SPT Tahunan

of 55 /55
FORMULIR 1771 SPT TAHUNAN TAHUN PAJA PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN PERHATIAN DEPARTEMEN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBET DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE……. IDENTITAS N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A J A Y A B E R S A MA JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N KLU : NO. TELEPON : 0 2 6 4 - NO. FAKS : 0 2 6 4 - PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1 NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) : PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK : N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK : NAMA AKUNTAN PUBLIK : N P W P AKUNTAN PUBLIK : NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK : N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK : NAMA KONSULTAN PAJAK : N P W P KONSULTAN PAJAK : *) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buk RUPIAH *) (1) (2) (3) 1. PENGHASILAN NETO FISKAL 1 0 (Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………………………… 2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL 2 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) 3 0 3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..…………………………………….…………… B. PPh TERUTANG 4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT) a Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3……. 4 0 b Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) Huruf b X Angka 3……. c Tarif PPh Ps. 31E ayat (1) (Lihat Buku Petunjuk ) 5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 5 0 (PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU …………………… 6 0 6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….…………………..…… C. KREDIT PAJAK 7 0 7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……. 8. a KREDIT PAJAK DALAM NEGERI 8a 0 (Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….………… b KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 8b 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ……….……… 8c 0 c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………………………………………… 9. a PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI 6 – 7 – 8c 9 0 b PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT 10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a 0 a PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..…………………………………..……………… 10b 0 b STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….………………… 10c 0 c JUMLAH (10a + 10b ) …….……………………...……………… 11. a PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29) (9 – 10e) 11 NIHIL b PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A) 12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 2 7 0 4 2 0 1 1 13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN a DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP) F.1.1.32.14 • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN A. PENGHASILAN KENA PAJAK D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR 2 1 0

Embed Size (px)

Transcript of SPT Tahunan

FORMULIR

1771DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANPERHATIAN SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

SPT TAHUNAN

TAHUN PAJAK

2

0KE

1 0

SPT PEMBETULAN

NPWP

: : : : :

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0KLU :

IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK JENIS USAHA NO. TELEPON PERIODE PEMBUKUAN

T A R I As.d.:

J A Y A

B E R S A M ANO. FAKS :

P E R D A G A N G A N 0 2 6 4 0 1 1 1 0 2 6 4 -

1 2 1 1

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK NAMA AKUNTAN PUBLIK N P W P AKUNTAN PUBLIK NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK NAMA KONSULTAN PAJAK N P W P KONSULTAN PAJAK: : : : : : : : :

DIAUDIT

OPINI AKUNTAN

X

TIDAK DIAUDIT

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

RUPIAH *)(3)

(1) A. PENGHASILAN KENA PAJAK

(2)

1. 2.

PENGHASILAN NETO FISKAL 1 (Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) . KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)2 3

0 0 0

3. 4.

PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ........PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

B. PPh TERUTANG

a b c 5.

Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) Huruf b X Angka 3. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)(Lihat Buku Petunjuk ) 4

0

PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU . 6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) ..... PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ...... a. b.7 6

5

0 0 0

7. 8.

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI 8a 0 (Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ............. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 8b 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) .........8c

C. KREDIT PAJAK

0 c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ........9. 10. a. b. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT (6 7 8c)9

0 0 0

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a a. PPh Ps. 25 BULANAN ......... b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) .....10b

c. 11.D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

JUMLAH (10a + 10b ) .... PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29) PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A) (9 10e)

10c

0 NIHIL2 7 0 4 2 0 1 1

a. b.

11

12. 13.

PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : a DIRESTITUSIKANKhusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu

TGL

BLN

THN

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAKPengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14

Formulir 1771RUPIAH(1) (2) (3)

Halaman 20 0 0 0 0 0 0

14.E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

a. b.

PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR 14a PENGHITUNGAN ANGSURAN ...... KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL: (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .... 14b

c. d. e.

PENGHASILAN KENA PAJAK (14a 14b) ....... PPh YANG TERUTANG (Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) 14d

14c

KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a 14e YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN ............. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d 14e) .... PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ...... 14g 14f

f. g.

F. PPH FINAL DAN PENGHASILAN BUKAN OBJEK PAJAK

15

a.

PPh FINAL : 15a (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) ............. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK : PENGHASILAN BRUTO 15b (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) .............

b.

G. PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

16

a.

Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country. (Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)* Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.

b.

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA : a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 b. X c. d. e.H. LAMPIRAN

LAPORAN KEUANGAN TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1/8A-2/8A-3/8A-4/8A-5/8A-6/8A-7/8A-8)* DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

f. g. h. i. j. k. l. m. n.

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id atau mengambil di KPP/KP2KP terdekat PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X

WAJIB PAJAK

b.

KUASA

c.

PURWAKARTA(Tempat)

d. 2 tgl

7

0bln

4

2

0thn

1

2

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA NPWP: :

e. SUYATMAN f. 3

1

1

7

0

2

1

8

7

4

0

9

0

0

0

F.1.1.32.14

TAHUN PAJAK

0SPT PEMBETULAN

RUPIAH *)(3)

0 0 0

0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 NIHIL

Halaman 2RUPIAH(3)

0 0 0 0 0 0 0

PERNYATAAN

FORMULIR

1771 - IDEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - ISPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANPENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL: : :

TAHUN PAJAK

2

0

1

0

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

3

1

1

7

0 I1

2 A2

1

8

7

4

0

9

0

0

0

C V0 1(2)

T A R1 0s.d.

J A Y A 0 B E R S A M A1 0RUPIAH(3)

NO(1)

URAIANPENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI : a. b. c. d. e. f. g.

1.

PEREDARAN USAHA ..................... HARGA POKOK PENJUALAN ............................ BIAYA USAHA LAINNYA ................................ 1d 1e 1f 1c 1b

1a

0 0 0 0 0 0 0 0

PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) .............................. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .......................... BIAYA DARI LUAR USAHA ................................ PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )............................. 1h 1g

2.

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : ................................. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 2 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .......................... JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) ............. 3

3. 4. 5.

0

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL 4 DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK .............................. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF : a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN 5a PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..................... b. c. d. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ....................... PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU 5c JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN .......................... JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 5d SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ............................... HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ....................... PAJAK PENGHASILAN ....................................... GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA 5g ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..................... SANKSI ADMINISTRASI ...................................... SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .................. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ....................... BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ............................ PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ............................. JUMLAH 5a s.d. 5l : ....................................... 5m 5l 5k 5j 5i 5h 5f 5e 5b

e. f. g.

h. i. j. k. l. m. 6.

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF : 6a a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ................. b. c. d. e. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ................... PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..................... PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA .............................. JUMLAH 6a s.d. 6d ....................................... 6e 6d 6c 6b

7.

FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO: 7b TAHUN KE 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..................... PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..........8

8.

0

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1. D.1.1.32.31

FORMULIR

1771 - IIDEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - IISPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANPERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL: :

TAHUN PAJAK

2

0

1 0

IDENTITAS

NPWP PERIODE PEMBUKUANPERINCIAN(2)

30

11 1

1 70

01

22

11

80

7

4

0

9

0

0

0

NAMA WAJIB PAJAK :

C V

T A R I A

A Y A 0 B E R S A

s.d.

NO.(1)

HARGA POKOK PENJUALAN (Rupiah)(3)

BIAYA USAHA LAINNYA (Rupiah)(4)

BIAYA DARI LUAR USAHA (Rupiah)(5)

JUMLAH (Rupiah)(6) = (3) + (4) + (5)

1.

PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, THR, DSB 3. BIAYA TRANSPORTASI 4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 5. BIAYA SEWA 6. BIAYA BUNGA PINJAMAN 7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA 8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH 9. BIAYA ROYALTI 10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI 11. BIAYA LAINNYA 12. PERSEDIAAN AWAL 13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-) 14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13

0

0

0

0

Catatan : Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi. Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10. Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi. D.1.1.32.54

FORMULIR

1771 - IIIDEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN KREDIT PAJAK DALAM NEGERI:

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - III

2 0 1 0

IDENTITAS

NPWP

30

11 1

10

7

01

22

11

80

7

4

0

9

0

0

0

NAMA WAJIB PAJAK :

C

V

T

A R

I

A

0

A

Y

A

0

B

E

R

S

A

PERIODE PEMBUKUAN :

s.d.

NO. (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK NAMA NPWP (2) (3)

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN JENIS PENGHASILAN / (Rupiah) TRANSAKSI (4) (5)

PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (Rupiah) (6)

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP NOMOR (7) TANGGAL (8)

JUMLAH JML -

-

-

0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00 0-Jan-00

Catatan : Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak. Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a. JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32

2 2

0 0

0 9 0 9

1771 - IVDEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANPPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - IV

2 0 1 0

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

:

3 1 C V0 1 1

1 7 0

2 1 8

7 A Y A

4 0 9

0 0 0

:

T A R I A0 s.d. 1 2 1 0

B E R S A

:

BAGIAN ANO. (1) 1.

:

PPh FINALJENIS PENGHASILAN (2) DASAR PENGENAAN PAJAK (Rupiah) (3) TARIF (%) (4) PPh TERUTANG (Rupiah) (5)

BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, DAN DISKONTO SBI / SBN BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

2.

3.

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH / BANGUNAN PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS TANAH / BANGUNAN IMBALAN JASA KONSTRUKSI : a. PELAKSANA KONSTRUKSI PERENCANA KONSTRUKSI PENGAWAS KONSTRUKSI

4.

5

6.

7.

8.

b. c.

9. 10. 11. 12. 13. 14 dst

PERWAKILAN DAGANG ASING PELAYARAN / PENERBANGAN ASING PELAYARAN DALAM NEGERI PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA JUMLAH BAGIAN A JBAPindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

-

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK NO (1) 1. 2. 3. BANTUAN / SUMBANGAN HIBAH DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh) 4. 5. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA DARI BADAN PASANGAN USAHA SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANG YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN / ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh ) JENIS PENGHASILAN (2) PENGHASILAN BRUTO (Rupiah) (3)

6.

7. . JUMLAH BAGIAN B JBBPindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke-

1dari

1

halaman Lampiran-IV

D.1.1.32.34

1771 - VDEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS: : :

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - V

2

0

1

0

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

3 C 0

1 V 1 1

1 T 0

7

0 I 1

2 A 2

1 0 1

8 A 0

7 Y A

4 0

0 B

9 E R

0 S

0 A

0

A R s.d.

BAGIAN A NO (1) 1.

: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN NAMA (2) ALAMAT (3) NPWP (4) JUMLAH MODAL DISETOR (Rupiah) (5) % (6) DIVIDEN (Rupiah) (7)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B NO (1) 1. : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS NAMA (2) ALAMAT (3) NPWP (4) JABATAN (5) JBA

-

100%

-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-V

D.1.1.32.35

0

DIVIDEN (Rupiah) (7)

-

JABATAN (5)

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN : : : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1771 - VIDEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - VI

2

0

1

0

IDENTITAS

NPWP NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

3 C 0

1 V 1 1

1 T 0

7

0 I 1

2 A 2

1 0 1

8 A 0

7 Y A

4 0

0 B

9 E R

0 S

0 A

0

A R s.d.

BAGIAN A NO (1) 1.

:

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI NAMA (2) ALAMAT (3) NPWP (4) JUMLAH PENYERTAAN MODAL (Rupiah) (5)

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B NO (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI NAMA (2) NPWP (3)

JBA

-

JUMLAH PINJAMAN (Rupiah) (4)

TAHUN (5)

BAGIAN C NO (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

:

DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI NAMA (2) NPWP (3) JUMLAH PINJAMAN (Rupiah) (4) TAHUN (5)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36

0

JUMLAH PENYERTAAN MODAL % (6)

BUNGA/TH % (6)

BUNGA/TH % (6)

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 0 TAHUN PAJAKDAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKALNPWP :

1A

3

1

1

7

0

2

1

8

7

4

0

9HARGA

0

0

0

NAMA WAJIB PAJAK NILAI SISA BUKU FISKAL AWAL TAHUN (RUPIAH)

:

CV. PAINDO SEJAHTERAMETODE PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL FISKAL PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI (RUPIAH) CATATAN

BULAN / KELOMPOK / JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN

PEROLEHAN (RUPIAH)

HARTA BERWUJUD GL GL Kelompok 1 : . Kelompok 2 : . Kelompok 3 : . Kelompok 4 : . KELOMPOK BANGUNAN Permanen . Tidak Permanen : . 0 JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ............................ 0 JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ........................ ---SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ............. HARTA TAK BERWUJUD Kelompok 1 : . Kelompok 2 : . Kelompok 3 : . Kelompok 4 : . Kelompok Lain-lain . JUMLAH AMORTISASI FISKAL ........................... JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL .......................... SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF J ATAU ANGKA 6 HURUF b) ............

Purwakarta

,

2

7

0

4

1

1

WAJIB PAJAK / KUASA

(

)

(

)

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK 2 0 1 0

2A

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKALUNTUK TAHUN PAJAK DAN TAHUN PAJAK BERJALAN

NPWP

:

3 1

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK

:

CV. PAINDO SEJAHTERA

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL NO TAHUN RUPIAH

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

TH (RUPIAH)

TH (RUPIAH) (5)

TH (RUPIAH) (6)

TH (RUPIAH) (7)

TH(TAHUN PAJAK INI RUPIAH *)

TH(TAHUN PAJAK INI RUPIAH *)

(1) 1

(2)

(3)

(4)

(8)

(9)

2

3

4

5

dst

JUMLAH CATATAN :

JML

Purwakarta

,

2

7

0

4

1

1

*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2 **) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF E ANGKA 14 BUTIR b

WAJIB PAJAK

(

0

)

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK 2 0 1 0

3A

PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWANPWP: NAMA :

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I

DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA NO1 1 1 1

Nama

Alamat

NPWP/Tax Identification Number

Kegiatan Usaha

Bentuk Hubungan dengan Wajib Pajak

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

II

RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA Nama Mitra Transaksi1 2 3 4 5

Jenis Transaksia a a a a b b b b b c c c c c d d d d d e e e e e f f f f f g g g g g

NPWP/Tax Identification Number

Kegiatan Usaha

Alasan Penggunaan Metode

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Purwakarta

,

2

7

0

4

1

1

WAJIB PAJAK/KUASA

(

MOHAMA K RAMADHAN

)

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADANTAHUN PAJAK 2 0 1 0PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWANPWP :

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK / BUT :I

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

DOKUMENTASI PENETAPAN HARGA WAJAR TRANSAKSI

Berikut catatan-catatan khusus yang kami buat untuk mendukung bahwa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan Istimewa telah sesuai dengan prinsip kewajaran (arm's length principle) dan kelaziman1 Mengenai Gambaran Perusahaan Secara Rinci Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang : Ya Tidak Struktur Kepemilikan yang menunjukkan keterkaitan antara semua perusahaan dalam satu kelompok perusahaan multinasional. Struktur organisasi perusahaan Wajib Pajak. Aspek-aspek operasional kegiatan usaha Wajib Pajak termasuk rincian fungsi-fungsi yang diselenggarakan oleh unit-unityang berada dalam organisasi perusahaan Wajib Pajak. Gambaran Lingkungan Ucaha Secara Rinci. 2 Mengenai Transaksi Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang : Ya Tidak Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istimewa Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang tidak dipengaruhi oleh hubungan Istimewa atau informasi mengenai transaksi pembanding Dalam hal Wajib Pajak bertindak sebagai pihak yang menjual , menyerahkan atau meminjamkan dalam transaksi-transaksi sebagaimana disebutkan diatas ,kami telah menyelenggarakan catatan sebagai berikut : - Kebijakan penentuan harga dan daftar harga selama 5 (lima) tahun terakhir - Rincian biaya pabrikasi atau harga perolehan atau biaya penyiapan jasa. 3 Mengenai Catatan Hasil Analisis Kesebandingan Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang : Ya Tidak Karakteristik dari produk (barang,jasa,pinjaman,instrumen keuangan,dan lain-lain) yang ditransaksikan. Analisis Fungsional yang menjadi pertimbangan dilakukannya transaksi antara Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istemewa semua risiko-risiko diasumsikan dan aktiva-aktiva digunakan dalam transaksi tersebut Kondisi-kondisi ekonomi pada saat terjadinya transaksi Syarat-syarat transaksi-transaksi (term of transaction) ,termasuk juga perjanjian sesuai kontrak antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak yang masih mempunyai hubungan Istimewa di luar negeri. Strategi bisnis Wajib Pajak pada saat melakukan transaksi afiliasi 4 Mengenai Catatan Mengenai Penentuan Harga Wajar

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :Ya Tidak Metodologi penentuan harga yang diterapkan oleh Wajib Pajak,yang menunjukkan bagaimana harga yang menunjukkan bagaimana harga yang wajar diperoleh, dan alasan metode tersebut dipilih dibandingkan dengan metode -metode lainnya. Data pembanding yang digunakan Wajib Pajak untuk menentukan harga transfer Aplikasi metodologi penentuan harga transfer dan penggunaan data pembanding dalam harga transfer.

Purwakarta , 27-04-2011 Wajib Pajak / kuasa

MOHAMAD K RAMADHAN

3A-1

JAK PENGHASILAN WP BADAN

wa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan Istimewa telah sesuai dengan

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK

3A-2

2

0

1

0

PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRYNPWP: NAMA :

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I DALAM HAL WAJIB PAJAK DALAM TAHUN PAJAK INI MELAKUKAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY No 1 2 3 4 5

Nama Mitra Transaksia a a a a b b b b b

Jenis Transaksic c c c c d d d d d e e e e e f f f f f g g g g g

Negara

Nilai Transaksi

II PENETAPAN NILAI TRANSAKSI DI ATAS,DITETAPKAN DENAN MENGGUNAKAN PRISIP KEWAJARAN DAN KELAZIMAN USAHA

Ya

Tidak

Purwakarta , 27-04-2011

WAJIB PAJAK/KUASA

(

MOHAMAD K RAMADHAN )

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK 2 0 1 0

4A

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODALNPWP : 3 1 1 7 0 C V 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK :

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

1. DALAM HAL PERUSAHAAN MENDAPAT FASILITAS PERPAJAKAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL, JELASKAN : a. SURAT PERSETUJUAN KETUA BKPM NOMOR TANGGAL 2. a. : .. : .. 1 DALAM VALAS 2 EQUIVALEN Rp. 3 DALAM Rp. 4 JUMLAH Rp. b. c. d. PENANAMAN MODAL DI BIDANG FASILITAS YANG DIBERIKAN : 1 BARU 2 PERLUASAN b. SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR TANGGAL : : : 2a1 : 2a2 : 2a3 : 2a4 *)

JUMLAH PENANAMAN MODAL YANG DISETUJUI :

: . : 1 2 3 5 PENGURANGAN PENGHASILAN NETO PENYUSUTAN / AMORTISASI DIPERCEPAT KOMPENSASI KERUGIAN 4 TAHUN

PENGURANGAN 50 % TARIF PPh ATAS DIVIDEN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM LUAR NEGERI

3. REALISASI PENANAMAN MODAL a. b. TAHUN INI S.D TAHUN INI : : Rp. Rp. a b : a b Rp. **)

4. SAAT MULAI BERPRODUKSI KOMERSIAL SMBK) TANGGAL 5. FASILITAS PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE

(5% X REALISASI PENANAMAN MODAL S.D. SMBK)

CATATAN : *) DENGAN KURS YANG SEBENARNYA BERLAKU PADA SAAT TRANSFER DANA KE REKENING PERUSAHAAN **) PINDAHKAN JUMLAH ANGKA 5 b KE FORMULIR 1771-1 ANGKA 7 KOLOM (3) WAJIB PAJAK / KUASA PURWAKARTA , 2 7 0 4 1 1

(

)

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK

5A

2

0

1

0

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAANNPWP NAMA WAJIB PAJAK : : 3 1 C V 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A JUMLAH

NO (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 dst CATATAN :

ALAMAT CABANG UTAMA (2)

NPWP LOKASI (3)

CABANG PEMBANTU (4)

APABILA TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIGANDAKAN WAJIB PAJAK / KUASA

(

)

JUMLAH

CABANG (4)

EMBANTU

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAKlNPWP NAMA WAJIB PAJAK / BUT : :

6A

2 0 1 0

PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4)3 1 C V 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S ARUPIAH PENUH

1. 2.

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : (BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN) PENYESUAIAN FISKAL a. POSITIF b. NEGATIF c. JUMLAH (a b) : : : : Rp. Rp. ..

3. 4. 5. 6. a b

PENGHASILAN NETO FISKAL : (1 +/- 2c) PAJAK PENGHASILAN BADAN TERUTANG : . DASAR PENGENAAN PPh PASAL 26 AYAT (4) : (3 - 4) . PPh PASAL 26 AYAT (4) : TERUTANG : *) % X JUMLAH ANGKA 5 . TIDAK TERUTANG, KARENA : c d KETENTUAN P3B INDONESIA - DITANAMKAN KEMBALI SELURUHNYA DI INDONESIA PADA PERSEROAN TERBATAS (PT) BARU : **) NPWP ALAMAT : e : f g KOTA : KODE POS h

CATATAN : *) TARIF 20% ATAU TARIF P3B **) LAMPIRAN BUKTI REALISASI PENANAMAN KEMBALI

Purwakarta

2

7

0

4

1 1

WAJIB PAJAK / KUASA

(

MOHAMAD K RAMADHAN

)

6A

LAMPIRAN KHUSUS SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK 2 0 1 0

7A

KREDIT PAJAK LUAR NEGERINPWP : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK JUMLAH NETO (RUPIAH) : CV. PAINDO SEJAHTERA PAJAK YANG TERUTANG / DIBAYAR DI LUAR NEGERI RUPIAH VALAS (6) (7) KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN (RUPIAH) (8)

NO. NAMA (1) (2)

PEMOTONG PAJAK ALAMAT (3)

JENIS PENGHASILAN

(4)

(5)

JUMLAH :

JML

PURWAKARTA

2

7

0

4

1

1

CATATAN : * DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK. * KOLOM (6) RUPIAH DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (7) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DI LUAR NEGERI. * KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (8) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS . * PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (8) KE FORMULIR 1771 HURUF C ANGKA 8.b. * PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (5) KE FORMULIR 1771-I- Nomor 2 * JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN (FOTOKOPI) SESUAI KEBUTUHAN, MOHAMAD K RAMADHAN

WAJIB PAJAK /KUASA

8A-1

PERUSAHAAN INDUSTRI MANUFAKTUR

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

8A-1

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

0

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGAHUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 2 INVESTASI SEMENTARA 3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 4PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

2 ISTIMEWA

3 HUTANG BUNGA 4 HUTANG PAJAK 5 HUTANG DIVIDEN 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR 7 HUTANG BANK 8 TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN 9 UANG MUKA PELANGGAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN 13 MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA 16 MODAL SAHAM 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI 20 EKUITAS LAIN-LAINJUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 6 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 8 PERSEDIAAN 9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 10 UANG MUKA PEMBELIAN 11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 12 PIUTANG JANGKA PANJANG 13 TANAH DAN BANGUNAN 14 AKTIVA TETAP LAINNYA 15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 18 HARTA TIDAK BERWUJUD 19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYAJUMLAH AKTIVA

II NO

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIANBAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN UPAH BURUH LANGSUNG BIAYA PABRIKASI

NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH 2 3 4

5 JUMLAH BIAYA PRODUKSI (2 + 3 + 4) 6 7 SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR

8 HARGA POKOK PRODUKSI (5 + 6 - 7) 9 10 SALDO BARANG JADI - AWAL SALDO BARANG JADI - AKHIR

11 HARGA POKOK PENJUALAN (8 + 9 - 10) 12 LABA KOTOR (1 - 11) 13 BEBAN PENJUALAN 14 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 15 LABA USAHA (12 - 13 - 14) 16 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 17 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 18 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (15 + 16 + 17) 19 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 20 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (18 - 19) 21 POS LUAR BIASA 22 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (20 + 21) 23 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 24 LABA BERSIH (22 - 23)

III NO

ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA PURWAKARTA (tempat) 2 7 0 4 2 0 1 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-2

PERUSAHAAN DAGANG

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

8A-2

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

0

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGAHUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 2 INVESTASI SEMENTARA 3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 4PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

2 ISTIMEWA

3 HUTANG BUNGA 4 HUTANG PAJAK 5 HUTANG DIVIDEN 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR 7 HUTANG BANK 8 TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN 9 UANG MUKA PELANGGAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN 13 MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA 16 MODAL SAHAM 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI 20 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASHUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 6 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 8 PERSEDIAAN 9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 10 UANG MUKA PEMBELIAN 11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 12 PIUTANG JANGKA PANJANG 13 TANAH DAN BANGUNAN 14 AKTIVA TETAP LAINNYA 15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 18 HARTA TIDAK BERWUJUD 19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA JUMLAH AKTIVA II NO1 PENJUALAN BERSIH 2 PEMBELIAN 3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL 4 SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR 5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 6 LABA KOTOR (1 - 5) 7 BEBAN PENJUALAN 8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 9 LABA USAHA (6 - 7 - 8) 10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 15 POS LUAR BIASA 16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 18 LABA BERSIH (16 - 17)

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIAN NILAI RUPIAH

III NO

ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA PURWAKARTA (tempat) 2 7 0 4 2 0 1 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-3

BANK KONVENSIONAL

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

8A-3

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

0

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIAN NILAI RUPIAH NO 1 KEWAJIBAN SEGERA 2 HUBUNGAN ISTIMEWASIMPANAN NASABAH PIHAK YANG MEMPUNYAI

URAIAN

NILAI RUPIAH

1 KAS 2 GIRO PADA BANK INDONESIA 3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 4 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA - BERSIH 5 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIHSURAT BERHARGA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN 6 ISTIMEWA - BERSIH

3 SIMPANAN NASABAH PIHAK KETIGA 4 SIMPANAN DARI BANK LAIN 5 SURAT BERHARGA YANG DIJUAL DENGAN JANJI DIBELI KEMBALI - BERSIH 6 KEWAJIBAN DERIVATIF 7 KEWAJIBAN AKSEPTASI 8 HUTANG PAJAK 9 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN 10 PINJAMAN YANG DITERIMA 11 ESTIMASI KERUGIAN KOMITMEN DAN KONTIJENSI 12 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 13 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR 14 KEWAJIBAN LAIN-LAIN 15 PINJAMAN SUBORDINASI 16 MODAL SAHAM 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI 20 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

7 SURAT BERHARGA PIHAK KETIGA - BERSIHSURAT BERHARGA YANG DIBELI DENGAN JANJI DIJUAL 8 KEMBALI - BERSIH

9 TAGIHAN DERIVATIF - BERSIH 10 PINJAMAN YANG DIBERIKAN - BERSIH 11 PIUTANG PEMBIAYAAN KONSUMEN - BERSIH 12 TAGIHAN AKSEPTASI - BERSIH 13 OBLIGASI PEMERINTAH 14 PENYERTAAN SAHAM - BERSIH 15 GOODWIL - BERSIH 16 AKTIVA TETAP 17 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 18 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 20 AKTIVA LAIN-LAIN BERSIH JUMLAH AKTIVA II NO1 PENDAPATAN BUNGA 2 BEBAN BUNGA 3 PENDAPATAN BUNGA - BERSIH (1 - 2) 4 PENDAPATAN OPERASI LAINNYA 5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA 6 PENDAPATAN/(BEBAN) OPERASIONAL LAINNYA - BERSIH (4 - 5) 7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL 8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL 9 PENDAPATAN NON OPERASIONAL - BERSIH (7 - 8) 10 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 11 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (3 + 6 + 9 + 10) 12 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 13 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (11 - 12) 14 POS LUAR BIASA 15 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (13 + 14) 16 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 17 LABA BERSIH (15-16)

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIAN NILAI RUPIAH

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA PURWAKARTA (tempat) 2 7 0 4 2 0 1 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-4

BANK SYARIAH

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

8A-4

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

0

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN 1 KEWAJIBAN SEGERA 2 SIMPANAN (GIRO DAN TABUNGAN WADIAH) 3 KEWAJIBAN LAIN (HUTANG SALAM DAN HUTANGISTISHNA)

NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 2 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA 3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 4 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 5 EFEK - EFEK 6PIUTANG (MURABAHAH, SALAM, ISTISHNA, IJAROH DLL)

4 KEWAJIBAN PADA BANK LAIN 5 PEMBIAYAAN YANG DITERIMA 6 DIBAGIKEUNTUNGAN YANG SUDAH DIUMUMKAN BELUM

7 PEMBIAYAAN MUDHARABAH 8 PEMBIAYAAN MUSYAROKAH 9 PERSEDIAAN (AKTIVA UNTUK DIJUAL KEMBALI) 10 AKTIVA YANG DIPEROLEH UNTUK IJAROH 11 AKTIVA ISTISHNA DALAM PENYELESAIAN 12 PENYERTAAN 13 AKTIVA TETAP 14 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16 BIAYA DIBAYAR DIMUKA 17 AKTIVA LAIN-LAIN JUMLAH AKTIVA II NO1 PENDAPATAN OPERASI UTAMA 2 HAK PIHAK KETIGA ATAS BAGI HASIL INVESTASI TIDAK TERIKAT 3 PENDAPATAN OPERASI UTAMA - BERSIH (1 - 2) 4 PENDAPATAN OPERASIONAL LAINNYA 5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA 6 LABA OPERASIONAL (3 + 4 - 5) 7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL 8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL 9 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 10 LABA SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (6 + 7 - 8 + 9) 11 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 12 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (10 - 11) 13 POS LUAR BIASA 14 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (12 - 13) 15 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 16 LABA BERSIH (14 - 15)

7 HUTANG ZAKAT 8 HUTANG PAJAK 9 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 10 HUTANG LAINNYA 11 INVESTASI TIDAK TERIKAT BUKAN BANK (TABUNGANDAN DEPOSITO MUDHARABAH)

12 INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DANDEPOSITO MUDHARABAH)

13 MODAL SAHAM 14 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 15 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 16 LABA DITAHAN TAHUN INI 17 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIAN NILAI RUPIAH

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA

Purwakarta(tempat)

,

2 7

0 4

2 0 1 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

MO H A M A D

K

R A M A DH A N( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-5

PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

8A-5 TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN 1 KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS 2 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN 3 ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM 4 HUTANG KLAIM 5 PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN 6 JUMLAH KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS 7 TITIPAN PREMI 8 HUTANG KOMISI 9 HUTANG REASURANSI 10 BIAYA MASIH HARUS DIBAYAR 11 HUTANG PAJAK 12 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 13 KEWAJIBAN LAIN-LAIN 14 MODAL SAHAM 15 TAMBAHAN MODAL DISETOR 16SELISIH NILAI TRANSAKSI RESTRUKTURISASI ENTITAS SEPENGENDALI

NILAI RUPIAH

1 INVESTASI DEPOSITO 2 INVESTASI SAHAM 3 INVESTASI OBLIGASI 4 INVESTASI SURAT BERHARGA PASAR UANG 5 INVESTASI PENYERTAAN LANGSUNG 6 INVESTASI TANAH DAN BANGUNAN 7 INVESTASI PINJAMAN HIPOTIK 8 INVESTASI PINJAMAN POLIS 9 INVESTASI LAINNYA 10 KAS DAN BANK 11 PIUTANG PREMI 12 PIUTANG REASURANSI 13 PIUTANG HASIL INVESTASI 14 PIUTANG LAIN-LAIN 15 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 16 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 17 AKTIVA TETAP 18 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 19 BIAYA AKUISISI DITANGGUHKAN BERSIH 20 AKTIVA LAIN-LAIN JUMLAH AKTIVA II NO1 PREMI BRUTO 2 PREMI REASURANSI 3 PENURUNAN (KENAIKAN) PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN 4 JUMLAH PENDAPATAN PREMI (1 + 2 + 3) 5 HASIL INVESTASI - BERSIH 6 LAIN-LAIN 7 JUMLAH PENDAPATAN (4 + 5 + 6) 8 KLAIM DAN MANFAAT 9 KLAIM REASURANSI 10 KENAIKAN KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN DAN ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM 11 BIAYA AKUISISI 12 BEBAN USAHA 13 PEMASARAN 14 UMUM DAN ADMINISTRASI 15 LAIN-LAIN 16 JUMLAH BEBAN (JUMLAH 8 S.D. 15) 17 LABA/RUGI USAHA (7 - 16) 18 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 19 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (17 + 18) 20 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 21 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (19 - 20) 22 POS LUAR BIASA 23 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (21 + 22) 24 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 25 LABA BERSIH (23 - 24)

17 SELISIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP 18 LABA BELUM DIREALISASI DARI EFEK TERSEDIAUNTUK DIJUAL

19 SALDO LABA 20 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIAN NILAI RUPIAH

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA

Purwakarta(tempat)

,

2 7

0 4

2 0 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-5

0

NILAI RUPIAH

NILAI RUPIAH

NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

1

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-6

NONKUALIFIKASI

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

8A-6

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

0

3 1 C V

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 2 INVESTASI SEMENTARA 3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 4 ISTIMEWAPIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGAHUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 2 HUBUNGAN ISTIMEWA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 HUTANG BUNGA 4 HUTANG PAJAK 5 HUTANG DIVIDEN 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR 7 HUTANG BANK 8 TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN 9 UANG MUKA PELANGGAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN 13 MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA 16 MODAL SAHAM 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI 20 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITASHUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 6 ISTIMEWA 7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 8 PERSEDIAAN 9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 10 UANG MUKA PEMBELIAN 11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 12 PIUTANG JANGKA PANJANG 13 TANAH DAN BANGUNAN 14 AKTIVA TETAP LAINNYA 15 AKUMULASI PENYUSUTAN 16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 18 HARTA TIDAK BERWUJUD 19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA JUMLAH AKTIVA II NO1 PENJUALAN BERSIH 2 PERSEDIAAN AWAL 3 PEMBELIAN 4 PERSEDIAAN AKHIR 5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 6 LABA KOTOR (1 - 5) 7 BEBAN PENJUALAN 8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 9 LABA USAHA (6 - 7 - 8) 10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 15 POS LUAR BIASA 16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 18 LABA BERSIH (16 - 17) PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

0

0

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIAN NILAI RUPIAH

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III NO

ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA

Purwakarta(tempat)

,

2 7

0 4

2 0 1 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

MO H A M A D

K

R A M A DH A N( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-7

DANA PENSIUN

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

8A-7 TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

0

3 1

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

C V

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIANINVESTASI (Harga Perolehan)

NILAI RUPIAH

NO

URAIAN

NILAI RUPIAH

1 DEPOSITO ON CALL 2 DEPOSITO BERJANGKA 3 SERTIFIKAT DEPOSITO 4 SERTIFIKAT BANK INDONESIA (SBI) 5 SAHAM 6 OBLIGASI 7 UNIT PENYERTAAN REKSADANA 8 SURAT BERHARGA PEMERINTAH 9 UNIT PENYERTAAN INVESTASI KOLEKTIF 10 PENEMPATAN LANGSUNG 11 SURAT PENGAKUAN UTANG 12 TANAH DAN BANGUNAN (Neto) 13 INVESTASI LAIN YANG DIPERKENANKAN 14 SELISIH PENILAIAN INVESTASIAKTIVA LANCAR DILUAR INVESTASI

1 KEWAJIBAN AKTUARIA 2 SELISIH KEWAJIBAN AKTUARIAKEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA

3 HUTANG MANFAAT PENSIUN JATUH TEMPO 4 UTANG INVESTASI 5 PENDAPATAN DITERIMA DIMUKA 6 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR 7 KEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA ;LAIN

15 KAS & BANK 16 PIUTANG - IURAN NORMAL PEMBERI KERJA 17 PIUTANG - IURAN NORMAL PESERTA 18 PIUTANG - IURAN TAMBAHAN 19 PIUTANG BUNGA KETERLAMBATAN 20 BEBAN DIBAYAR DIMUKA 21 PIUTANG INVESTASI 22 PIUTANG HASIL INVESTASI 23 PIUTANG LAIN LAINAKTIVA OPERATIONAL

24 TANAH DAN BANGUNAN (Neto) 25 AKTIVA OPERASIONAL LAIN (Neto) JUMLAH AKTIVA II NO1 PENDAPATAN INVESTASI 2 BEBAN INVESTASI 3 HASIL USAHA INVESTASI (1-2) BEBAN OPERATIONAL : 4 GAJI/HONOR KARYAWAN, PENGURUS DAN DEWAN PENGAWAS 5 BEBAN KANTOR 6 BEBAN PEMELIHARAAN 7 BEBAN PENYUSUTAN 8 BEBAN PIHAK KETIGA 9 BEBAN OPERATIONAL LAIN 10 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (4+5+6+7+8+9) 11 PENDAPATAN LAIN LAIN 12 BEBAN LAIN LAIN 13 LABA BERSIH (3-10+11-12)

JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIAN NILAI RUPIAH

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA

Purwakarta(tempat)

,

2 7

0 4

2 0 1 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

MO H A M A D

K

R A M A DH A N( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

8A-8

PERUSAHAAN PEMBIAYAAN

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

8A-8

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGANNPWP NAMA WAJIB PAJAK

2

0

1

0

3 1

1 7 0

2 1 8

7

4 0 9

0 0 0

C V

T A R I A 0

A Y A 0 B E R S A

I NO

ELEMEN DARI NERACA URAIANKAS DAN SETARA KAS

NILAI RUPIAH

NO

URAIAN

NILAI RUPIAH

1 KAS 2 BANK DALAM NEGERI 3 BANK LUAR NEGERI 4 INVESTASI JANGKA PENDEK DALAM SURAT BERHARGAPIUTANG PEMBIAYAAN - NETO

1 KEWAJIBAN YANG SEGERA DIBAYAR 2 UTANG PAJAKPINJAMAN YANG DITERIMA

3 DALAM NEGERI 4 LUAR NEGERI 5 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN 6 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHANPINJAMAN SUBORDINASI

5 SEWA GUNA USAHA 6 ANJAK PIUTANG 7 KARTU KREDIT 8 PEMBIAYAAN KONSUMENPENYERTAAN MODAL

7 DALAM NEGERI 8 LUAR NEGERI 9 KEWAJIBAN LAINNYAMODAL

9 BANK 10 PERUSAHAAN JASA KEUANGAN LAINNYA 11 INVESTASI JANGKA PANJANG DALAM SURAT BERHARGA 12 AKTIVA TETAP YANG DISEWAGUNAUSAHAKAN - NETOAKTIVA TETAP DAN INVENTARIS - NETO

10 MODAL DISETOR 11 AGIO 12 DISAGIO 13 CADANGAN UMUM 14 CADANGAN TUJUAN 15 CADANGAN REVALUASI AKTIVA TETAP 16 SALDO LABA (RUGI) 17 LABA (RUGI) TAHUN BERJALAN JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

13 TANAH DAN BANGUNAN 14 AKTIVA TETAP SELAIN TANAH DAN BANGUNAN 15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16 AKTIVA LAIN LAIN JUMLAH AKTIVA II NOPENDAPATAN OPERATIONAL : 1 SEWA GUNA USAHA 2 ANJAK PIUTANG 3 KARTU KREDIT 4 PEMBIAYAAN KONSUMEN 5 PENDAPATAN DARI PENYALURAN PENBIAYAAN 6 TOTAL PENDAPATAN OPERATIONAL (1+2+3+4+5) BEBAN OPERATIONAL: 7 BUNGA 8 PREMI SWAP 9 PREMI ASURANSI 10 TENAGA KERJA 11 PENYUSUTAN 12 PENGHAPUSAN PIUTANG PEMBIAYAAN 13 SEWA 14 BIAYA OPERATIONAL LAIN 15 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (7+8+9+10+11+12+13+14) 16 PENDAPATAN NON OPERATIONAL 17 BEBAN NON OPERATIONAL 18 LABA BERSIH (3-10+11-12)

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI URAIAN NILAI RUPIAH

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas. a. b. WAJIB PAJAK KUASA

Purwakarta(tempat)

,

2 7

0 4

2 0 1 1

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

MO H A M A D

K

R A M A DH A N( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

CATATAN BUKTI PPH 23PEMASUKAN No.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

URAIANBiaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Biaya Rental Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 May-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Aug-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QTYunit unit unit unit unit unit unit paket unit paket paket paket paket

UNIT PRICE-

JUMLAH-

PPH 2%-

JUMLAH DITERIMA-

BUKTI PEMOTONGAN PPH PASAL 23

TANGGAL BUKTI PEMOTONGAN PPH PASAL 23

` ` ` ` `

-

-

-

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK2 0 1 0

DAFTAR PENYUSUTAN FISKALNPWP : 02.839.252.0-409.000 NAMA WAJIB PAJAK : CV. PAINDO SEJAHTERA

KELOMPOK/JENIS HARTA

METODE BULAN/TAHUN NILAI SISA BUKU FISKAL AWAL PENYUSUTAN/AMORTISASI HARGA PEROLEHAN PENYUSUTAN/AMORTISASI PEROLEHAN TAHUN (RUPIAH) FISKAL TAHUN INI (RUPIAH) FISKAL KOMERSIAL

CATATAN

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF I ATAU ANGKA 6 HURUF A)

-

Purwakarta, 31 Desember 2010 Wajib Pajak/Kuasa

Mohamad K Ramadhan Direktur

CATATAN Rp 140,066,465

CV. PAINDO SEJAHTERALAPORAN RUGI-LABATAHUN 2010

Penghasilan Usaha :Penghasilan Usaha Pokok Penghasilan Usaha Lainnya Jumlah Harga Pokok Penjualan : Persedian Awal Pembelian Barang Tersedia Untuk Dijual Persedian Akhir Harga Pokok Penjualan Laba Bruto Usaha Rp Rp (+) Rp -

Rp Rp Rp Rp

-

(+) (+/-) Rp Rp -

Biaya-Biaya UsahaBiaya Gaji. Upah dll Biaya Penyusutan Aktiva Tetap Biaya Amortisasi Biaya Bunga Biaya Sewa (rental kepada pihak ke-3) Biaya Maintenance Kendaraan Biaya Pergantian Sparepart Biaya Telephone Biaya Listrik Biaya Air Biaya Assuransi Biaya Transport Biaya Pajak Mobil Tahunan/STNK Biaya Pengurusan STNK Biaya Denda Pajak Biaya Umum dan Administrasi Biaya Lainnya Jumlah Biaya Usaha Penghasilan Netto Usaha Penghasilan dan Biaya Luar Usaha (Lainnya) : Penghasilan Luar Usaha (Lainnya) Biaya Luar Usaha Jumlah netto Penghasilan luar usaha

Rp

-

(+) Rp Rp -

Rp Rp

-

(-) Rp Rp Rp Rp (1,158,735)

Total Penghasilan Netto Pph Badan 12.50% Laba Setelah Pajak Penghasilan

Purwakarta, 31 Desember 2010

Mohamad K Ramadhan Direktur

Pph yang dikreditkanPenghasilan dan Biaya Luar Usaha (Lainnya) : Penghasilan Luar Usaha (Lainnya) Biaya Luar Usaha Jumlah netto Penghasilan luar usaha Rp Rp 55,053,600 48,720,000

Rp Rp Rp (-) Rp

(1,158,735) -120,000 -1,278,735

6,333,600

Biaya Cicilan Kendaraan

Rp

3,179,300

x

12

Rp

38,151,600

5566113 927685.5 41.20% 0.86%

Rp

(1,278,735)

#REF!

CV PAINDO SEJAHTERANERACA PER 31 DESEMBER 2010AKTIVA LANCAR : Kas/Bank Piutang Usaha Persedian Barang Dagangan Biaya dibayar dimuka Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TETAP Tanah Bangunan Akumulasi Penyusutan bangunan Kendaraan Akumulasi Penyusutan Kendaraan Peralatan Akumulasi Penyusutan Peralatan PASIVA HUTANG LANCAR Hutang Dagang Hutang Biaya-Biaya Pendapatan diterima dimuka Jumlah Hutang Lancar HUTANG JANGKA PANJANG Hutang Bank Hutang Jangka Panjang Lainnya Jumlah Hutang Jangka Panjang JUMLAH HUTANG Rp Rp Rp Rp Jumlah Aktiva Tetap AKTIVA LAINNYA Aktiva Lain-lain TOTAL AKTIVA Rp MODAL Modal Dasar/Saham Laba (rugi) ditahan Agio Saham (dis Agio Saham) Jumlah Modal Deviden/Laba Dibagikan Modal Rp Rp TOTAL PASIVA Rp -

Rp Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp Rp Rp -

-

Rp Rp Rp Rp

-

-

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-

Purwakarta, 31 Desember 2010

Mohamad K Ramadhan Direktur

Rp Rp Rp

-

Rp

-