PUSKESMAS WATES

EVALUASI INFORMED CONSENT

SPO

No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Wates

drg. Citra MayangsariNIP: 198201012006042046

Terbitan :01

No. Revisi : 0

Tgl. Mulai Berlaku :1 Desember 2014

Halaman :

1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisioleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas wates mojokerto

2. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh dokter

3.Kebijakan Langkah- langkah Evaluasi Informed Consent wajib sesuai dengan langkah- langkah SPO ini.

4.Prosedur Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk

Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara jelas.

Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.

Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed consent, diantaranya:

a. Nama dan Umur pasienb. Nama dan Umur keluarga pasienc. Alamat pasiend. Jenis kelamine. Tindakan yang akan di lakukanf. Nomor identitas pasien dan keluargag. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataanh. Tandatangan dokter yang merawati. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan

persetujuanj. Tandatangan dan nama terang saksi

Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.

6. Unit terkait Poli umum, ruang Tindakan, Poli Gigi ,KIA,

7.DokumenTerkait

BukuRekamMedisPasien,Lembar informed consent