Oleh :Welin Wahyudi

10-2010-143

• Menanyakan identitas pasien secara lengkap, serta keluhan pasien datang

• Bagaimana dengan lama deman, jenis demam, waktu demam?

• Apakah ada keluhan lain (mual, muntah, nyeri kepala, nyeri ulu hati)?

• Apakah ada faktor pencetus/faktor yang memperberat?• Apakah sudah minum obat? Efek obat?• Apakah ada keluarga yang menderita penyakit serupa?• Riwayat sosial-ekonomi, sanitasi, kebersihan, makan?

Anamnesis

• InspeksiKesadaran compos mentis

• PalpasiNyeri tekan epigastrium

• PerkusiUmumnya tampak perbesaran hepar dan limfe

• AuskultasiMendengar adanya bising usus aktif karena adanya gejala mual dan muntah

Pemeriksaan Fisik

• Suhu badan meningkat, 38,60C• Sifat demam meningkat perlahan-lahan terutama

pada sore hingga malam hari• Nyeri kepala• Nyeri ulu hati• Mual• Muntah• Pasien belum BAB sejak 4 hari lalu• Nyeri tekan pada epigastrium.

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Darah RutinLeukopeni, leukosit normal atau leukositosis, anemia ringan, trombositopenia, LED meningkat, SGOT dan SGPT meningkat

• Uji WidalDeteksi antibodi terhadap kuman Salmonella typhi. Aglutinasi antara antigen kuman Salmonella typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin.1 Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboraturium. Aglutinin dalam serum penderita demam tifoid, yaitu aglutinin O (dari tubuh kuman), aglutinin H (flagel kuman), dan aglutinin Vi (simpai kuman).

Pemeriksaan Penunjang

• Uji TUBEXMendeteksi antibodi anti-Salmonella typhi O9 pada serum pasien. Hasil positif (infeksi Salmonellae serogroup D).

• Uji Typhidot Mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi. Hasil positif 2-3 hari

Pemeriksaan Penunjang

Skenario 3Tn. C datang ke RS dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam berlangsung

sepanjang hari dan memburuk (lebih tinggi) pada sore-malam hari. Demam tersebut disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah. Pasien

juga belum BAB sejak 4 hari lalu. Riwayat perdarahan tidak ada. Batuk, pilek tidak ada.

Demam Tifoid

Working Diagnosis

Penyakit-penyakit dengan gejala yang hampirsama :• Leptospirosis• Malaria

Differential Diagnosis

Leptospirosis• Zoonosis → oleh Leptospira interrogans • L. icterohaemorhagiae dengan reservoir tikus• L. canicola dengan reservoirnya anjing• L. pomoma dengan reservoirnya sapi dan babi• Ginjal atau air kemih binatang peliharaan (anjing, lembu, babi,

kerbau) dan binatang liar (tikus, musang, tupai)• Penularan → kontak pada kulit atau selaput lendir yang

terkena luka/erosi dengan air, tanah, lumpur• Negara beriklim tropis• DOC : Penisilin G 1.5 juta unit setiap 6 jam selama 5-7 hari →

4-6 jam → reaksi Jarisch Hexheimmer (aktivitas antileptospira)

Differential Diagnosis

Masa Tunas 2-26 hari (rata-rata 10 hari)• Fase Leptospirema

Leptospirema (leptospira dalam darah) → demam mendadak, sakit kepala (frontal, oksipital, atau bitemporal), gejala mialgia, nyeri tekan (otot gastroknemius, paha dan pinggang), gejala menggigil dan demam tinggi, mual, muntah, diare, batuk, sakit dada, hemoptisis, penurunan kesadaran, dan injeksi konjungtiva, injeksi faringeal, kulit (macular/makulopapular/urtikaria), splenomegali, dan hepatomegali.

• Fase imunMuncul antibodi IgM sementara konsentrasi C3 tetap nor mal. Gejala leptospirema muncul kembali, dan kadang disertai meningismus. Demam tidak terlalu tinggi, hanya berkisar di bawah 39ᴼC dan berlangsung selama 1-3 hari. Gejala lain adalah iridosiklitis, neuritis optic, mielitis, ensefalitis, serta neuropati perifer.

• Fase penyembuhanMgg ke 2 – mgg ke 4, demam, nyeri otot berangsur-angsur hilang. Hati membesar dan nyeri tekan , SGOT meninggi, gangguan ginjal, peninggian kadar protein.

Differential Diagnosis

• Demam yang naik turun dan teratur disertai mengigil• Splenomegali• Plasmodium yang menyerang eritrosit • Bentuk aseksual di dalam darah• Menyerang manusia, burung, kera dan primata• Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan), daerah

Oceania, dan Kepulauan Karibia• Pernah pergi/tinggal daerah endemis• Keluhan utama : demam > 2 hari, mengigil, dan

berkeringat (trias malaria)

Differential Diagnosis

Jenis-jenis parasit penyebab malaria :• Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign

Malaria)• Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika

(Maligna Malaria)• Plasmodium malariae juga pernah dijumpai tetapi sangat

jarang• Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya,

pulau Timor, dan pulau Owi (utara Irian Jaya)

Plasmodium falciparum demam setiap hari, Plasmodium vivax atau Plasmodium ovale demam berselang satu hari, sedangkan Plasmodium malariae demam berselang dua hari.

Differential Diagnosis

Faktor -faktor mempengaruhi infeksi malaria :• Ras atau suku bangsa• Prevalensi Hemoglobin S (HbS) pada penduduk

Afrika cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P.falciparum karena HbS menghambat perkembangbiakan P.falciparum.

• Kurangnya enzim tertentu• Kurangnya enzim Glukosa 6 Phospat

Dehidrogenase (G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat

Differential Diagnosis

Penatalaksanaan penderita malaria :Artesunate, Artemeter, Artemotil, Kina HCL,

Kulnidin Gluconate

Pencegahan terhadap malaria :• Tidur dengan kelambu• Menggunakan obat pembunuh nyamuk• Nyamuk akan menggigit diantara jam 18.00

sampai jam 06.00 menggunakan pelindung• Menggunakan kawat anti nyamuk

Differential Diagnosis

Salmonella typhi• Gram negatif• tidak berkapsul• mempunyai flagella• tidak membentuk spora• Penularan : Fecal - Oral

Etiologi

• Sanitasi buruk, prognosis buruk• Meningkat pada musim kemarau dan awal

musim hujan• Laki-laki > wanita

Epidemiologi

Epitel usus

Lamina propria

fagositosis

respons inflamasi

endotoxin (lokal, sistemik)

Plaque Payerimultiplikasi

Duktus torasikus

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

Organ lain ( fenomena metastasis)

bakteriemi sekunder

Lokal: inflamasiSistemik: pengeluaran Makrofag sitokin -> Demam,depp SSTl

Patofisiologi

Gejala Klinis• Demam lebih dari seminggu, siang segar, malam demam• Lidah kotor (bagian tengah berwarna putih dan

pinggirnya merah)• Mual sampai muntah, bakteri Salmonella typhi

berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya terjadi pembengkakan, sehingga mengakibatkan penekanan pada lambung yang mengakibatkan mual

• Diare atau konstipasi, sifat bakteri yang menyerang saluran cerna menyebabkan gangguan penyerapan cairan

• Lemas, pusing, dan sakit perut, keadaan ini diakibatkan dari adanya demam tinggi

Medika Mentosa• Kloramfenikol, tiamfenikol, ampisilin dan

amoksisilin, kotrimoksazol, sefalosporin generasi ke-3, golongan fluorokuinolon

• DOC : Kloramfenikol (oral atau intravena) dosis 4 x 500 mg sehari selama 2 minggu dan bebas demam

Penatalaksanaan

Non Medika Mentosa• Istirahat dan perawatan

Tirah baring, jaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai

• Diet dan terapi penunjangDiet bubur saring → bubur kasar → nasi, makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin dan protein, tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas

Penatalaksanaan

Komplikasi intestinal• Perdarahan usus• Perforasi usus• Ileus paralitikKomplikasi ekstraintestinal• Komplikasi kardiovaskular• Komplikasi darah• Komplikasi paru• Komplikasi hepar dan kandung kemih• Komplikasi ginjal• Komplikasi tulang• Komplikasi neuropsikiatrik

Komplikasi

• Tindakan sanitasi air• Unggas, daging, dan telur dimasak matang• Pembawa bakteri tidak boleh membuat atau

menyediakan makanan• Suntikan Salmonella typhi yang dimatikan

dengan aseton, diikuti oleh suntikan “booster” beberapa bulan kemudian, memberikan imunitas sebagian terhadap sejumlah kecil bakteri tifoid yang termakan, tetapi hal ini tidak terjadi pada bakteri dalam jumlah besar

Pencegahan

Prognosis BaikPenangan medika mentosa bersamaan dengan

penanganan non medika mentosa

Prognosis

Kesimpulan• Tn. C menderita demam tifoid, penanganan

dengan medika mentosa dan non medika mentosa.

• Prognosis perbaikan baik