PENGERTIAN

Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.

TUJUAN

Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.

KEBIJAKAN

Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar.(092/RSTAB/PER-DIR/IV/2015)

PROSEDUR 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut

secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf klinis dibagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.

4. Perawat mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.

5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan benar.

6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh

ASESMEN AWAL KEPERAWATANRAWAT INAP

No. Dokumen

075/KEP.PENMED-RI/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

0

Halaman

1/3

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Tanggal terbit:

10 April 2015

Ditetapkan olehDirektur,

dr. Dovy Saptika FaulinNIK : 2014001651

hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak bertanggungjawab atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

10. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data tentang kemampuan klien dalam menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi.

11. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

12. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan menegakkan diagnosa awal keperawatan serta membandingkannya dengan diagnosa staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

13. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah

14. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis

15. Perawat melakukan dokumentasi diagnosa dan rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan keperawatan di rekam medis pasien.

16. Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan dalam pemberian pelayanan.

17. Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.

Bagan Alur :

ASESMEN AWAL KEPERAWATANRAWAT INAP

No. Dokumen

075/KEP.PENMED-RI/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

0

Halaman

2/3

Perawat mempelajari rekam medis pasien baru

Perawat datang keruangan pasien dengan didampingi keluaraga dan melakukan kontak awal secukupnya

Perawat melakukan asesmen awal dengan melakukan pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan,riwayat kesehatan keluarga,kebutuhan sosial,ekonomi,psikologi dan spritual.

Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan informasi yang harus didapat oleh pasien

Perawat menyimpulkan masalah keperawatan, menegakkan diagnosa awal,asuhan keperawatan,sesuai dengan prioritas masalah

Perawat mendokumentasikan semua asesmen awal serta mengintegrasikan pemberian pelayanan

UNIT TERKAIT

1. UGD2. POLI3. RI4. VK

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan Eka Erizon,AMK Ka.Keperawatan 04 April 2015

Diperiksa Nursyamsi,AMK SKM Mgr.Kep.Penmed 06 April 2015

Disetujui dr. Dovy Saptika Faulin Direktur 08 April 2015

ASESMEN AWAL KEPERAWATANRAWAT INAP

No. Dokumen

075/KEP.PENMED-RI/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

0

Halaman

3/3