UNIVERSITAS AIRLANGGAFAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDANJl. Mayjen prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. 031-5020251, 5030252-3 psw 161 Fax : 031-5022472

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS DI VK BERSALIN RSUD dr. M . SOEWANDHIE SURABAYA

Tanggal pengkajian : 17/4/2015 tanggal MKB : 17/4/2015Jam : 08.30 WIB jam MKB : 08.30 WIBNo. Reg :6xx/14Oleh : Novi Nuraini

1. DATA SUBYEKTIF1) Identitas

Nama Ibu : Ny. “N” Nama Suami : Tn. “G”Umur : 23 tahun Umur : 23 tahunSuku/bangsa : Jawa / Indonesia Suku/bangsa : Jawa / IndonesiaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : - Pekerjaan : SwastaAlamat rumah : Tambak rejo

2) Alasan Kunjungan :Kenceng-kenceng sejak jam 21.00 WIB (16-4-2015) dan keluar lendir darah sejak jam 06.00 WIB (17-4-2015).

3) Riwayat Menstruasi:HPHT : 14-7-2014Lama : 5 hariSiklus : 30 hari

4) Riwayat PernikahanUsia Nikah Pertama : 24 tahunPernikahan ke : 1Lamanya : ± 1 tahun

5) Riwayat Obstetri yang Lalu:

6) Riwayat Kehamilan ini:a. Ibu menyatakan kehamilan ini adalah kehamilan ke-1, hamil 9 bulan lebih dan kembar.b. Memeriksakan kehamilannya 6x di PKM, selama hamil tidak ada keluhan yang dirasakan ibuc. Pergerakan anak aktif dirasakan pada saat UK 4 bulan dan gerakannya terasa banyakd. Status imunisasi : TT3

7) Riwayat Kesehatan Ibu:Tidak menderita penyakit sistemik menurun seperti Jantung, Ginjal, Hipertensi, Asma, Diabetes Mellitus. Dan juga tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TB.

8) Riwayat Kesehatan Keluarga:Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit sistemik menurun seperti Jantung, Ginjal, Hipertensi, Asma, Diabetes Mellitus. Dan juga tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TBC. Serta tidak ada yang memiliki penyakit kelainan darah dan kehamilan kembar

9) Data Fungsi Kesehatana. Nutrisi

Makan terakhir jam 06.00 WIB, minum 7-8 gelas/hr, terakhir jam 07.00 WIB.

NoKehamilan Persalinan Bayi/Anak Nifas

KB KetSuami

Anak ke

UK Pnylt Penol. Jenis Tmpt Pnylt SeksBB (gr) Hidup

Pnylt ASIPB (cm) Mati

1 1 2 9 bln - PERSALINAN INI

b. EliminasiTidak ada gangguan pada pola eliminasi ibu, Eliminasi terakhir BAB pk. 08.00 WIB dan BAK pkl 08.20 WIB BAB : hari ini belum BAB

c. Pola IstirahatIbu istirahat setiap hari 6-7 jam (tidak ada keluhan), saat ini tidak bisa tidur nyenyak karena kenceng-kenceng

d. Pola KebiasaanIbu tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, memakai narkoba, minum jamu-jamuan dan tidak memiliki binatang peliharaan, suami pasien merokok.

10) Riwayat Psikososial budayaKehamilan ini direncanakan, suami mengharapkan keselamatan ibu dan bayi. Dalam keluarga tidak ada budaya yang merugikan kesehatan seperti pantang makan dsb.

2. DATA OBJEKTIF1) Pemeriksaan Umum

KU : BaikTTV :TD : 120/90 mmHgNadi : 82x/ menitSuhu : 36,5oCBB/TB : 72 kg/155 cmBB sebelum hamil : 58 kg (IMT : 24,2; normal)HPL : 21-4-2015

2) Pemeriksaan FisikMuka/ Wajah : Tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva merah muda, sclera

putih, mulut bersih, bibir tidak pucat.Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe,

serta tidak terdapat pembesaran vena jugularis.Payudara : Tidak ada benjolan, puting susu menonjol, bersih, colostrum

belum keluarAbdomenLI

LII

LIII

LIV

: Tidak ada luka bekas operasi,TFU 2 jari dibawah px, bagian atas tidak teraba bulat, tidak keras dan tidak melenting (bokong)Bagian kanan teraba keras dan panjang seperti papan di bagian kiri dan teraba kosong di bagian kanan perut ibuBagian bawah teraba bulat, keras dan melenting (kepala) sudah masuk PAPpalpasi WHO 3/5 TFU Mc Donald : 30 cm (TBJ : 2945 gr)DJJ : 138x/menit (kanan)Gerak janin (+), HIS 3x20’ dalam 10 menit

Ekstremitas Atas/ Bawah

: Tidak terdapat oedema pada tangan dan oedema kaki kanan-kiri, tidak terdapat varises pada kaki.

Genetalia : Vulva vagina terdapat lendir darah, tak ada infeksi bartholonitis, varices dan oedema.

Anus : Tidak hemoroid 3) Pemeriksaan dalam

VT jam 08.40 WIB Ø 6 cm, effacement 75%, Ketuban (+) menonjol, presentase kepala, UUK kiri depan, Hodge II.

3. ANALISISGIP1001, 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif, T/H/IU

4. PENATALAKSANAANKALA I08.41 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan meminta ibu untuk miring kiri dan

melakukan teknik relaksasi saat ada his, ibu mengerti dengan penjelasan petugas dan bersedia melakukan anjuran petugas.

08.42 Kolaborasi dengan PPDS obgyn, advise : NST, infus RL 500 cc/12 jam, cek lab DL dan FH, observasi CHPB dan TTV

08.43 Memasang NST, hasil reaktif08.44 Menyiapkan pemasangan infus, alat telah disiapkan08.45 Memasang infus di tangan kiri, infus menetes lancar 14 tpm08.46 Mengambil sampel darah untuk cek lab, sampel telah siap dikirim ke lab09.00 Memfasilitasi nutrisi, ibu minum dan makan roti09.30 Melakukan observasi kemajuan persalinan dan tanda bahaya kala I, hasil terlampir pada

lembar partograf.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik PSPB Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Ratna Dwi Jayanti, S.Keb.,Bd

Pembimbing Klinik VK Bersalin RSUD Dr.M.Soewandhi

Sri Wahyuni, SST NIP.19811130 200501 2 008