Space ocupiying lesion tumor otak

Presentasi Kasus

Presentan

Selena ChristyFK UKRIDA – 11 2011 067

Moderator

Dr. A. Chalim Sp.S

Identitas Pasien

• Nama / Usia : Tn. H / 50 tahun• Pekerjaan : PNS• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• Suku Bangsa : Jawa• Tanggal Masuk : 30 Mei 2013• Dirawat ke : Pertama• Tanggal Pemeriksaan: 10 Juni 2013

Anamnesa

Auto dan AlloanamnesaTanggal 10 Juni 2013

Pk. 08.30 WIB

Anamnesa

Keluhan Utama:• Kejang di daerah mulut

1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan:• Nyeri kepala yang hilang

timbul sejak lebih dari 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.

AnamnesaRiwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan kejang pada bagian mulut satu jam sebelum masuk rumah sakit.

• Kejang dirasakan selama 5 menit di sekitar mulut dan tidak terasa pada bagian lain.

• Saat kejang lidah pasien tergigit sehingga terluka dan mengeluarkan darah.

• Pasien merasakan banyak air liur yang keluar dan sulit untuk berbicara.


• Pasien juga mengaku nyeri kepala telah dirasakan sejak satu tahun yang lalu dan memberat sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.

• Nyeri kepala awalnya hanya ringan dan di satu titik saja dan hilang timbul, namun lama kelamaan berlangsung semakin lama dan nyeri juga dirasakan bertambah.

• Nyeri kepala lebih dirasakan saat pagi hari dibandingan dengan sore dan malam hari.


• Pasien dan keluarga menyangkal adanya mual, muntah, riwayat pingsan atau kesadaran berkurang.

• Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lebih susah diajak berkomunikasi dibandingkan sebelum adanya keluhan ini.

• Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memang sulit mendengar karena pasien pernah mengalami keluar cairan dari telinganya kurang lebih 4 tahun yang lalu.


• Pasien menyangkal adanya nyeri pada bagian wajah, pilek maupun nyeri menelan.

• Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan dibagian kepala, demam sebelumnya, gangguan menelan, gangguan pengecapan, BAB dan BAK.

• Keluhan seperti ini baru kali ini dirasakan oleh pasien.

AnamnesaRiwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluarnya cairan kekuningan dari telinga sebelah kanan 4 tahun yang lalu. Hal yang sama pernah terjadi juga pada telinga kirinya saat pasien masih kecil.

• Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, stroke dan penyakit jantung disangkal.

AnamnesaRiwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, stroke dan penyakit jantung disangkal.

• Merokok sejak usia 13 tahun sampai saat ini 2-3 bungkus (isi 12) dalam sehari.

• Minum kopi 4-5 gelas dalam sehari

AnamnesaRiwayat Kebiasaan

Pemeriksaan FisikStatus Internus

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Frekuensi Nadi : 74 kali/menit• Frekuensi Nafas : 20 kali/menit• Suhu Tubuh : 37oC• Gizi : Baik

• Mata : – Conjuctiva Anemis (-/-); Sklera Ikterik (-/-); Refleks Cahaya

(+/+), Pupil Isokor• THT :

– Pendengaran menurun (+/+)• Mulut :

– Tampak lidah bekas tergigit• Leher :

– Kelenjar getah bening tidak teraba• Toraks :

– Simetris saat statis dan dinamis


• Cor : – Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-); gallop (-)

• Pulmo : – Suara nafas dasar vesikuler (+/+); rhonki (-/-);

wheezing (-/-)• Abdomen : – Datar, lemas, nyeri tekan (-); bising usus (+) normal

• Ekstremitas : – Hangat, Edema (-)


Pemeriksaan FisikStatus Neurologi

• Kesadaran : Compos Mentis • GCS : E4 M6 V5 ( 15 )• Sikap tubuh : Tegap• Cara berjalan : Baik• Gerakan abnormal : Tidak ada


Kepala• Bentuk : Normocephali• Simetris : Simetris• Pulsasi : Teraba pulsasi A.temporalis

Dextra dan Sinistra• Nyeri tekan : Tidak ada


Leher• Sikap : Normal• Gerakan : Bebas ke segala arah• Vertebra : Dalam batas normal• Nyeri tekan : Tidak ada


Tanda Rangsang Meningeal• Kaku kuduk : (-)• Laseque : (-/-)• Kerniq : (-/-)• Brudzinsky I : (-/-)• Brudzinsky II : (-/-)


Nervi Cranialis

N. I ( Olfaktorius)• Daya penghidu : Normosmia

N. II (Opticus)• Ketajaman : Baik• Pengenalan warna : Baik• Lapang pandang : Baik• Funduscopy : Tidak dilakukan


N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)

• Ptosis : Tidak ada• Strabismus : Tidak ada• Nistagmus : Tidak ada• Exophtalmus : Tidak ada• Enophtalmus : Tidak ada


N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)• Gerakan bola mata : Baik ke segala arah• Pupil• Ukuran pupil : Ǿ3 mm• Bentuk pupil : Bulat• Isokor/anisokor : Isokor• Posisi : Sentral• Rf cahaya langsung : (+/+)• Rf cahaya tdk langsung : (+/+)• Rf akomodasi/konvergensi: (+/+)


N. V (Trigeminus)• Menggigit : (+)• Membuka mulut : Simetris• Sensibilitas Atas : (+)• Tengah : (+)• Bawah : (+)• Rf masester : Tak dilakukan• Rf zigomatikus : Tak dilakukan• Rf cornea : Tak dilakukan• Rf bersin : Dalam batas normal


N. VII (Facialis)Pasif• Kerutan kulit dahi : Simetris kanan dan kiri• Kedipan mata : Simetris kanan dan kiri• Lipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiri• Sudut mulut : Simetris kanan dan kiri


N. VII (Facialis)Aktif• Mengerutkan dahi : Simetris kanan dan kiri• Mengerutkan alis : Simetris kanan dan kiri• Menutup mata : Simetris kanan dan kiri• Meringis : Simetris kanan dan kiri• Menggembungkan pipi : Simetris kanan dan kiri• Gerakan bersiul : Dapat melakukan• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Baik• Hiperlakrimasi : Tidak ada• Lidah kering : Tidak ada


N. VIII ( Acusticus )• Mendengar gesekan jari tangan : Sulit dinilai• Mendengar detik arloji : Sulit dinilai• Tes Schawabach : Tidak dilakukan• Tes Rinne : Tidak dilakukan• Tes Weber : Tidak dilakukan


N. IX ( Glossopharyngeus )• Arcus pharyx : Simetris• Posisi uvula : Di tengah• Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Baik• Refleks muntah : Tidak dilakukan


N. X ( Vagus )• Denyut nadi : Teraba,reguler• Arcus faring : Simetris• Bersuara : Normal• Menelan : Tidak ada gangguan


N. XI ( Accesorius )• Memalingkan kepala : Normal• Sikap bahu : Simetris• Mengangkat bahu : Dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )• Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi• Kekuatan lidah : Dalam batas normal• Atrofi lidah : Tidak ada• Artikulasi : Jelas• Tremor lidah : Tidak ada


Motorik• Gerakan : Baik dan bebas pada keempat

ekstremitas• Tonus : Normotonus pada keempat

ekstremitas• Bentuk : Eutrofi pada keempat ekstremitas• Kekuatan: 5555 5555

5555 5555


Reflek Fisiologis• Refleks Biseps : (+/+)• Refleks Triseps : (+/+)• Refleks Patella : (+/+)• Refleks Archilles : (+/+)• Refleks Periosteum: (-/-)

Refleks Permukaan :• Dinding perut : Tidak dilakukan• Cremaster : Tidak dilakukan• Spinchter Anii : Tidak dilakukan


Refleks Patologis• Hoffmann Tromner : (-)• Babinzki : (-)• Chaddock : (-)• Oppenheim : (-)• Gordon : (-)• Schaefer : (-)• Rosolimo : (-)• Mendel Bechterew : (-)• Klonus patella : (-)• Klonus achilles : (-)


SensibilitasEksteroseptif :• Nyeri: Baik• Suhu : Baik• Taktil : Baik Propioseptif :• Vibrasi : Baik• Posisi : Baik• Tekan dalam: Baik


Koordinasi dan Keseimbangan• Tes romberg : (-) • Tes Tandem : (-)• Tes Fukuda : (-)• Disdiadokenesis : (-)• Rebound phenomen : (-)• Dismetri : (-)• Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal• Tes telunjuk telunjuk : Dalam batas normal• Tes tumit lutut : Dalam batas normal


Fungsi OtonomMiksi• Inkotinensia : Tidak ada• Retensi : Tidak ada• Anuria : Tidak ada Defekasi• Inkotinensia : Tidak ada• Retensi : Tidak ada


Fungsi Luhur• Fungsi bahasa : Sulit dinilai• Fungsi orientasi : Baik• Fungsi memori : Sulit dinilai• Fungsi emosi : Baik• Fungsi kognisi : Sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap Tanggal 30 Mei 2013• Hemoglobin: 14,9 g/dL• Hematokrit: 44 %• Eritrosit : 5,3 juta/µL• Leukosit : 9000 /µL• Trombosit : 319000 /µL• MCV : 83 fL• MCH : 28 pg• MCHC: 34 g/dL

Pemeriksaan DarahTa• Ureum : 22 mg/dL• Kreatinin : 1,1 mg/dL• GDS : 95 mg/dL• Natrium : 143 mmol/L• Kalium : 4,0 mmol/L• Klorida :104 mmol/L


Pemeriksaan DarahTanggal 3 Juni 2013 • Bilirubin total : 0,92

mg/dL• Fosfatase Alkali : 91 U/L• SGOT : 24 U/L• SGPT : 34 U/L• Gamma-GT : 51 U/L• Protein Total: 7,4 g/dL• Albumin : 4,5 g/dL• Globulin : 2,0 g/dL

• Kolesterol Total : 235 mg/dL• Trigliserida : 150 mg/dL• HDL : 49 mg/dL• LDL : 156 mg/dL• Ureum : 38 mg/dL• Kreatinin : 1,2 mg/dL• Natrium : 146 mmol/L• Kalium : 3,2 mmol/L• Klorida : 106 mmol/L• Anti HIV Rapid: Non Reaktif


Pemeriksaan DarahTanggal 4 Juni 2013 • PT : 10,5 detik• APTT : 30,0 detik

Tanggal 5 Juni 2013• Hemoglobin: 14,8 g/dL• Hematokrit: 42 %• Eritrosit : 5,2 juta/µL• Leukosit : 8800 /µL• Trombosit : 259000/µL• MCV : 82 fL• MCH : 29 pg• MCHC: 35 g/dL


CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 30 Mei 2013Kesan:• Lesi solid dengan bercak perdarahan disertai perfokal

edema berukuran 3,10 x 2,49 x 2,49 cm (estimasi volume 9,1 cc) melekat pada kalvaria parietalis kiri.

• Sinusitis maksilaris kiri dan ethmoidalis bilateral..Mastoiditis khronis bilateral.

Foto thorax tanggal 30 Mei 2013Kesan: Bronchopneumonia

Hasil Konsultasi

Departemen Bedah Saraf• Kesan:

Tumor regio parietal sinistra dd/ abcess• Anjuran:

Direncanakan kraniotomi removal tumor

Hasil Konsultasi

Departemen Telinga, Hidung dan Tenggorok• Kesan:– Tonsilofaringitis kronis dan Otitis Media Serosa

Kronis Telinga Kanan dan Kiri Aktif.– Sinusitis kronis pada sinus maksilaris sinistra dan

ethmoidalis bilateral• Anjuran:– Rawat bersama dengan bagian otologi.– Pemberian antibiotik + H2O2 3% + Terivid gtt ADS

Hasil Konsultasi

Departemen Paru• Kesan:

Community Acquired Pneumonia (CAP)• Anjuran:

Terapi dengan Ceftriaxon 1x2gr, Ambroxol Syrup 3x1. Rencana cek AGD, Sputum BTA

Hasil Konsultasi

Departemen Penyakit Dalam• Kesan:

Tumor Fronto Parietal Sinistra. • Anjuran:

Toleransi operasi sedang-berat.

Hasil Konsultasi

Departemen Jantung• Kesan:

Stabil.• Anjuran:

Resiko operasi ringan.

Resume

Anamnesa• Pria usia 50 tahun datang dengan keluhan kejang di mulut

satu jam SMRS. Saat kejang lidah pasien tergigit sehingga terluka. Pasien merasakan banyak air liur yang keluar dan sulit untuk berbicara.

• Pasien juga mengaku nyeri kepala telah dirasakan sejak satu tahun yang lalu dan memberat sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala awalnya ringan, namun lama kelamaan berlangsung semakin lama dan nyeri bertambah. Nyeri kepala lebih dirasakan saat pagi hari dibandingan dengan sore dan malam hari.

Resume

Anamnesa• Mual(-) muntah (-) riwayat penurunan kesadaran

(-). • Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah

diajak berkomunikasi dibandingkan sebelum adanya keluhan-keluhan ini.

• Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memang sulit mendengar karena pasien pernah mengalami keluar cairan dari telinganya 4 tahun yang lalu.

Resume

Pemeriksaan fisik• Status Internus : Dalam batas normal• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Frekuensi Nadi : 74 kali/menit• Frekuensi Nafas : 20 kali/menit• Suhu Tubuh : 37oC• Gizi : Baik• THT : Pendengaran menurun ADS

Resume

Status Neurologis• Glasgow Coma Scale : E4 M6 V5, 15• Tanda Rangsang Meningeal : (-)• Nervi Cranialis : N.VIII sulit dinilai• Sensibilitas : Dalam batas normal• Motorik : Dalam batas normal• Koordinasi & Keseimbangan : Dalam batas normal• Fungsi Luhur : Fungsi bahasa, memori

dan kognisi sulit dinilai.• Sistim Saraf Otonom : Dalam batas normal

Diagnosis

• Diagnosis Klinis Status konvulsius, Cephalgia, OMSK kronis aktif

• Diagnosis TopisLobus Parietalis Sinistra

• Diagnosis EtiologiSpace Occupying Lesion (SOL) et causa tumor lobus parietal sinistra

Penatalaksanaan

• Non-medikamentosa : Anjuran tidur dengan posisi kepala ditinggikan 20-30o

Rencana pembedahan dan alih rawat oleh TS Bedah Saraf

• 5BBreathe : Awasi jalan nafas pasien dan frekuensi pernafasannya.Blood : Awasi tekanan darah tetap stabilBrain : Awasi tanda-tanda penurunan kesadaran yang tiba-tibaBowel : Awasi diet pasien.Bladder : Awasi jumlah urin yang keluar.

Penatalaksanaan

• Medikamentosa : – Citicoline 500 mg IV 2x1– Fenitoin tab 3x1– Folic Acid tab 1x1– Asam traneksamat 500 mg tab 3x1– Asam mefenamat 500 mg tab 3x1– Terapi Sinusitis dan OMSK sesuai dengan TS THT

Prognosis

• Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam• Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam• Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam• Quo Ad Cosmeticum: Ad Bonam

Analisis Kasus

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Analisis Kasus

• Pasien datang dengan keluhan kejang pada bagian mulut. Saat kejang lidah pasien tergigit sehingga terluka dan mengeluarkan darah.

• Epilepsi atau kejang dapat terjadi pada 30 persen pasien dengan tumor otak. Kejang berupa kejang umum, fokal, atau fokal berkembang menjadi umum. Pada pasien ini kejang yang terjadi merupakan kejang fokal atau bangkitan parsial dimana terjadi hanya pada satu bagian saja.

Analisis Kasus

• Bila tumor intrakranial terletak di lobus parietalis dan dekat dengan area motorik dapat timbul kejang fokal. Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.

Analisis Kasus

• Nyeri kepala sejak satu tahun yang aawalnya ringan dan semakin memberat sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala lebih dirasakan saat pagi hari dibandingan dengan sore dan malam hari.

• Tanda-tanda adanya nyeri kepala atau cephalgia ini dapat menjadi dugaan awal adanya tumor. Adanya gejala dengan progresifitas lambat merupakan tanda umum pada tumor intrakranial sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan kejadian stroke yang biasanya terjadi mendadak.

Analisis Kasus

• Nyeri kepala merupakan gejala awal kurang lebih 20-25% penderita tumor intrakranial dan didapatkan kurang lebih 90% dari seluruh penderita tumor intrakranial dalam perjalanan penyakitnya.

• Nyeri kepalanya dapat dipengaruhi oleh posisi tubuh. Pada penderita nyeri tumor jinak biasanya baru mengeluh nyeri kepala setelah beberapa bulan sampai tahunan dalam penyakitnya.

Analisis Kasus

• Nyeri kepala seringkali intermitten, terasanya nyeri hilang timbul dan dapat bertambah hebat bila terdapat perubahan posisi tubuh atau penyebab-penyebab lainnya.

• Hal ini terlihat pada pasien ini yang nyeri kepalanya lebih hebat di pagi hari karena posisi tidur yang berbaring menyebabkan tekanan intrakranial lebih meningkat dan mengakibatkan nyeri

Analisis Kasus

• Pasien dan keluarga menyangkal adanya mual, muntah, riwayat pingsan, baal, kesemutan, kelemahan anggota gerak, gangguan keseimbangan dan penurunan kesadaran. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan dibagian kepala, demam sebelumnya, gangguan menelan, gangguan pengecapan, BAB dan BAK.

• Dengan tidak adanya keluhan ini dapat menyingkirkan penyakit lain, seperti infeksi, trauma.

Analisis Kasus

• Kesulitan berkomunikasi. Adanya kesulitan berkounikasi dapat menjadi dasar untuk menentukan letak lesi atau SOL, dimana pusat bahasa adalah di hemisfer cerebri sinistra.

• Bila tumor terletak pada lobus yang dominan dapat menyebabkan afasia sensorik atau afasia sensorik motorik.

Analisis Kasus

• Secara klinis, pasien ini didiagnosis dengan status konvulsius, cephalgia dan otitis media supurativa kronis (OMSK).

• Kejang dan nyeri kepala pada pasien masih sering terjadi sampai saat pemeriksaan. Hal inilah yang menjadi dasar atas penulisan diagnosis status konvulsius dan cephalgia karena masih terjadinya kejang dan nyeri kepala.

• Pasien juga masih merasakan adanya kesulitan mendengar karena adanya OMSK.

Analisis Kasus

• Secara topis, diagnosisnya adalah pada lobus parietalis karena pada lobus parietalis terletak pusat motorik.

• Apabila korteks motorik ini tertekan oleh massa atau tumor intrakranial maka dapat menyebabkan adanya bangkitan kejang.

• Pada pasien terjadi kesulitan berkomunikasi. Selain adanya OMSK, tumor pada lobus parietal juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada pusat bahasa yang berada di korteks parietalis.

Analisis Kasus

• Diagnosis etiologi pada pasien ini adalah SOL yang merupakan tumor intrakranial.

• Hal ini hanya menjadi dugaan saat anamnesis karena tidak adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien diduga mempunyai penyakit epilepsi.

• Namun saat dilakukan pemeriksaan penunjang, tampak adanya massa intrakranial pada bagian lobus parietal. Maka penyebab dari keluhan-keluhan pada pasien ini adalah SOL et causa tumor lobus parietalis sinistra

Analisis Kasus

• Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti, adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu yaitu CT-Scan dan MRI.

Analisis Kasus

• Non-medikamentosa• Anjuran tidur dengan posisi kepala ditinggikan

20-30o, Rencana pembedahan dan alih rawat oleh TS Bedah Saraf.

• Dengan anjuran tidur dengan posisi kepala lebih tinggi diharapkan dapat mengurangi terjadinya cephalgia setelah bangun tidur.

• Pembedahan diharapkan dapat menjadi terapi kuratif yang tepat bagi pasien ini

Analisis Kasus

• 5B yaitu breathe, blood, brain, bowel dan bladder. • Kelima sistem ini harus terus dipantau dan diawasi

untuk mencegah atau mengetahui adanya perburukan pada pasien yang dapat berlangsung secara tiba-tiba, misalnya tanda-tanda peningkatan intrakrainal dimana pada pasien ini tidak ada saat dilakukan pemeriksaan.

• Apabila terjadi peningkatan tekanan intrakranial dapat diberikan manitol atau dexamethason dengan dosis bertahap dan tappering off setelah penggunaannya hendak dihentikan.

Analisis Kasus

• Medikamentosa: Citicoline 500 mg IV 2x1, Fenitoin tab 3x1, Folic acid tab 1x1, Asam traneksamat 500 mg tab 3x1, Asam mefenamat 500 mg tab 3x1 dan terapi Sinusitis dan OMSK sesuai dengan TS THT.

• Pada kasus tumor intrkranial obat-obatan yang diberikann hanya obat-obatan simptomatis, pada pasien ini diberikan fenitoin untuk mengontrol kejangnya.

Analisis Kasus

• Asam traneksamat diberikan untuk mengatasi adanya sedikit bercak perdrahan yang tampak pada hasil CT scan dan untuk mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.

• Citicoline dan asam folat diharapkan dapat mengurangi kerusakan pada neuron di korteks otak. Asam mefenamat diberikan untuk mngurangi cephalgia.

Analisis Kasus

• Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena pada pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil. Namun dapat memburuk secara tiba-tiba bila terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

• Secara ad functionam adalah dubia ad bonam karena pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan dan defisit neurologis yang berat selain fungsi luhur yang sulit dinilai akibat adanya tumor pada lobus parietalis dan OMSK.

Analisis Kasus

• Dari sisi ad sanationam adalah dubia ad malam karena setelah pengangkatan tumor intrakranial dengan pembedahan, dapat terjadi rekurensi tergantung dari jenis tumor secara patologi anatomi.

• Prognosis pasien dilihat dari segi ad cosmeticum adalah ad bonam karena tidak ada gangguan yang tampak secara kasat mata.

Terima Kasih

Space ocupiying lesion tumor otak

Documents

Transcript of Space ocupiying lesion tumor otak