III ( T4 N0 M0 atau Tany N1 M0)

4. Stadium IVA ( Tany Nany M1)

Dengan kriteria :

T T1 : Ukuran tumor ≤ 2 cm pada dimensi terbesar

T2 : Ukuran tumor 2-5 cm pada dimensi terbesar

T3 : Ukuran tumor > 5 cm pada dimensi terbesar

T4: Tumor menginvasi stuktur ektradermal bagian dalam (contoh :

kartilago, otot, atau tulang)

N N0 : Tidak ada metastasis KGB regional

N1 : Terdapat metastasis KGB regional

M M1 : Metastasi jauh

1.6 Gambaran Klinis

1.6.1 Anamnesis

Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn,

riwayat transplantasi organ, konsumsi obat-obatan immunosupresif, HIV, dan

sebagainya. Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari

lesi yang sebelumnya ada.4

Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multiple, terutama pada

pasien kulit putih. Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit

sebelumnya, juga merupakan faktor risiko.4

1.6.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan

regional lymph nodes basin nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan

bentuk/morfologi tumor primer, pada tahap awal SCC akan terlihat berupa papul

atau nodul yang kemerahan dan nyeri. Biasanya nodul atau papul ini di lapisi oleh

lapisan hyperkeratosis, lesi ini berkembang dalam waktu bulanan dan semakin

nyeri. pada tahap lanjut akan berbentuk fungating bentukan seperti “bunga kol

(cauliflower)”. Selain itu perlu diperhatikan adanya ulserasi, ada tidaknya krusta,

kedalaman infiltrasi penting untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur

lain (tulang, kartilago), dan potensi metastasis. Pada beberapa kasus, terutama lesi

di kaki dan kulit kepala, maka gambaran SCC ini akan terlihat berupa ulserasi

tanpa didahului nodul atau pembengkakan lainnya4,5

Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan

pemeriksaan kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati, dan

sebagainya.4

.Gambar 1.2 Gambaran solar keratosis dan squamous cell ca 7

Gambar 1.3 Karsinoma Sel Skuamosa

1.6.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis

histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/infiltrasi, ada tidaknya

metastasis jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan

kemungkinan melakukan coumpound resection.4

Pada pemeriksaan biopsi dan histopatologis, biopsy insisional sebaiknya

dihindari. Biopsi untuk lesi yang lebih besar adalah dengan punch atau shaved

biopsy, dengan catatan harus mendapatkan specimen yang cukup besar dan

kedalaman yang cukup. Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan

terapeutis terutama untuk lesi yang kecil (<2cm) dan dengan surgical safety

margin minimal 1cm.4

Gambar 2.3 Sel kulit normal dan sel karsinoma sel skuamosa

Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos

(misalnya foto tulang), CT scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain

oleh SCC, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan

foto toraks dan USG Hepar untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh.4

1.7 Penatalaksanaan

Tindakan terapi untuk SCC tergantung dari lokasi anatomi, besar,

kedalaman invasi/ infiltrasi, grading histology, ada tidaknya KGB regional yang

membesar/ terkena, riwayat terapi/ pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan

kemampuan ahli bedah.4

Modalitas terapi yang utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan

surgical safety margin yang adekuat (1cm atau lebih). Defek pembedahan dapat

ditutup dengan jahit primer, skin grafting (partial or full, advancement flap,

interpolation flap. Untuk defek yang besar dapat dilakukan rekontruksi dengan

distant flap atau free vascularized graft.4

Untuk lesi di daerah sulit, seperti pad acanthus, nasolabial, pre-orbital,

periauricular, dianjurkan untuk dilakukan Mosh Micrographic Surgery, dan bila

tidak mungkin dilakukan eksisi luas dan rekontruksi. SCC dengan infiltrasi/ invasi

jaringan sekitar ( tulang, kartilago, dan lain-lain) dapat dilakukan compound

exicision & reconstruction, dan atau pemberian radioterapi (jika margin + atau

“sempit”).4

Untuk lesi di penis dilakukan partial atau total penectomy dan biopsi

sentinel node inguinal ( KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan

diseksi inguinal superficialis. SCC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada

SCC yang besar/ inoperabel dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatum) atau

radioterapi atau diberikan secara concomitant.4

1.8 Prognosis

Penentuan potensi biologis dari SCC dan risiko terjadinya metastasis dapat

diprediksi dari 7 kategori indikator. Indikator-indikator tersebut adalah : 6-8

a. Staging T, N, M

b. Metastasis local yang menyebar melalui sirkulasi limfe atau persarafan tidak

dicakup oleh sistem yang ada dan biasanya berhubungan dengan tumor yang

rekuren atau persisten

c. SCC lokal yang rekuren dan atau persisten dan atau pengobatan yang tidak

adekuat.

e. Lokasi anatomis terjadinya lesi primer.

f. Peningkatan SCC dari faktor etiologi selain paparan sinar matahari.

g. Faktor dari pasien ( immunosupresi dan dan komorbid dari kulit yang

berhubungan).

Tabel 1.2 Prognosis berdasarkan T6

T Stage 5 year disease free survival oftreated primary SCC

T1

T2

T3

T4

95-99%

85-60%

60-75%

<40%

Tabel 1.3 Prognosis berdasarkan N6

No of nodes involved 5 year survival12>3ECEAbsent

49%30%13%23%Present 47%

Sekali pasien SCC mengalami metastase hematogen maka tidak dapat

disembuhkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland WAN. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC;

2000. Hal 852.

2. McIlrath DC. Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan Divertikulum

Meckel dalam Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. Jakarta: EGC;

1994. Hal 338

3. Rata IGAK. Tumor Kulit. Dalam: Ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi kelima. Jakarta : FKUI. 2007. 207-15

4. Manuaba IBTW. Karsinoma Sel Skuamosa. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta : Sagung Seto. 2010. 153-9

5. ACN Working Party on the Management of Non-Melanoma Skin Cancer. Basal cell Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma and Related Keratinocyte Dysplasias-A Guide to Clinical Management in Australia.

6. Partogi D. Karsinoma Sel Skuamosa. Medan : FK USU. 2008

7. Australia cancer council. A Sumarry of Management in clinical Practical Basal cell and Squamous cell Carcinoma. (Cited on www.cancer.org.au 25 Februari 2012)

8. American Cancer Society . Skin cancer : Basal And Squamous cell (cited io http://bioremede.com/downloadoc.php?url=http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003139-pdf.pdf 25 Februari 2012)