PENGERTIAN

Tata cara dalam melakukan asesmen awal dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien.

TUJUAN

Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai pelayanan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.

KEBIJAKAN

1. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP2. Dalam hal DPJP belum datang maka asesmen medis awal

dilakukan oleh dokter ruangan yang kemudian di konsulkan kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang maka asesmen pertama kali oleh DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal (092/RSTAB/PER-DIR/2015)

PROSEDUR 1. Perawat mengucapkan Bismillahirraahmanirrahiim2. DPJP mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara

lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan perawat dibagian rawat jalan dan dokter UGD.

3. DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.

4. DPJP melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami pelayanan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan benar.proses pelayanan dirawat inap dilakukan 24 jam pertama sejak rawat inap/lebih cepat Jika pelayanan yang diinginkan pasien tersedia lanjutkan ke prosedur berikutnya.

5. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya jika ada dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

6. DPJP melakukan asesmen psikologis jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIENRAWAT INAP

No. Dokumen

059/YANMED-DR/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

0

Halaman

1/3

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Tanggal terbit:

10 April 2015

Ditetapkan olehDirektur,

dr. Dovy Saptika FaulinNIK : 2014001651

dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter bangsal.

7. DPJP melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

8. DPJP melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak bertanggungjawab atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinikdan dokter ruangan.

9. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan perawat di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

10.DPJP menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan menegakkan diagnosa awal serta membandingkannya dengan diagnosa perawat di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

11.DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnosa awal

12.DPJP melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai diagnosa awal dan penatalaksanaan di rekam medis pasien.

13.Data dan informasi yang diperoleh dari pasien dintegrasikan kepemberian pelayanan.

14. Perawat mengucapkan Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIENRAWAT INAP

No. Dokumen

059/YANMED-DR/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

0

Halaman

2/3

Bagan Alur :

DPJP mempelajari rekam medis pasien baru

DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya dan melakukan kontak awal secukupnya.

DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik,data sosial,ekonomi,psikologi dan spritual.

DPJP evaluasi asesmen lanjutan dan menyimpulkan hasil pemeriksaan dan menegakak diagnosa

DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnosa awal

DPJP mendokumentasikan asesmen awal,diagnosa awal sampai dengan penatalaksanaan di rekam medis

1. RI2. VK3. ICU

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan dr.Vicky Elise dr.Ruangan 04 April 2015

Diperiksa dr.Almisrun YANMED 06 April 2015

Disetujui dr.Dovy Saptika Faulin Direktur 08 April 2015

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIENRAWAT INAP

No. Dokumen

059/YANMED-DR/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

0

Halaman

1/3