Teknologi, kemudian, bukan sesuatu itu sendiri. Teknologi melibatkan seperangkat hubungan kompleks antara manusia dan non-manusia, artefak dan proses, pengetahuan dan praktek, organisasi dan institusi. Namun pengerjaan teknologi baru tergantung pada keterpaduan mereka juga. Misalnya, menurut Finch (2008), tujuan dan fitur dari sistem telemedicine harus ditentukan dengan cara membuat mereka dipahami olehpengguna mereka dan membedakan mereka dari orang lain. Pengguna mereka juga harus dijelaskan tentang kontribusi spesifik yang diperlukan dari mereka, dan pada akhirnya, harus konsisten dengan spesifikasi komunal atau norma-norma yang mendukung prakteknya. Dalam konteks perspektif pembentukan sosial ini, diinformasikan oleh Aktor network atau teori yang sama, mengingatkan kita bahwa produksi teknologi baru dapat dibentuk oleh gagasan mengenai keinginan jenishubungan sosial tertentu; misalnya, simulasi 'pola normal' interaksi dokter-pasien dalam sistem pengobatan jarak jauh.

Partisipasi kognitif dan inovasi berkomunikasi

Perspektif STS pada teknologi dimulai dengan masalah kontingensi, dan kesadaran bahwa bukan hanya masa kini tapi juga masa yang akan datang - Wajcman (2002) menempatkan - karena teknologi yang berpola dan dikonfigurasi dengan kondisi penciptaan dan penggunaannya. Tuntutan kebijakan, tentu saja, cukup berbeda dari praktek. Dalam konteks ini, bisnis memahami hambatan pengiriman dan integrasi cara-cara baru memberikan dan mengatur pelayanan kesehatan ini penting karena penghapusan mereka dipandang sebagai prasyarat dari keberhasilan pelaksanaan mereka. Hal ini sangat penting dalam evaluasi terstruktur dari teknologi baru; misalnya, dalam uji klinis di mana problem integrasi mengacu bukan hanya dalam menanamkan modalitas pengobatan baru atau teknologi kesehatan lainnya ke dalam sistem pelayanan kesehatan, tetapi juga menanamkan teknik dan teknologi yang dibutuhkan untuk evaluasi (Finch. 2003). Semakin banyak, masalah tersebut dipahami dalam hal proses implementasi dan perubahan manajemen:

Pelaksanaan proses baru dimulai ketika sebuah inovasi telah diadopsi dan berakhir ketika inovasi menjadi rutin atau ditinggalkan.Akibatnya, pelaksanaan melibatkan semua aktivitas yang terjadi antara membuat komitmen adopsi dan waktu yang suatu inovasi baik menjadi bagian dari rutinitas organisasi, berhenti menjadi baru, atau ditinggalkan. . . perilaku, anggota organisasi, dari waktu ke waktu berkembang dari penghindaran atau non-penggunaan, melalui penggunaan antusias atau compliant, untuk terampil menggunakan atau konsisten (Linton 2002: 65).

Dalam menetapkan jalan keluar masalah, implementasi adalah tentang inovasi - terutama inovasi dalam teknologi .Hal ini tidak diperlukan. Pelaksanaan mungkin konservatif dan fokus pada standardisasi dan regulasi praktik sesuai dengan kriteria tertentu yang adekuat, dengan fokus pada menahan pada suatu tempat. Pendekatan untuk implementasi sebagai masalah teknis praktek terbentuk sekitar koneksi intim dengan perubahan perilaku individu, dan terutama dengan model psikologis yang diambil dari teori kognitif. Misalnya, Gagnon et al. (2003) dan Chau dan Hu (2001) telah menerapkan model perilaku

individu untuk adopsi sistem telemedicine oleh dokter di Kanada dan Hong Kong masing-masing. Studi mereka menunjukkan bagaimana motivasi profesional dalam menggunakan telemedicine memiliki hubungan yang kompleks dengan apa yang benar-benar dilakukan orang. Pertanyaan partisipasi kognitif ini merupakan hal penting - dan tereksplorasi - unsur akuntansi untuk penerapan teknologi kesehatan baru. Sementara Nicolini (2006) menemukan bahwa trade-off antara perbaikan dan kerja aktif profesional tampaknya dapat menentukan respon untuk sistem telemedicine, Gagnon et al. menemukan bahwa keyakinan positif tentang keunggulan teknologi yang ditawarkan oleh telemedicine tidak ditransfer kepada komitmen pribadi untuk sistem ini dalam prakteknya.

Dan, seperti desain sistem telemedicine mengandung asumsi tentang apa pekerjaan itu, demikian juga membawa asumsi tentang karakter orang-orang yang melakukannya. Dalam sebuah penelitian dari layanan teledermatology baru (Mort et al 2003), asumsi ini akhrnya menjadi masalah bagi semua,dalam hal ini dari sebuah wawancara dengan spesialis keperawatan menyarankan:

Perawat: Saya tidak tahu apa sebenarnya peran kita, apakah dengan mengatakan 'tidak, kita tidak dapat memberikan diagnosis', berarti saya tidak tahu apa yang mereka inginkan dari kita. . . . Saya kira bahwa sebagai proyek yang tengah berlangsung, percaya satu sama lain, dokter dan siapapun yang bekerja di klinik akan tumbuh, sehingga mereka percaya apa yang Anda katakan. Jika Anda berpikir itu adalah X dan saya setuju dengan Anda mengapa tidak memberitahukan ke pasien mengenai diagnosis? Tapi kemudian hal tersebut mengalahkan objek dengan menggunakan kamera jika perawat dapat pergi keluar dan mendiagnosa.

Memahami bagaimana pengetahuan dan praktek baru 'menular' melalui jaringan sosial dan kelompok organisasi juga merupakan fokus penting dari studi teknologi, dan bekerja di daerah ini telah disusun secara ekstensif pada Difusi Rogers 'Inovasi Teori (Rogers 1995; Wejnert 2002). Difusi Inovasi Teori juga menempatkan penekanan khusus pada rasionalitas dan niat dari individu - khususnya 'pengadopsi awal' dan 'juara produk' yang terlibat dengan yang 'baru' (Strang dan Meyer 1993). Tapi 'difusi' juga menyiratkan kelembagaan pola berbentuk komunikasi (Carter et al. 2001) antara anggota perusahaan jaringan.

Telemedicine merupakan kasus yang menarik karena merupakan teknologi yang telah konvensional disajikan sebagai sebuah inovasi yang saatnya telah tiba, dan yang diasumsikan untuk menawarkan manfaat efisiensi dan untuk menawarkan kemajuan besar dalam pemberian perawatan, padahal sebenarnya ini tidak berarti selalu benar. Dalam konteks ini adalah seperti teknologi kesehatan lain yang mengkonfigurasi ulang kerja dan mendistribusikan beban kerja melalui intensifikasi tenaga kerja, terus menambah beban organisasi kerja, dan tuntutan interaksional yang membuat (Johnstone 2005). Di sini, asumsi umum bahwa teknologi baru dan inovasi layanan menyebar melalui sistem pelayanan kesehatan melalui pengaruh 'adopters' dan 'juara produk' juga masalah. Di AS, Whitten dan Collins (1997) menekankan aspek komunikatif difusi. Mereka berpendapat bahwa difusi telemedicine tergantung pada jenis tertentu dari percakapan antara pengguna dan kelompok pengguna; penting mereka juga

menekankan bahwa percakapan ini tidak perlu difokuskan pada teknologi kontingen sendiri, tetapi sering tentang masalah yang mereka dimaksudkan untuk memecahkan. Jadi telemedicine dibangun sebagai solusi priorioritas dalam ketidaksetaraan masalah kebijakan , ruang dan waktu, kontrol atas kelompok penggunanya, dan sebagai solusi untuk masalah kualitas. Ini menggeser perhatian ke masalah resistensi profesional - yang sering diklaim gagal untuk memanfaatkan solusi efektif (Mei et al 2005.) - Bukan ke masalah mengintegrasikan cara baru untuk bekerja ke dalam pola yang ada praktek. Fokus percakapan perusahaan ini juga berubah, sehingga 'telemedicine' sebagai bidang praktik terus diciptakan kembali. Yang terpenting adalah, Whitten dan Collins melihat telemedicine ini sebagai jaringan difusi sebagai desentralisasi:

Dalam sistem desentralisasi yang melekat dalam difusi telemedicine, namun, tidak jelas siapa yang memainkan peran sebagai adopter. Apakah dokter yang melihat pasien dengan video interaktif? Apakah pasien yang setuju untuk disembuhkan/diperiksa oleh dokter yang jauhnya ratusan mil? Atau perusahaan asuransi yang setuju untuk mengganti seorang dokter yang pernah benar-benar diperiksa atau melihat pasien? . . . Juri masih diluar terkait isu adopsi, seperti yang dibuktikan melalui pemantauan tingkat penggunaan. Pemahaman definitif adopsi sebenarnya terbukti menjadi tugas yang hampir mustahil untuk suatu konteks desentralisasi.(1997: 32)

Ini menjelaskan hambatan yang penting dalam melaksanaan telemedicine, dan menghubungkannya ke pertanyaan yang lebih luas dari kebijakan. Dari perspektif pembuat kebijakan,teknologi baru yang sangat kompleksitas tampaknya sering menjadi hambatan bagi produksi evaluasi praktis yang bisa diterapkan dan model konseptual untuk memahami mereka. Ini adalah masalah nyata di Inggris. NHS di Inggris adalah sebuah sistem federal yang terdiri dari lebih dari 750 penyedia layanan (NHS Trust); jumlah yang sangat besar dari penyedia layanan mencari keuntungan dan pemasok yang menjual produk dan jasa untuk kedua NHS dan pasien tersebut; dan banyak kebijakan yang berbeda dan badan pemerintah terkait. Semua tergantung pada sering reorganisasi dan perubahan arah kebijakan, dan terdiri dari beberapa kelompok profesional dengan hubungan kontrak yang beragam dan kepentingan politik - dan politik penyediaan layanan itu sendiri sangat kompleks dan selalu kontroversial

Tindakan kolektif: mengapa begitu sulit untuk 'menerapkan' sistem telemedicine?

Sejauh ini kita telah memeriksa terdapat dua masalah utama dalam memahami bagaimana dan mengapa teknologi baru tertanam dalam praktek perawatan kesehatan: koherensi mereka - bagaimana 'teknologi' terikat asumsi tentang pengguna dan ide-ide tentang praktik; dan mereka terkait proses partisipasi kognitif - proses sosial pendaftaran dan keterlibatan kelompok pengguna dalam bidangnya.

Perspektif ini dapat membantu kami karena mereka memusatkan perhatian pada motivasi dan lembaga - keterlibatan sukarela pengguna teknologi. Tapi ini

hanya bagian dari cerita. Memang McLaughlin dan rekan (1999) telah menunjukkan cara-cara yang dalam konteks seperti itu 'batas-batas antara pengembangan, difusi dan implementasi teknologi blur' (1999: 51),dan telah menunjuk peraturan dan kendala yang mengikuti dari upaya untuk menanamkan teknologi baru dalam struktur struktur organisasi. Ini berarti bahwa pelaksanaan tidak hanya masalah perubahan perilaku individu dan komunikasi inovasi, tetapi juga tentang proses kelompok kompleks dan prestasi dalam konteks di mana perubahan teknologi adalah wajib.Lanjut untuk mengambil perspektif 'pembentukan sosial', dan mengakui peringatan ini, dan sekarang dapat fokus pada proses dan prestasi tindakan kolektif yang mencoba untuk menanamkan sistem telemedicine dalam praktek klinis telah dirangkai. Pendekatan ini memfokuskan perhatian pada hubungan sosial, proses dan praktek yang berhubungan dengan pekerjaan pelaksanaan dan operasionalisasi. Dalam konteks ini, seperti halnya para pendukung semua teknologi baru yang tergabung dalam pengaturan perawatan kesehatan, para pendukung sistem telemedicine menghadapi empat tantangan utama karena mereka berusaha untuk menormalkan dalam praktek klinis (Mei et al. 2007). Kita akan bekerja melalui tantangan ini: workability interaksional, integrasi relasional, keterampilan-set workability dan integrasi kontekstual, pada gilirannya.

Sistem telemedicine menimbulkan pertanyaan tentang interaksi kemampuan kerja dari teknologi baru - dan bertanya, bagaimana sebuah teknologi baru mempengaruhi interaksi antara orang dan praktek? Dalam kasus telemedicine kita bisa mulai dengan interaksi itu sendiri. Ada norma-norma sosial yang kuat dan konvensi yang mengatur ide-ide tentang apa yang dapat sah ditangani dalam pertemuan klinis, apa bentuk dari pekerjaan ini, apa peran masing-masing peserta , bagaimana pekerjaan tersebut akan selesai dalam waktu dan ruang yang tersedia, dan aturan-aturan formal dan informal yang mengatur perilaku verbal dan non-verbal dari interaksi (Strong 1979; Heritage dan Maynard 2006). Seorang psikiater di sebuah penelitian di Inggris (. Mei et al, 2001) menjelaskan bagaimana pertemuan klinis video-conferenced berubah praktek nya:

Saya menemukan bahwa Anda harus menjaga kontak mata dengan pikiran bahwa cara itu sedikit buatan dan sebagian karena masalah dengan suara. Jika Anda berdua berbicara pada saat yang sama gambar membeku dan karena itu Anda tidak bisa melihat jauh dan hanya membuang di komentar aneh. Jadi saya pikir yang membuat sedikit berbeda untuk menghadapi komunikasi wajah. Dan juga saat saya sedang duduk - saya menduga Anda mungkin dapat mengatur hal ini dengan cara yang lain - tetapi cara kami punya pasien jelas duduk lurus di depan, dan saya sedang duduk lurus di depan [satu sama lain] dan saya tidak mewawancarai orang dengan tatap muka seperti itu. . . . Cara seperti itu pasti tidak santai, Anda tahu, bagaimana Anda duduk kembali dan memindahkan kursi Anda ... . Ini akan mengingatkan saya psikiatri kuno. Saya ingat ketika saya mulai, psikiater duduk di belakang meja, dan pasien berada di sisi yang lain. Tapi kita tidak berkomunikasi seperti itu sekarang.Bentuk masalah dan melaksanakan pertemuan klinis secara elektronik yang dimediasi adalah fitur yang konsisten dari studi kritis telemedicine, yang mengkonfigurasi ulang hubungan profesional-pasien. Hal ini memperkenalkan

perantara non-manusia (Mort et al 2003.), Baru dan bentuk-bentuk 'buatan' perilaku interaksional dan praktek klinis (Mei et al 2001;. Nicolini 2007), dan perubahan cara di mana kesepakatan tentang hasil dari interaksi yang dinegosiasikan dan terorganisir (Miller 2001;. Finch et al 2007b).

Sistem telemedicine menimbulkan masalah integrasi relasional yang mendorong kita untuk bertanya - bagaimana teknologi baru berhubungan dengan pengetahuan dan hubungan yang ada? Di sini, analisis berkaitan dengan pengetahuan dan praktek yang memberlakukan telemedicine sebagai seperangkat praktek berlaku. Secara khusus, kita perlu fokus pada pola sosial akuntabilitas - apa pengetahuan yang diperlukan untuk mengoperasionalkan pengetahuan ini dan yang memiliki pengetahuan ini dan diizinkan untuk menggunakannya - dan apa aturan formal dan informal yang mengatur distribusinya dalam jaringan (et Mei al. 2006b). Demikian pula, kita perlu mempertimbangkan masalah kepercayaan - bagaimana pengguna teknologi yang datang untuk setuju utilitas praktis dan keandalan pengetahuan dan praktek dimediasi oleh peserta lainnya dalam layanan telemedicine dan pertemuan. Pertanyaan keamanan diagnostik selalu menjadi fokus penting tetapi membatasi perdebatan profesional dan kebijakan tentang telemedicine, ketika studi empiris telah mengungkapkan pertanyaan yang lebih kompleks dan negosiasi tentang apa pengetahuan yang disampaikan dan hilang dalam telemedicine adalah (Mort et al 2003;. Finch et al. 2005). Sebuah penelitian di Kanada penting oleh Lehoux dkk. (2002) menunjuk pada cara-cara yang akuntabilitas dan kepercayaan yang dibangun dalam praktek.

Kecuali untuk internis medis di rumah sakit yang paling terpencil, responden berpikir ada yang salah dengan cara yang ada komunikasi. Mereka tidak merasa sulit untuk mendapatkan saran dari seorang ahli, mereka juga tidak mengalami kesulitan dalam memiliki pasien mereka dilihat oleh konsultan. Gagasan bahwa teknologi bisa melembagakan proses dimana konsultan merumuskan pendapat tanpa langsung memeriksa pasien diterima dengan skeptis oleh semua ahli saraf, serta beberapa ahli jantung dan spesialis kedokteran paru. Sementara sebagian besar dari mereka setuju bahwa itu akan menyenangkan untuk membantu kolega terisolasi penuh dengan kasus yang kompleks, mereka mengakui bahwa kasus-kasus yang kompleks untuk spesialis perawatan tersier juga. Semakin kompleks suatu kasus, semakin besar kemungkinan konsultan akan ingin 'memulai dari awal', misalnya, secara pribadi mengumpulkan semua informasi klinis yang relevan dan menghindari 'interpretasi' dari dokter yang merujuk. (2002: 897)