SPT Tahunan

55
FORMULIR 1771 SPT TAHUNAN TAHUN PAJA PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN PERHATIAN DEPARTEMEN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBET DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE……. IDENTITAS N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A J A Y A B E R S A MA JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N KLU : NO. TELEPON : 0 2 6 4 - NO. FAKS : 0 2 6 4 - PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1 NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) : PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK : N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK : NAMA AKUNTAN PUBLIK : N P W P AKUNTAN PUBLIK : NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK : N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK : NAMA KONSULTAN PAJAK : N P W P KONSULTAN PAJAK : *) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buk RUPIAH *) (1) (2) (3) 1. PENGHASILAN NETO FISKAL 1 0 (Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………………………… 2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL 2 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) 3 0 3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..…………………………………….…………… B. PPh TERUTANG 4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT) a Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3……. 4 0 b Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) Huruf b X Angka 3……. c Tarif PPh Ps. 31E ayat (1) (Lihat Buku Petunjuk ) 5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 5 0 (PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU …………………… 6 0 6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….…………………..…… C. KREDIT PAJAK 7 0 7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……. 8. a KREDIT PAJAK DALAM NEGERI 8a 0 (Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….………… b KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 8b 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ……….……… 8c 0 c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………………………………………… 9. a PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI 6 – 7 – 8c 9 0 b PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT 10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a 0 a PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..…………………………………..……………… 10b 0 b STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….………………… 10c 0 c JUMLAH (10a + 10b ) …….……………………...……………… 11. a PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29) (9 – 10e) 11 NIHIL b PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A) 12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 2 7 0 4 2 0 1 1 13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN a DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP) F.1.1.32.14 • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN A. PENGHASILAN KENA PAJAK D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR 2 1 0

Transcript of SPT Tahunan

Page 1: SPT Tahunan

FO

RM

UL

IR 1771SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANPERHATIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULANDIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

IDE

NT

ITA

S

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A J A Y A B E R S A M A

JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N KLU :

NO. TELEPON : 0 2 6 4 - NO. FAKS : 0 2 6 4 -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

N P W P KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)(1) (2) (3)

1. PENGHASILAN NETO FISKAL1 0 (Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL2 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)

3 03. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..……………………

B.

PP

h T

ER

UT

AN

G

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3…….

4 0b Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) Huruf b X Angka 3…….

c Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)(Lihat Buku Petunjuk )

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI5 0

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU

6 06. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..…………………………………

C.

KR

ED

IT P

AJ

AK

7 07. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI8a 0 (Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….…

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI8b 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ……

8c 0c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI(6 – 7 – 8c) 9 0

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI10a 0 a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………

10b 0 b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……

10c 0 c. JUMLAH (10a + 10b ) …….……………………...………………

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10e) 11 NIHIL b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 2 7 0 4 2 0 1 1

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14

• SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

KE…….

A.

PE

NG

HA

SIL

AN

K

EN

A P

AJA

K

D. P

Ph

KU

RA

NG

/ LE

BIH

B

AY

AR

2 1 00

Page 2: SPT Tahunan

Formulir 1771 Halaman 2RUPIAH

(1) (2) (3)

E. A

NG

SU

RA

N P

Ph

PA

SA

L 2

5 T

AH

UN

BE

RJA

LA

N

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR14a 0 PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………… Ø

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL: 14b 0 (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………... Ø

14c 0 c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) ….. Ø

d. PPh YANG TERUTANG 14d 0 (Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) Ø

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a

14e 0 YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN ….. Ø

14f 0 f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 1 Ø

14g 0 g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……… Ø

15 a. PPh FINAL :15a (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom Ø

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK : PENGHASILAN BRUTO

15b (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom Ø

16 a.(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

b.Country.

H. L

AM

PIR

AN

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VIBERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. X LAPORAN KEUANGAN

c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1/8A-2/8A-3/8A-4/8A-5/8A-6/8A-7/8A-8)*

d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l.

m.

n.

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id atau mengambil di KPP/KP2KP

terdekat

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. PURWAKARTA d. 2 7 0 4 2 0 1 2(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP

PENGURUS / KUASA : e. SUYATMAN

N P W P : f. 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

F.1.1.32.14

F. P

PH

FIN

AL

DA

N

PE

NG

HA

SIL

AN

BU

KA

N

OB

JE

K P

AJ

AK

G. P

ER

NY

AT

AA

N

TR

AN

SA

KS

I D

AL

AM

H

UB

UN

GA

N IS

TIM

EW

A

Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.

Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven

Page 3: SPT Tahunan

FO

RM

UL

IR 1771 - I LAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJA

K

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANDEPARTEMEN KEUANGAN RI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKALDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDE

NT

ITA

S N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A J A Y A 0 B E R S A M A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 0 s.d. 1 2 1 0

NO URAIAN RUPIAH(1) (2) (3)

1.

1a 0 a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1b 0 b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…… Ø

1c 0 c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1d 0 d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1e 0 e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…… Ø

1f 0 f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1g 0 g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....……… Ø

1h 0h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø

2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI2 0

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....………….. Ø

3 03. Ø

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL4

Ø

5. a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN

5a PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………. Ø

5b b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU5c

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….. Ø

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

5d SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...… Ø

5e e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5f f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....………… Ø

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA5g

ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..………….. Ø

5h h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…… Ø

5i i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . Ø

5j j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5k k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………..... Ø

5l l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....……… Ø

5mm. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...………….. Ø

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :6a

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL Ø

6b b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL .. Ø

6c c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...… Ø

6d d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

6ee. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....… Ø

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:7b

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) Ø

8. 8 0

Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………

DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....………

CATATAN :

2 0 1 0

Page 4: SPT Tahunan

FO

RM

UL

IR 1771 - II LAMPIRAN - II

TA

HU

N P

AJA

K

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 0DEPARTEMEN KEUANGAN RIPERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIALDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDE

NT

ITA

S N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A A Y A 0 B E R S A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 0 s.d. 1 2 1 0

NO. PERINCIANHARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

0 0 0 0 1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

0 0 0 0 2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,HONORARIUM, THR, DSB

0 0 0 0 3. BIAYA TRANSPORTASI

0 0 0 0 4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

0 0 0 0 5. BIAYA SEWA

0 0 0 0 6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

0 0 0 0 7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

0 0 0 0 8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

0 0 0 0 9. BIAYA ROYALTI

0 0 0 0 10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

0 0 0 0 11. BIAYA LAINNYA

0 0 0 0 12. PERSEDIAAN AWAL

0 0 0 0 13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 0 0 0 0

Catatan :• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan

awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.D.1.1.32.54

Page 5: SPT Tahunan

FO

RM

UL

IR 1771 - IIILAMPIRAN - III

TA

HU

N P

AJ

AK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 0DEPARTEMEN KEUANGAN RI

KREDIT PAJAK DALAM NEGERIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDE

NT

ITA

S

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 0 s.d. 1 2 1 0 ###

NO.PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN

NAMA NPWP JENIS PENGHASILAN /(Rupiah)

YANG DIPOTONG / DIPUNGUTNOMOR TANGGAL

TRANSAKSI (Rupiah)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - - 30-Dec-991.

- - - 30-Dec-992.

- - - 30-Dec-993.

- - - 30-Dec-994.

- - - 30-Dec-995.

- - - 30-Dec-996.

- - - 30-Dec-997.

- - - 30-Dec-998.

- - - 30-Dec-999.

- - - 30-Dec-9910.

- - - 30-Dec-9911.

- - - 30-Dec-9912.

- - - 30-Dec-9913.

JUMLAH JML - -

Catatan :• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP

Page 6: SPT Tahunan

FO

RM

UL

IR 1771 - IV LAMPIRAN - IV

TA

HU

N P

AJ

AK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 0DEPARTEMEN KEUANGAN RI

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAKDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDE

NT

ITA

S N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A A Y A B E R S A

PERIODE PEMBUKUAN :0 1 1 0 s.d. 1 2 1 0

NO. JENIS PENGHASILANDASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG

(Rupiah) (%) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN

8.

IMBALAN JASA KONSTRUKSI :

a. PELAKSANA KONSTRUKSI

b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13.

14

dst ……………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA -

- Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO JENIS PENGHASILANPENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)

(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

5.

6.

7.

…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB -

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV

D.1.1.32.34

BAGIAN A : PPh FINAL

PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA DARI BADAN PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANG YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN / ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh )

Page 7: SPT Tahunan

FO

RM

UL

IR

LAMPIRAN - V

TA

HU

N P

AJ

AK

1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

IDE

NT

ITA

S N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 0 s.d. 1 2 1 0

DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

NO NAMA ALAMAT N P W PJUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN

(Rupiah) % (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA - 100% -

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT N P W P J A B A T A N

(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V

D.1.1.32.35

BAGIAN A :

BAGIAN B :

2 0 1 0

Page 8: SPT Tahunan

LAMPIRAN - VI

TA

HU

N P

AJ

AK

FO

RM

UL

IR 1771 - VI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

IDE

NT

ITA

S N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 0 s.d. 1 2 1 0

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

NO NAMA ALAMAT N P W PJUMLAH PENYERTAAN MODAL

(Rupiah) %

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA -

DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO NAMA N P W PJUMLAH PINJAMAN

TAHUNBUNGA/TH

(Rupiah) %

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO NAMA N P W PJUMLAH PINJAMAN

TAHUNBUNGA/TH

(Rupiah) %

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36

BAGIAN A :

BAGIAN B :

BAGIAN C :

2 0 1 0

Page 9: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 1ASPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 0 DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : CV. PAINDO SEJAHTERA

KELOMPOK / JENIS HARTA

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

CATATANTAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI

PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)

GL GL

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………… 0

JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………….…………………… 0

SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….……… ----

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………...…..……………..………

JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………………….………………...…………….

SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF J ATAU ANGKA 6 HURUF b) …………..…...……………..……………..……………..…………………………

Purwakarta , 2 7 0 4 1 1

WAJIB PAJAK / KUASA

( )

HARTA BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

KELOMPOK BANGUNAN

Permanen

Tidak Permanen :

HARTA TAK BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

Kelompok Lain-lain

Page 10: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 2A SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

DAN TAHUN PAJAK BERJALAN

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : CV. PAINDO SEJAHTERA

NO

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

TAHUN RUPIAHTH TH TH TH TH TH

(RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1

2

3

4

5

dst

JUMLAH JML

CATATAN : Purwakarta , 2 7 0 4 1 1

*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2 WAJIB PAJAK

**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF E ANGKA 14 BUTIR b

( 0 )

UNTUK TAHUN PAJAK

(TAHUN PAJAK INI RUPIAH *)

(TAHUN PAJAK INI RUPIAH *)

2 0 1 0

Page 11: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 3A SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK

PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

NO Nama Alamat NPWP/Tax Identification Number Kegiatan Usaha

1 1 2 3 4

1 1 2 3 4

1 1 2 3 4

1 1 2 3 4

1 2 3 4

II RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi NPWP/Tax Identification Number Kegiatan Usaha Alasan Penggunaan Metode

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Purwakarta , 2 7 0 4 1 1

WAJIB PAJAK/KUASA

( MOHAMA K RAMADHAN )

Bentuk Hubungan dengan Wajib Pajak

2 0 1 0

Page 12: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 3A-1

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADANTAHUN PAJAK 2 0 1 0

PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK / BUT : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I DOKUMENTASI PENETAPAN HARGA WAJAR TRANSAKSI

1 Mengenai Gambaran Perusahaan Secara Rinci

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak

Struktur Kepemilikan yang menunjukkan keterkaitan antara semua perusahaan dalam satu kelompok perusahaan multinasional.

Struktur organisasi perusahaan Wajib Pajak.

Aspek-aspek operasional kegiatan usaha Wajib Pajak termasuk rincian fungsi-fungsi yang diselenggarakan oleh unit-unityang berada dalam organisasi

perusahaan Wajib Pajak.

Gambaran Lingkungan Ucaha Secara Rinci.

2 Mengenai Transaksi

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istimewa

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang tidak dipengaruhi oleh hubungan Istimewa atau informasi mengenai transaksi pembanding

Dalam hal Wajib Pajak bertindak sebagai pihak yang menjual , menyerahkan atau meminjamkan dalam transaksi-transaksi sebagaimana disebutkan

diatas ,kami telah menyelenggarakan catatan sebagai berikut :

- Kebijakan penentuan harga dan daftar harga selama 5 (lima) tahun terakhir

- Rincian biaya pabrikasi atau harga perolehan atau biaya penyiapan jasa.

3 Mengenai Catatan Hasil Analisis Kesebandingan

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak

Karakteristik dari produk (barang,jasa,pinjaman,instrumen keuangan,dan lain-lain) yang ditransaksikan.

Analisis Fungsional yang menjadi pertimbangan dilakukannya transaksi antara Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istemewa

semua risiko-risiko diasumsikan dan aktiva-aktiva digunakan dalam transaksi tersebut

Kondisi-kondisi ekonomi pada saat terjadinya transaksi

mempunyai hubungan Istimewa di luar negeri.

Strategi bisnis Wajib Pajak pada saat melakukan transaksi afiliasi

4 Mengenai Catatan Mengenai Penentuan Harga Wajar

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak

Metodologi penentuan harga yang diterapkan oleh Wajib Pajak,yang menunjukkan bagaimana harga yang menunjukkan bagaimana harga yang wajar

diperoleh, dan alasan metode tersebut dipilih dibandingkan dengan metode -metode lainnya.

Data pembanding yang digunakan Wajib Pajak untuk menentukan harga transfer

Aplikasi metodologi penentuan harga transfer dan penggunaan data pembanding dalam harga transfer.

Purwakarta , 27-04-2011

Wajib Pajak / kuasa

MOHAMAD K RAMADHAN

Berikut catatan-catatan khusus yang kami buat untuk mendukung bahwa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan Istimewa telah sesuai dengan prinsip kewajaran (arm's length principle) dan kelaziman

Syarat-syarat transaksi-transaksi (term of transaction),termasuk juga perjanjian sesuai kontrak antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak yang masih

Page 13: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 3A-2 SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I

No Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Negara Nilai Transaksi

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

II PENETAPAN NILAI TRANSAKSI DI ATAS,DITETAPKAN DENAN MENGGUNAKAN PRISIP KEWAJARAN DAN KELAZIMAN USAHA

Ya Tidak Purwakarta , 27-04-2011

WAJIB PAJAK/KUASA

( MOHAMAD K RAMAD )

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

DALAM HAL WAJIB PAJAK DALAM TAHUN PAJAK INI MELAKUKAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

2 0 1 0

Page 14: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 4ASPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 0

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

1. DALAM HAL PERUSAHAAN MENDAPAT FASILITAS PERPAJAKAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL, JELASKAN :

a. SURAT PERSETUJUAN KETUA BKPM b. SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR : ……………………………………………………….. NOMOR : ……………………………………………………

TANGGAL : ……………………………………………………….. TANGGAL : ……………………………………………………

2. a. JUMLAH PENANAMAN MODAL YANG DISETUJUI : 1 DALAM VALAS : 2a1

2 EQUIVALEN Rp. : 2a2 *)

3 DALAM Rp. : 2a3

4 JUMLAH Rp. : 2a4

b. PENANAMAN MODAL : 1 BARU 2 PERLUASAN

c. DI BIDANG : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

d. FASILITAS YANG DIBERIKAN : 1 PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

2 PENYUSUTAN / AMORTISASI DIPERCEPAT

3 KOMPENSASI KERUGIAN 4 TAHUN

5 PENGURANGAN 50 % TARIF PPh ATAS DIVIDEN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM LUAR NEGERI

3. REALISASI PENANAMAN MODAL

a. TAHUN INI : Rp. a

b. S.D TAHUN INI : Rp. b

4. SAAT MULAI BERPRODUKSI KOMERSIAL SMBK) TANGGAL :

5. FASILITAS PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE a b Rp. **)

(5% X REALISASI PENANAMAN MODAL S.D. SMBK)

*) DENGAN KURS YANG SEBENARNYA BERLAKU PADA PURWAKARTA , 2 7 0 4 1 1

SAAT TRANSFER DANA KE REKENING PERUSAHAAN

**) PINDAHKAN JUMLAH ANGKA 5 b KE FORMULIR 1771-1 WAJIB PAJAK / KUASA

ANGKA 7 KOLOM (3)

( )

CATATAN :

Page 15: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 5ASPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 0

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

NO ALAMAT CABANG UTAMA NPWP LOKASI

JUMLAH

CABANG

PEMBANTU

(1) (2) (3) (4)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

APABILA TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIGANDAKAN

WAJIB PAJAK / KUASA

( )

CATATAN :

Page 16: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 6ASPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 0

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK / BUT : C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

RUPIAH PENUH

1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : ………………………………………………………………… (BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN)

2. PENYESUAIAN FISKAL :

a. POSITIF : Rp.

b. NEGATIF : Rp.

c. JUMLAH (a – b) : ………………………………………………………..

3. PENGHASILAN NETO FISKAL : (1 +/- 2c) ……………………………………………

4. PAJAK PENGHASILAN BADAN TERUTANG : ……………………………………….

5. DASAR PENGENAAN PPh PASAL 26 AYAT (4) : (3 - 4) …………………………….

6. PPh PASAL 26 AYAT (4) :

a TERUTANG : …… *) % X JUMLAH ANGKA 5 ……………………………….

b TIDAK TERUTANG, KARENA :

c KETENTUAN P3B INDONESIA - …………………………

d DITANAMKAN KEMBALI SELURUHNYA DI INDONESIA

PADA PERSEROAN TERBATAS (PT) BARU : **)

………………………………………………………………………………………

NPWP : e

ALAMAT : f ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

g KOTA : …………………………………… KODE POS h

Purwakarta 2 7 0 4 1 1

*) TARIF 20% ATAU TARIF P3B

**) LAMPIRAN BUKTI REALISASI PENANAMAN KEMBALI WAJIB PAJAK / KUASA

( MOHAMAD K RAMADHAN )

l PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4)

CATATAN :

Page 17: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUS 7A

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANTAHUN PAJAK

2 0 1 0

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

N P W P : 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : CV. PAINDO SEJAHTERA

NO. JENIS PENGHASILAN

JUMLAH NETO PAJAK YANG TERUTANG / DIBAYAR KREDIT PAJAK YANG DAPATPEMOTONG PAJAK (RUPIAH) DI LUAR NEGERI DIPERHITUNGKAN

NAMA ALAMAT RUPIAH VALAS (RUPIAH)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH : JML

PURWAKARTA 2 7 0 4 1 1

CATATAN :

* DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK. WAJIB PAJAK /KUASA* KOLOM (6) RUPIAH DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (7) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG

BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DI LUAR NEGERI.

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (8) KE FORMULIR 1771 HURUF C ANGKA 8.b.

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (5) KE FORMULIR 1771-I- Nomor 2

* JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN (FOTOKOPI) SESUAI KEBUTUHAN,

MOHAMAD K RAMADHAN

* KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (8) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS.

Page 18: SPT Tahunan

8A-1PERUSAHAAN INDUSTRI LAMPIRAN KHUSUS 8A-1

MANUFAKTUR SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA

2 INVESTASI SEMENTARA 2

3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA

4 4 HUTANG PAJAK

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN

6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK

8 PERSEDIAAN 8

9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN

10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA

11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG

12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

13 TANAH DAN BANGUNAN 13

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM

17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI

20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH

2 BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN

3 UPAH BURUH LANGSUNG

4 BIAYA PABRIKASI

5 JUMLAH BIAYA PRODUKSI (2 + 3 + 4)

6 SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL

7 SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR

8 HARGA POKOK PRODUKSI (5 + 6 - 7)

9 SALDO BARANG JADI - AWAL

10 SALDO BARANG JADI - AKHIR

11 HARGA POKOK PENJUALAN (8 + 9 - 10)

12 LABA KOTOR (1 - 11)

13 BEBAN PENJUALAN

14 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI

15 LABA USAHA (12 - 13 - 14)

16 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN

17 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

18 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (15 + 16 + 17)

19 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

20 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (18 - 19)

21 POS LUAR BIASA

22 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (20 + 21)

23 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

24 LABA BERSIH (22 - 23)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. PURWAKARTA 2 7 0 4 2 0 1 1

b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

Page 19: SPT Tahunan

8A-2PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-2

DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA

2 INVESTASI SEMENTARA 2

3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA

4 4 HUTANG PAJAK

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN

6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK

8 PERSEDIAAN 8

9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN

10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA

11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG

12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

13 TANAH DAN BANGUNAN 13

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM

17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI

20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH

2 PEMBELIAN

3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL

4 SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR

5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)

6 LABA KOTOR (1 - 5)

7 BEBAN PENJUALAN

8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI

9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)

10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN

11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)

13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)

15 POS LUAR BIASA

16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)

17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

18 LABA BERSIH (16 - 17)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. PURWAKARTA 2 7 0 4 2 0 1 1

b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

Page 20: SPT Tahunan

8A-3BANK LAMPIRAN KHUSUS 8A-3

KONVENSIONAL SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS 1 KEWAJIBAN SEGERA

2 GIRO PADA BANK INDONESIA 2

3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3 SIMPANAN NASABAH PIHAK KETIGA

4 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA - BERSIH 4 SIMPANAN DARI BANK LAIN

5 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 5 SURAT BERHARGA YANG DIJUAL DENGAN JANJI DIBELI KEMBALI - BERSIH

6 6 KEWAJIBAN DERIVATIF

7 SURAT BERHARGA PIHAK KETIGA - BERSIH 7 KEWAJIBAN AKSEPTASI

8 8 HUTANG PAJAK

9 TAGIHAN DERIVATIF - BERSIH 9 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN

10 PINJAMAN YANG DIBERIKAN - BERSIH 10 PINJAMAN YANG DITERIMA

11 PIUTANG PEMBIAYAAN KONSUMEN - BERSIH 11 ESTIMASI KERUGIAN KOMITMEN DAN KONTIJENSI

12 TAGIHAN AKSEPTASI - BERSIH 12 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

13 OBLIGASI PEMERINTAH 13 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR

14 PENYERTAAN SAHAM - BERSIH 14 KEWAJIBAN LAIN-LAIN

15 GOODWIL - BERSIH 15 PINJAMAN SUBORDINASI

16 AKTIVA TETAP 16 MODAL SAHAM

17 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

18 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

19 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI

20 AKTIVA LAIN-LAIN BERSIH 20 EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN BUNGA

2 BEBAN BUNGA

3 PENDAPATAN BUNGA - BERSIH (1 - 2)

4 PENDAPATAN OPERASI LAINNYA

5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA

6 PENDAPATAN/(BEBAN) OPERASIONAL LAINNYA - BERSIH (4 - 5)

7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL

8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL

9 PENDAPATAN NON OPERASIONAL - BERSIH (7 - 8)

10 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

11 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (3 + 6 + 9 + 10)

12 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

13 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (11 - 12)

14 POS LUAR BIASA

15 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (13 + 14)

16 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

17 LABA BERSIH (15-16)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. PURWAKARTA 2 7 0 4 2 0 1 1

b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

SIMPANAN NASABAH PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

SURAT BERHARGA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA - BERSIH

SURAT BERHARGA YANG DIBELI DENGAN JANJI DIJUAL KEMBALI - BERSIH

Page 21: SPT Tahunan

8A-4BANK LAMPIRAN KHUSUS 8A-4

SYARIAH SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 1 KEWAJIBAN SEGERA

2 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA 2 SIMPANAN (GIRO DAN TABUNGAN WADIAH)

3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3

4 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 4 KEWAJIBAN PADA BANK LAIN

5 EFEK - EFEK 5 PEMBIAYAAN YANG DITERIMA

6PIUTANG (MURABAHAH, SALAM, ISTISHNA, IJAROH DLL)

6

7 PEMBIAYAAN MUDHARABAH 7 HUTANG ZAKAT

8 PEMBIAYAAN MUSYAROKAH 8 HUTANG PAJAK

9 PERSEDIAAN (AKTIVA UNTUK DIJUAL KEMBALI) 9 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

10 AKTIVA YANG DIPEROLEH UNTUK IJAROH 10 HUTANG LAINNYA

11 AKTIVA ISTISHNA DALAM PENYELESAIAN 11

12 PENYERTAAN 12

13 AKTIVA TETAP 13 MODAL SAHAM

14 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 14 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 15 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

16 BIAYA DIBAYAR DIMUKA 16 LABA DITAHAN TAHUN INI

17 AKTIVA LAIN-LAIN 17 EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN OPERASI UTAMA

2 HAK PIHAK KETIGA ATAS BAGI HASIL INVESTASI TIDAK TERIKAT

3 PENDAPATAN OPERASI UTAMA - BERSIH (1 - 2)

4 PENDAPATAN OPERASIONAL LAINNYA

5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA

6 LABA OPERASIONAL (3 + 4 - 5)

7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL

8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL

9 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

10 LABA SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (6 + 7 - 8 + 9)

11 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

12 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (10 - 11)

13 POS LUAR BIASA

14 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (12 - 13)

15 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

16 LABA BERSIH (14 - 15)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

, 2 7 0 4 2 0 1 1b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

M O H A M A D K R A M A D H A N

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

KEWAJIBAN LAIN (HUTANG SALAM DAN HUTANG ISTISHNA)

KEUNTUNGAN YANG SUDAH DIUMUMKAN BELUM DIBAGI

INVESTASI TIDAK TERIKAT BUKAN BANK (TABUNGAN DAN DEPOSITO MUDHARABAH)

INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DAN DEPOSITO MUDHARABAH)

a. Purwakarta

Page 22: SPT Tahunan

8A-5PERUSAHAAN ASURANSI LAMPIRAN KHUSUS 8A-5

SYARIAH SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 INVESTASI DEPOSITO 1 KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS

2 INVESTASI SAHAM 2 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN

3 INVESTASI OBLIGASI 3 ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM

4 INVESTASI SURAT BERHARGA PASAR UANG 4 HUTANG KLAIM

5 INVESTASI PENYERTAAN LANGSUNG 5 PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN

6 INVESTASI TANAH DAN BANGUNAN 6 JUMLAH KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS

7 INVESTASI PINJAMAN HIPOTIK 7 TITIPAN PREMI

8 INVESTASI PINJAMAN POLIS 8 HUTANG KOMISI

9 INVESTASI LAINNYA 9 HUTANG REASURANSI

10 KAS DAN BANK 10 BIAYA MASIH HARUS DIBAYAR

11 PIUTANG PREMI 11 HUTANG PAJAK

12 PIUTANG REASURANSI 12 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

13 PIUTANG HASIL INVESTASI 13 KEWAJIBAN LAIN-LAIN

14 PIUTANG LAIN-LAIN 14 MODAL SAHAM

15 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 15 TAMBAHAN MODAL DISETOR

16 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16

17 AKTIVA TETAP 17 SELISIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

18 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 18

19 BIAYA AKUISISI DITANGGUHKAN – BERSIH 19 SALDO LABA

20 AKTIVA LAIN-LAIN 20 EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PREMI BRUTO

2 PREMI REASURANSI

3 PENURUNAN (KENAIKAN) PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN

4 JUMLAH PENDAPATAN PREMI (1 + 2 + 3)

5 HASIL INVESTASI - BERSIH

6 LAIN-LAIN

7 JUMLAH PENDAPATAN (4 + 5 + 6)

8 KLAIM DAN MANFAAT

9 KLAIM REASURANSI

10 KENAIKAN KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN DAN ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM

11 BIAYA AKUISISI

12 BEBAN USAHA

13 PEMASARAN

14 UMUM DAN ADMINISTRASI

15 LAIN-LAIN

16 JUMLAH BEBAN (JUMLAH 8 S.D. 15)

17 LABA/RUGI USAHA (7 - 16)

18 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

19 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (17 + 18)

20 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

21 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (19 - 20)

22 POS LUAR BIASA

23 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (21 + 22)

24 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

25 LABA BERSIH (23 - 24)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

, 2 7 0 4 2 0 1 1b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

SELISIH NILAI TRANSAKSI RESTRUKTURISASI ENTITAS SEPENGENDALI

LABA BELUM DIREALISASI DARI EFEK TERSEDIA UNTUK DIJUAL

a. Purwakarta

Page 23: SPT Tahunan

8A-6NON- LAMPIRAN KHUSUS 8A-6

KUALIFIKASI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN 2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 0 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA 0

2 INVESTASI SEMENTARA 0 2 0

3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 0 3 HUTANG BUNGA 0

4 0 4 HUTANG PAJAK 0

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 0 5 HUTANG DIVIDEN 06 0 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR 0

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 0 7 HUTANG BANK 0

8 PERSEDIAAN 0 8 0

9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 0 9 UANG MUKA PELANGGAN 010 UANG MUKA PEMBELIAN 0 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA 011 AKTIVA LANCAR LAINNYA 0 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG 012 PIUTANG JANGKA PANJANG 0 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN 0

13 TANAH DAN BANGUNAN 0 13 0

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 0 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 015 AKUMULASI PENYUSUTAN 0 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA 016 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 0 16 MODAL SAHAM 017 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 0 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 018 HARTA TIDAK BERWUJUD 0 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 019 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 0 19 LABA DITAHAN TAHUN INI 020 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 0 20 EKUITAS LAIN-LAIN 0

JUMLAH AKTIVA 0 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 0

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH 02 PERSEDIAAN AWAL 03 PEMBELIAN 04 PERSEDIAAN AKHIR 05 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 06 LABA KOTOR (1 - 5) 07 BEBAN PENJUALAN 08 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 09 LABA USAHA (6 - 7 - 8) 0

10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 011 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 012 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 013 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 014 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 015 POS LUAR BIASA 016 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 017 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 018 LABA BERSIH (16 - 17) 0

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

, 2 7 0 4 2 0 1 1b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

M O H A M A D K R A M A D H A N( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

a. Purwakarta

Page 24: SPT Tahunan

8A-7 DANA PENSIUNLAMPIRAN KHUSUS 8A-7

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

INVESTASI (Harga Perolehan) 1 KEWAJIBAN AKTUARIA

1 DEPOSITO ON CALL 2 SELISIH KEWAJIBAN AKTUARIA

2 DEPOSITO BERJANGKA KEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA

3 SERTIFIKAT DEPOSITO 3 HUTANG MANFAAT PENSIUN JATUH TEMPO

4 SERTIFIKAT BANK INDONESIA (SBI) 4 UTANG INVESTASI

5 SAHAM 5 PENDAPATAN DITERIMA DIMUKA

6 OBLIGASI 6 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 UNIT PENYERTAAN REKSADANA 7 KEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA ;LAIN

8 SURAT BERHARGA PEMERINTAH

9 UNIT PENYERTAAN INVESTASI KOLEKTIF

10 PENEMPATAN LANGSUNG

11 SURAT PENGAKUAN UTANG

12 TANAH DAN BANGUNAN (Neto)

13 INVESTASI LAIN YANG DIPERKENANKAN

14 SELISIH PENILAIAN INVESTASI

AKTIVA LANCAR DILUAR INVESTASI

15 KAS & BANK

16 PIUTANG - IURAN NORMAL PEMBERI KERJA

17 PIUTANG - IURAN NORMAL PESERTA

18 PIUTANG - IURAN TAMBAHAN

19 PIUTANG BUNGA KETERLAMBATAN

20 BEBAN DIBAYAR DIMUKA

21 PIUTANG INVESTASI

22 PIUTANG HASIL INVESTASI

23 PIUTANG LAIN LAIN

AKTIVA OPERATIONAL

24 TANAH DAN BANGUNAN (Neto)

25 AKTIVA OPERASIONAL LAIN (Neto)

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN INVESTASI

2 BEBAN INVESTASI

3 HASIL USAHA INVESTASI (1-2)

BEBAN OPERATIONAL :

4 GAJI/HONOR KARYAWAN, PENGURUS DAN DEWAN PENGAWAS

5 BEBAN KANTOR

6 BEBAN PEMELIHARAAN

7 BEBAN PENYUSUTAN

8 BEBAN PIHAK KETIGA

9 BEBAN OPERATIONAL LAIN

10 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (4+5+6+7+8+9)

11 PENDAPATAN LAIN LAIN

12 BEBAN LAIN LAIN

13 LABA BERSIH (3-10+11-12)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

, 2 7 0 4 2 0 1 1b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

M O H A M A D K R A M A D H A N

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

a. Purwakarta

Page 25: SPT Tahunan

8A-8LAMPIRAN KHUSUS 8A-8

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP 3 1 1 7 0 2 1 8 7 4 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK C V T A R I A 0 A Y A 0 B E R S A

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

KAS DAN SETARA KAS 1 KEWAJIBAN YANG SEGERA DIBAYAR

1 KAS 2 UTANG PAJAK

2 BANK DALAM NEGERI PINJAMAN YANG DITERIMA

3 BANK LUAR NEGERI 3 DALAM NEGERI

4 INVESTASI JANGKA PENDEK DALAM SURAT BERHARGA 4 LUAR NEGERI

PIUTANG PEMBIAYAAN - NETO 5 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN

5 SEWA GUNA USAHA 6 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

6 ANJAK PIUTANG PINJAMAN SUBORDINASI

7 KARTU KREDIT 7 DALAM NEGERI

8 PEMBIAYAAN KONSUMEN 8 LUAR NEGERI

PENYERTAAN MODAL 9 KEWAJIBAN LAINNYA

9 BANK MODAL

10 PERUSAHAAN JASA KEUANGAN LAINNYA 10 MODAL DISETOR

11 INVESTASI JANGKA PANJANG DALAM SURAT BERHARGA 11 AGIO

12 AKTIVA TETAP YANG DISEWAGUNAUSAHAKAN - NETO 12 DISAGIO

AKTIVA TETAP DAN INVENTARIS - NETO 13 CADANGAN UMUM

13 TANAH DAN BANGUNAN 14 CADANGAN TUJUAN

14 AKTIVA TETAP SELAIN TANAH DAN BANGUNAN 15 CADANGAN REVALUASI AKTIVA TETAP

15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16 SALDO LABA (RUGI)

16 AKTIVA LAIN LAIN 17 LABA (RUGI) TAHUN BERJALAN

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

PENDAPATAN OPERATIONAL :

1 SEWA GUNA USAHA

2 ANJAK PIUTANG

3 KARTU KREDIT

4 PEMBIAYAAN KONSUMEN

5 PENDAPATAN DARI PENYALURAN PENBIAYAAN

6 TOTAL PENDAPATAN OPERATIONAL (1+2+3+4+5)

BEBAN OPERATIONAL:

7 BUNGA

8 PREMI SWAP

9 PREMI ASURANSI

10 TENAGA KERJA

11 PENYUSUTAN

12 PENGHAPUSAN PIUTANG PEMBIAYAAN

13 SEWA

14 BIAYA OPERATIONAL LAIN

15 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (7+8+9+10+11+12+13+14)

16 PENDAPATAN NON OPERATIONAL

17 BEBAN NON OPERATIONAL

18 LABA BERSIH (3-10+11-12)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

, 2 7 0 4 2 0 1 1b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

M O H A M A D K R A M A D H A N

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

PERUSAHAAN PEMBIAYAAN

a. Purwakarta

Page 26: SPT Tahunan

CATATAN BUKTI PPH 23

No. URAIANPEMASUKAN

QTY UNIT PRICE JUMLAHPPH2%

1 Biaya Rental Jan-10 1 unit - - - -

` 2 Biaya Rental Feb-10 1 unit - - - -

3 Biaya Rental Mar-10 1 unit - - - -

` 4 Biaya Rental Apr-10 1 unit - - - -

5 Biaya Rental May-10 1 unit - - - -

` 6 Biaya Rental May-10 1 unit - - - -

7 Biaya Rental Jun-10 1 unit - - - -

` 8 Biaya Rental Jul-10 1 paket - - - -

9 Biaya Rental Aug-10 1 unit - - - -

` 10 Biaya Rental Aug-10 1 paket - - - -

11 Biaya Rental Sep-10 1 paket - - - -

12 Biaya Rental Oct-10 1 paket - - - -

13 Biaya Rental Nov-10 1 paket - - - -

- - -

-

BUKTI PEMOTONGAN PPH PASAL 23

TANGGAL BUKTI PEMOTONGAN PPH

PASAL 23JUMLAH

DITERIMA

Page 27: SPT Tahunan

LAMPIRAN KHUSUSSPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 0

DAFTAR PENYUSUTAN FISKAL

NPWP : 02.839.252.0-409.000 NAMA WAJIB PAJAK : CV. PAINDO SEJAHTERA

KELOMPOK/JENIS HARTA HARGA PEROLEHANMETODE

CATATANPENYUSUTAN/AMORTISASIKOMERSIAL FISKAL

JUMLAH PENYUSUTAN FISKALJUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIALSELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF I ATAU ANGKA 6 HURUF A) -

Purwakarta, 31 Desember 2010Wajib Pajak/Kuasa

Mohamad K RamadhanDirektur

BULAN/TAHUN PEROLEHAN

NILAI SISA BUKU FISKAL AWAL TAHUN (RUPIAH)

PENYUSUTAN/AMORTISASI FISKAL TAHUN INI (RUPIAH)

Page 28: SPT Tahunan
Page 29: SPT Tahunan

Rp 140,066,465

Page 30: SPT Tahunan

CV. PAINDO SEJAHTERALAPORAN RUGI-LABA

TAHUN 2010

Penghasilan Usaha :Penghasilan Usaha Pokok Rp - Penghasilan Usaha Lainnya Rp - (+) Jumlah Rp -

Harga Pokok Penjualan :Persedian Awal Rp - Pembelian Rp - (+) Barang Tersedia Untuk Dijual Rp - Persedian Akhir Rp - ( + / - ) Harga Pokok Penjualan Rp -

Laba Bruto Usaha Rp -

Biaya-Biaya Usaha

Biaya Gaji. Upah dllBiaya Penyusutan Aktiva TetapBiaya AmortisasiBiaya BungaBiaya Sewa (rental kepada pihak ke-3)Biaya Maintenance KendaraanBiaya Pergantian SparepartBiaya TelephoneBiaya ListrikBiaya AirBiaya AssuransiBiaya TransportBiaya Pajak Mobil Tahunan/STNKBiaya Pengurusan STNKBiaya Denda PajakBiaya Umum dan AdministrasiBiaya Lainnya Rp - (+)

Jumlah Biaya Usaha Rp -

Penghasilan Netto Usaha Rp -

Penghasilan dan Biaya Luar Usaha (Lainnya) :Penghasilan Luar Usaha (Lainnya) Rp - Biaya Luar Usaha Rp - (-) Jumlah netto Penghasilan luar usaha Rp -

Total Penghasilan Netto Rp -

Pph Badan 12.50% Rp -

Laba Setelah Pajak Penghasilan Rp (1,158,735)

Purwakarta, 31 Desember 2010

Mohamad K Ramadhan Direktur

Page 31: SPT Tahunan

Pph yang dikreditkan Rp (1,158,735) Rp -120,000

Penghasilan dan Biaya Luar Usaha (Lainnya) : Rp -1,278,735 Penghasilan Luar Usaha (Lainnya) Rp 55,053,600 Biaya Luar Usaha Rp 48,720,000 (-) Jumlah netto Penghasilan luar usaha Rp 6,333,600

Biaya Cicilan Kendaraan Rp 3,179,300 x 12 Rp 38,151,600

Page 32: SPT Tahunan

5566113927685.5

41.20%0.86%

Rp (1,278,735)

Page 33: SPT Tahunan

#REF!

Page 34: SPT Tahunan

CV PAINDO SEJAHTERANERACA

PER 31 DESEMBER 2010

AKTIVA LANCAR : PASIVAKas/Bank Rp - HUTANG LANCARPiutang Usaha Rp - Hutang Dagang Rp - Persedian Barang Dagangan Rp - Hutang Biaya-Biaya Rp - Biaya dibayar dimuka Rp - Pendapatan diterima dimuka Rp - Jumlah Aktiva Lancar Rp - Jumlah Hutang Lancar Rp -

AKTIVA TETAP HUTANG JANGKA PANJANGTanah Rp - Hutang Bank Rp - Bangunan Rp - Hutang Jangka Panjang Lainnya Rp - Akumulasi Penyusutan bangunan Rp - Jumlah Hutang Jangka Panjang Rp -

Rp -

Kendaraan Rp - JUMLAH HUTANG Rp -

Akumulasi Penyusutan Kendaraan Rp - Rp - MODAL

Peralatan Rp - Modal Dasar/Saham Rp - Akumulasi Penyusutan Peralatan Rp - Laba (rugi) ditahan Rp -

Rp - Agio Saham (dis Agio Saham) Rp -

Jumlah Aktiva Tetap Rp - Jumlah Modal Rp -

Deviden/Laba Dibagikan Rp - AKTIVA LAINNYA Modal Rp -

Aktiva Lain-lain Rp -

TOTAL AKTIVA Rp - TOTAL PASIVA Rp -

Purwakarta, 31 Desember 2010

Mohamad K RamadhanDirektur

Page 35: SPT Tahunan

Rp -

Rp -

Rp -

Page 36: SPT Tahunan

CV PAINDO SEJAHTERANERACA

PER 31 DESEMBER 2010

Rp -