Soal Radioterapi

1. Apakah yang dimaksud radioterapi? Bagaimana radioterapi dapat mengeradikasi tumor/kanker?Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit-penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat di sekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting. Radiasi pada jaringan dapat menimbulkan ionisasi air dan elektrolit dari cairan tubuh baik intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion H+ dan OH- yang sangat reaktif. Ion itu dapat bereaksi dengan molekul DNA dalam kromosom, sehingga dapat terjadi : Rantai ganda DNA pecah Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA Perubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel.Dosis lethal dan kemampuan reparasi kerusakan pada sel-sel kanker lebih rendah dari sel-sel normal, sehingga akibat radiasi sel-sel kanker lebih banyak yang mati dan yang tetap rusak dibandingkan dengan sel-sel normal. Sel-sel yang masih tahan hidup akan mengadakan reparasi kerusakan DNA-nya sendiri-sendiri. Kemampuan reparasi DNA sel normal lebih baik dan lebih cepat dari sel kanker. Keadaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada kanker.Pada kongres Radiologi Internasional ke VIII tahun 1953, ditetapkan RAD (Radiation Absorbed Dose) sebagai banyaknya energi yang di serap per unit jaringan. Saat ini unit Sistem Internasional ( SI ) dari dosis yang di absorpsi telah diubah menjadi Gray (Gy) dan satuan yang sering dipakai adalah satuan centi gray (cGy).1 Gy = 100 rad1 rad = 1 cGy = 10-2 Gy.Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut stadium tumor, makin berkurang responsnya. Untuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit 80% - 100% dengan terapi radiasi. Sedangkan stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Angka ketahanan hidup penderita karsinoma nasofaring tergantung beberapa faktor, diantaranya yang terpenting adalah stadium penyakit. Qin dkk, melaporkan angka harapan hidup rata-rata 5 tahun dari 1379 penderita yang diberikan terapi radiasi adalah 86%, 59%, 49% dan 29% pada stadium I, II, III dan IV

2. Bagaimana saudara mempersiapkan pasien kanker untuk dilakukan radioterapi?Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL.Persiapan radiasi meliputi konsultasi, stimulasi, potograf dan block and shields. Konsultasi merupakan tahap paling awal dari pengobatan radioterapi. Pada saat konsultasi, ahli radioterapi akan mengambil data pasien secara akurat, riwayat penyakit serta berbagai pemeriksaan laboratorium lainnya yang mungkin diperlukan, Stimulasi kemudian dilakukan, yakni perencanaan radioterapi yang akan diberikan. Pada tahap ini pasien akan datang ke bagian radioterapi, kemudian berbaring dibawah suatu mesin yang disebut stimulator. Beberapa peralatan mungkin diperlukan untuk mencegah pasien bergerak atau merubah posisi agar pengobatan diberikan pada tempat yang tepat. Kemudian akan dibuat beberapa tanda dan mungkin beberapa foto rontgen yang akan diambil. Foto rontgen yang diambil itu pada nantinya akan mempermudah ahli radioterapi untuk melakukan pengobatan di kemudian hari, karena pasien akan mendapatkan radioterapi selama beberapa kali. Stimulasi merupakan tahap yang penting dalam proses radioterapi. Perlindungan dan pengaman diperlukan selama pasien menjalani pengobatan radioterapi, yang akan melindungi sel-sel normal dari efek radiasi.

3. Apakah manfaaat radiodiagnostik di bidang onkologi dan radioterapi?a. DefinisiKegiatan penunjang diagnostik dengan menggunakan perangkat radiasi sinar pengion ( sinar X ) untuk melihat fungsi tubuh secara anatomi.b. TujuanMembantu penegakkan diagnosis dari suatu penyakit.c. PrinsipMenggunakan perawat radiologi sebagai sumber tertutup dengan energi besar untuk menghasilkan sinar X yang mengenai tubuh pasien. Transmisi yang mengenai tubuh tergantung dari kepadatan organ yang dilalui, dimana makin padat organ akan memberikan gambaran putih (opaque) dan sebaliknya, jika main renggang organ gambarannya hitam (lusen)d. Radiodiagnostik dilakukan sebelum melakukan radioterapi. Radioterapi adalah tindakan medis menggunakan radiasi pengion untuk mematikan sel kanker sebanyak mungkin dengan kerusakan pada sel normal sekecil mungkin.e. FungsiBermanfaat sebagai salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat menegakkan diagnosis terutama di bidang onkologi yaitu mulai dapat menentukan lokasi massa, staging, dll. Serta bermanfaat juga untuk bidang radioterapi.

4. Apakah yang dimaksud simulator dan apa tujuannya? Ada berapa macam dan ceritakan perbedaannya?DEFINISI SIMULATORSimulator adalah sarana pembantu pada radioterapi untuk mempermudahkan program perencanaan terhadap terapi radiasi yang berfungsi meniru (to simulate) alat radiasi/ pesawat treatment radioterapi yang sesungguhnya, yang dilengkapi dengan pesawat simulator, yaitu pesawat X-Ray/pencitraan sinar X secara fluoroskopi dengan imaging monitor tayangan 3 Dimensi/ 3 D conformal radiation therapy sehingga dapat ditentukan berbagai lokasi anatomi dalam tubuh, sehingga batas-batas lapangan radiasi yang akan dibuat/ target lapangan radiasi dapat ditentukan seakurat mungkin.

TUJUANBerdasarkan informasi yang diperoleh dari pemeriksaan CT Scan, maka lokasi daerah penyinaran ditentukan dengan bantuan simulator ini. Dengan demikian penggunaan simulator ini akan menjamin ketepatan arah radiasi secara optimal dan akurat., dalam arti tumor akan memperoleh radiasi maksimal dan minimal pada jaringan sehat di sekelilingnya. Setelah ditetapkan lapangan radiasi yang definitif dibuat foto lapangan tersebut, sebagai alat pengecek serta guna dokumentasi. Dari proses simulasi didapatkan beberapa parameter untuk penyinaran, yaitu : Luas lapangan penyinaran. Sudut dan arah sumber penyinaran. Blokade daerah yang harus dilindungi. Tehnik penyinaran (SSD/SAD). Jarak sentrasi. Sudut kolimasi.

MACAM-MACAM SIMULATOR RADIOTERAPI1) CT SIMULATORCT Simulator merupakan alat penunjang untuk mempermudahkan dalam program perencanaan terhadap terapi radiasi. Alat ini dilengkapi dengan tayangan 3 Dimensi terapi radiasi (3 D conformal radiation therapy),CT Simulator ini merupakan CT Scan diagnostik yang dilengkapi dengan peralatan sebagai berikut:a) Laser Field Positioning (3 poin) dengan moving laser.b) Sistem komputerisasic) Meja kontrold) Gantry CT Simulator 3600e) Sistem 3 dimensi yang akan memberikan gambaran yang sebenarnya secara detail dari tumor.CT Simulator ini berhubungan langsung dengan Treatment Planning System (TPS).

2) TPS (Treatment Planning System) ???TPS adalah suatu perencanaan radioterapi untuk menentukan secara akurat, selektif, jenis sinar, energi dan arah sinar. Peralatan ini mempunyai program 3 Dimensi ( 3 D conformal radiation therapy) yang artinya alat ini menggunakan teknologi komputerisasi untuk membuat gambar tiga dimensi yang dihasilkan dari CT Simulator sehingga akan terbentuk gambaran target tumor seara tepat pada volume tumor/ target yang dituju dan meminimalkan efek radiasi pada jaringan sehat sekitar tumor. Program ini memudahkan seorang dokter memberikan dosis radiasi secara tepat dan akurat.

5. Apakah yang dimaksud dengan Treatment Planning System? Apa gunanya di bidang radioterapi?Pengertian dan TujuanTreatment Planning System atau dapat pula disebut dengan Sistim Perencanaan Radiasi merupakan suatu proses yang sistematik dalam membuat rencana strategi terapi radiasi. Meliputi sekumpulan instruksi dari prosedur radioterapi dan mengandung deskripsi fisik, serta distribusi dosis berdasar pada informasi geometrik/topografi yang ada pada pencitraan (imajing) agar terapi radiasi dapat diberikan secara tepat. TPS ini dalam tampilannya bisa 2D bisa juga 3D.Tujuan sistem perencanaan radiasi 2D dan 3D adalah untuk menyesuaikan dosis pada volume target dan mengurangi dosis untuk jaringan normal atau organ beresiko yang ada disekitarnya. Hal ini meliputi : a). Posisi pasien terapi; b). Imobilisasi; c). Mengumpulkan data pencitraan pasien; c). Menetapkan volume target dan organ-organ beresiko berdasarkan kumpulan data bentuk-bentuk sinar yang didesain secara grafis dan orientasi sinar; d). Bentuk lapangan yang dipilih menggunakan BEV; e). Distribusi dosis 3 dimensi; f). Kalkulasi menggunakan algoritma tiga dimensi dan perbandingan informasi yang didapat dari Histogram Dosis Volume (DHV)

Komponen Treatment Planning System (TPS)TPS terdiri dari 3 komponen pokok, yaitu:a. Hardware. Komponen hardware terdiri dari CPU, High resolution graphics, mass storage (hard disc), disks/CD-ROM, keyboard & mouse, high resolution graphics monitor, digitizer, laser/color printer, backup storage facility, network connections.b. Software. Komponen software terdiri dari: Input routines, Bentuk dari anatomi, beam geometry (virtual simulation), kalkulasi dosis, dosis volume histogram, digital recontruction radiographic.c. Image Aquisition

Faktor yang Berperan pada TPS Ada 2 faktor yang sangat berperan pada pembuatan TPS antara lain:a. Simulasi atau lokalisasi daerah radiasiPelaksanaan simulasi ini dilakukan di ruang simulator, di sini seolah-olah pasien dilakukan radiasi. Untuk itu jarak sumber sinar ke kulit dan posisi pasien harus sama, baik itu di ruang simulator maupun diruang sinar/linac.b. CT.Planning/CT SimulatorCT.Scan/CT.Planning penting untuk perencanaan terapi dan merupakan kebutuhan utama data imajing untuk 3 Dimention Radiation Therapy Treatment Planning (3D RTTP/Perencanaan Terapi Tiga Dimensi). Perencanaan CT Scan dalah melokalisasi tumor dengan jumlah irisan yang sangat banyak dan ketebalan 210 mm. Semakin tipis irisan maka jumlah irisan akan semakin banyak dengan demikian kualitas pencitraan dapat meningkat.

Volume Untuk Perencanaan Tiga DimensiRincian bentuk tumor dan ukuran untuk GTV, struktur organ kritis dan CTV, PTV dilakukan oleh staf perencanaan terapi dan ahli onkologi radiasi. Strukturstruktur ditandai secara manual menggunakan sebuah mouse atau bentuk lain dari digitizer. Beberapa struktur dengan batasan yang jelas misalnya kulit dapat terkontur secara otomatis. Jika menggunakan piranti lunak yang modern maka pemberian tanda (kontur) membutuhkan waktu sekitar 12 jam untuk sebuah seri perencanaan terapi tiga dimensi secara lengkap.

Penyusunan Bentuk Berkas SinarDesain susunan sinar adalah langkah berikutnya dalam proses perencanaan terapi setelah CTV ditetapkan. Untuk perencanaan tiga dimensi, sistim 3D RTTP harus memiliki kemampuan untuk menstimulasikan masingmasing fungsi gerak dari peralatan mesin termasuk panjang, lebar, lebar kolimator, sudut gantri, sudut permukaan meja dan gerak meja ke lateral, longitudinal serta naik turunnya meja penyinaran.a. Beams Eye View Display, menggunakan BEV maka dipilih: Arah sinar. Bentuk dan ukuran berkas sinar yang sesuai dengan bentuk dan ukuran tumor serta perlu tidaknya pelindung/shielding.Pemilihan tersebut berdasar pada tujuan sasaran. Misalnya PTV yang homogen dengan keakuratan 5 % dari dosis total 60 Gy dan pada saat yang sama dosis sinar pada jaringan kritis seperti ginjal tidak lebih dari 20 Gy pada 50 % volumenya, dan tidak melebihi 40 Gy untuk medula spinalis.b. Room View DisplayRoom View Display melengkapi BEV secara signifikan dalam fase desain sinar dari perencanaan terapi, khususnya dalam menempatkan kedalaman isosenter sinar dan memungkinkan tampilan sinar yang dipilih untuk tehnik membentuk terapi secara lebih baik, juga untuk melihat volume isodosis tiga dimensi. Room View Display mensimulasikan setiap lokasi pandang berdasar opini atau pendapat dalam ruang terapi.c. Digitally Recontructed Radiograph (DRR)DRR adalah radiographi yang dikontruksi secara digital untuk memproyeksikan gambar yang dihasilkan komputer dan diperoleh dengan melalui sinar sinar divergen secara matematis melalui suatu kumpulan data CT.

Kalkulasi Dosis / Distribusi DosisMetode kalkulasi dosis secara tradisional didasarkan pada parameter distribusi dosis yang diukur dalam Water Phantom dalam kondisi dibawah standar tertentu. Dengan adanya beberapa faktor koreksi: Permukaan kontur tidak rata Kemiringan oblique dari jaringan Heterogenitas jaringan Modifikasi sinar seperti: blok, wedge dan kompensator.

a. Homogenitas, Distribusi dosis pada target volume disebut homogen bila perbedaan antara dosis maksimum dan minimum tidak lebih dari 12 % , bentuk kurva isodosis pada daerah sasaran menunjukan gambaran yang merata.b. Energi Radiasi, Energi radiasi juga sangat berperan dalam proses perencanaan radiasi terutama pada distribusi dosis. Bila energi yang dipilih tepat maka hasil kurva isodosis akan homogen.c. Sudut Penyinaran/Gantry, Sudut penyinaran adalah sudut yang dibentuk oleh sinar dari arah 00, 900, 2700, 1800 atau diantara 00 900, 900 1800, atau 00 2700, atau 2700 - 1800 terhadap tubuh pasien. Pada TPS menggunakan sudut untuk arah sinar adalah sangat membantu dalam menghindari organ kritis atau mengurangi dosis pada organ kritis.d. Penggunaan Wedge dan Bolus, Wedge terbuat dari Pb bentuknya persegi panjang dengan bagian yang tebal akan meneruskan sinar dengan intenditas yang berkurang dibanding dengan bagian lain yang lebih tipis. Kegunaan wedge untuk menghindarkan hot spot atau kelebihan dosis disuatu tempat didaerah radiasi. Pada pesawat linac yang sekarang ini sudah dilengkapi dengan wedge yang terpasang dalam gantry pesawat tersebut dengan ukuran antara 20 590. Bolus terbuat dari parafin, yang mempunyai daya serap radiasi sama dengan jaringan lunak tubuh manusia. Fungsi dari bolus itu sendiri adalah untuk kompensator distribusi dosis misalnya apabila diperlukan untuk menaikan dosis dikulit atau dipermukaan. Dapat mengurangi dosis di paru pada pemakaian energi tinggi elektron misalnya 912 Mev.

Proses Terapi Radiasi

Quality Assurance ( QA )Quality Assurance adalah sederetan prosedur tes yang dapat dilakukan dalam jangka waktu tertentu untuk menggambarkan aspek-aspek tehnik dari fungsi sistim atau subsistem.Program QA secara umum selama radioterapi adalah penting dan bersifat mendasar. Tes ini harus dilakukan sebelum pelaksanaan klinik dan ini berhubungan dengan tes verifikasi algoritma tetapi bukan sebagai penggantinya.Tujuannya menjamin bahwa hasil suatu perangkat lunak dapat diprediksi dengan benar, dan bahwa setiap alat perangkat keras digunakan dengan fungsi sistem yang benar dan menjamin bahwa prosedur-prosedur kualitas kontrol adalah adekuat, serta diaplikasikan pada sistem perencanaan terapi secara individual.Akurasi, Dikatakan kalkulasi distribusi dosis pada komputer cukup akurat, jika dikalkulasi dalam koreksi 2 % atau 2 mm didalam posisi garis isodose. Akurasi ini diperlukan dalam QA yang sempurna.Macam tes yang diperlukan,1) KomisioningTes perangkat keras Koreksi hasil pelaksanaan Akurasi digitizerploter Transver image CT yang dipercayaTes perangkat lunak Kemampuan hal perubahan depth dose dan alat ukur out put dengan SSD dan area. Akurasi algoritma sinar dalam bagai situasi normal di media homogen, permukaan oblique, media heterogen dan kalkulasi dalam axis. Kemampuan memodifikasi sinar seperti wedge, blok asimetris jaws.2) Cek Rutin Harian: Penggunaan set perencanaan terapi meliputi: situasi terapi, parameter sinar, penggunaan perencanaan terapi yang berbeda setiap hari/minggu Cek konsistensi distribusi isodose, cek out put / input, akurasi kontur. Mingguan: Cek software dan hardware dalam proses pelaksanaan Cek mesin set data Bulanan : Cek transfer data image CT ke sistem perencanaan.Penutup Sistem perencanaan terapi radiasi tiga dimensi merupakan suatu proses sistematik dalam membuat rencana strategi radiasi yang memerlukan tehnik-tehnik komputer terkini dan melibatkan kerja sama berbagai disiplin ilmu terkait, serta memerlukan ketelitian yang tinggi untuk hasil yang maksimal. Adanya gambaran dosis pada histogram sebagai alat evaluasi atas keberhasilan perencanaan tersebut. Pada tumor yang disekitarnya terdapat organ sensitif resiko dapat diminimalis.

6. Apa saja tujuan radioterapi?Secara umum, tujuan radiasi terbagi 2: Radioterapi definitif, yaitu bentuk pengobatan yan gbertujuan untuk kemungkinan bertahan hidup setelah pengobatan yang adekuat, bahkan juga bila kemungkinan bertahan hidup itu rendah, contoh pada tumor-tumor dengan T4 pada tumor kepala dan leher Radioterapi paliatif, yaitu bentuk pengobatan untuk mengurangi rasa nyeri

7. Apa itu sensitivitas dan responsivitas radioterapi? Apa gunanya di bidang radioterapi?Sensitivitas adalah tingkat kemampuan sel atau jaringan tumor untuk merespon radioterapi yang diberikan. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi sensitivitas radioterapi, antara lain : a. Ukuran dari massa tumor, dimana semakin kecil massa tumor makin besar sensitivitasnya terhadap radiasi.b. Jaringan asal tumor, dimana jaringan pada sistem limfatika lebih sensitif daripada jaringan yang berasal dari sel skuamosa.c. Tingkat anaplasia, dimana semakin anaplastik suatu tumor maka semakin sensitif terhadap radiasid. Tingkat oksigenasi, dimana sel yang oksigenasinya baik lebih sensitif daripada sel yang hipoksia atau anoksia. Jadi, metode hiperbarik akan meningkatkan sensitivitas radiasi.

Responsivitas adalah tingkat kemampuan sel atau jaringan tumor untuk mengenali radioterapi yang diberikan dan menunjukkan adanya perubahan setelah dilakukan radioterapi. Baik sensitivitas dan responsivitas memiliki peranan penting dalam menentukan keberhasilan radioterapi. Semakin tinggi tingkat sensitivitas dan responsivitas suatu radioterapi, semakin tinggi pula tingkat keberhasilan pengobatan radioterapi yang diberikan.

8. Apa saja efek samping radioterapi?Efek samping radioterapi bervariasi pada tiap pasien. Secara umum efek samping tersebut tergantung dari dosis terapi, target organ, dan keadaan umum pasien. Beberapa efek samping tersebut adalah berupa : Kelelahan Reaksi kulit (kering, memerah, nyeri, perubahan warna, dan ulserasi) Penurunan sel-sel darah Kehilangan nafsu makan Diare Mual dan muntah Kebotakan, terjadi hanya pada area yang terkena radioterapi sajaEfek samping umumnya terjadi pada minggu ketiga atau keempat dari pengobatan dan hilang dua minggu setelah pengobatan selesai.

9. Pasien dengan Ca Nasofaring T2N1M0, bagaimana cara menetapkan staging tersebut? Bagaimana radiasi pada pasien tersebut?Stadium pasien tersebut adalah stadium IIIPenentuan Stadium Carcinoma NasofaringPenentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC (Union Internationale Contre Cancer) pada tahun 1992 adalah sebagai berikut :T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.T0 : Tidak tampak tumorT1 : Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaringT2 : Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaringT3 : Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaringT4 : Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak

N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regionalN0 : Tidak ada pembesaran kelenjarN1 : Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkanN2 : Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang masih dapat digerakkanN3 : Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar.

M = Metastase, menggambarkan metastase jauhM0 : Tidak ada metastase jauhM1 : Terdapat metastase jauh

Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan :Stadium I : T1 N0 M0Stadium II : T2 N0M0Stadium III : T3 N0 M0T1,T2,T3 N1 M0Stadium IV : T4 N0,N1 M0Tiap T N2,N3 M0Tiap T Tiap N M1

Menurut American Joint Committee Cancer tahun 1988, tumor staging dari nasofaring diklasifikasikan sebagai berikut :Tis : Carcinoma in situT1 : Tumor yang terdapat pada satu sisi dari nasofaring atau tumor yang tak dapat dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi.T2 : Tumor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero-superior dan dinding lateral.T3: Perluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau orofaring.T4: Tumor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang saraf kranial (atau keduanya)

Penatalaksanaan Radioterapi pada pasien tersebut.Pada KSN terapi bersifat definitif, stadium tersebut ditatalaksana dengan radioterapi ekterna lanjut brachiterapi.

10. Pasien dengan Ca Serviks stadium II B, Bagaimana caranya menetapkan staging tersebut? Bagaimana terapi radiasi pasien tersebut?Kanker serviks distadiumkan oleh Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) staging system, yang didasarkan pada pemeriksaan klinis, bukan temuan bedah. Hal ini memungkinkan hanya tes diagnostik berikut ini untuk digunakan dalam menentukan stadium: palpasi, inspeksi, kolposkopi , endoserviks kuretase , histeroskopi , sistoskopi , proktoskopi , intravena urografi , dan X-ray pemeriksaan paru-paru dan tulang, dan conization leher rahim .Stadium II Karsinoma serviks menyerang di luar rahim, tetapi tidak ke dinding panggul atau sepertiga bagian bawah vagina IIB Dengan invasi parametrium jelasRadioterapi merupakan terapi yang menggunakan radiasi pengion untuk mengobati kanker. Radiasi pengion tersebut dapat berasal dari sumber radioaktif maupun mesin linear accelerator. Metode radioterapi yang digunakan dapat berupa radioterapi eksternal ataupun brakiterapi. Dengan radioterapi ini diharapkan pasien dapat sembuh ataupun mengurangi rasa sakit pasien yang mengalami kanker.Radioterapi adalah penggunaan radiasi pengion dalam upaya mengobati penderita kanker. Prinsip radioterapi adalah mematikan sel kanker dengan memberikan dosis yang tepat pada volume tumor/target yang dituju dan menjaga agar efek radiasi pada jaringan sehat disekitarnya tetap minimum. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terapi paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker. Dengan terapi yang dilakukan maka akan semakin banyak sel kanker yang mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat.Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe, dan stadium tumor bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi.Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin.Untuk tipe kanker serviks invasif, biasanya pembedahan dan radioterapi adalah treatment yang paling umum digunakan. Kemoterapi atau terapi biologis kadang-kadang digunakan.Jenis-jenis radioterapi untuk kanker serviks : Eksternal : terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator.Linear accelerator ditujukan ke area panggul. Biasanya diberikan 5 hari, @beberapa menit per hari dalam seminggu selama 5-6 minggu. Brachiterapi : sumber radiasi ditempelkan pada tumor.

Radioterapi EksternalRadioterapi Eksternal Seluruh Panggul (whole pelvis)Radioterapi eksternal pada seluruh panggul (whole pelvis radiation) dapat digunakan untuk radioterapi kanker serviks. Kebijakan apakah metastatis limfonodi dimasukkan dalam target volume lapangan radioterapi eksternal whole pelvistergantung pada derajat histology, stadium tumor primer, pola infiltrasi tumor, pola metastatis jauh. Dosis maksimum yang digunakan tergantung dari dosis toleransi maksimal jaringan normal yang berada di panggul. Faktor yang mempengaruhi besarnya dosis radiasi eksternal whole pelvis adalah umur penderita, beberapa keadaan yang menyebabkan turunnya dosis toleransi. Bagian superior panggul secara normal terisi oleh usus halus ileum yang bergerak bebas dengan dosis toleransi maksimum adalah 4 Gy dan 50 Gy dalam 4,5 5 minggu, sehingga dosis radiasi maksimum whole pelvis tidak boleh melebihi dosis toleransi usus halus sebesar 45 Gy 50 Gy.CT scan panggul menunjukkan vesica urinaria yang penuh terbukti dapat mendorong usus halus ke superior, keluar lapangan radiasi whole pelvis, sehingga disarankan pada saat radiasi whole pelvis, sebaiknya vesica urinaria penuh.Struktur dalam panggul yang harus dilindungi adalah rektum, sigmoid serta caput femoris yang terkena radiasi lapangan lateral. Proktitis dan tenesmus merupakan efek samping radiasi.Definisi target volume pada karsinoma serviks uteriTarget volume meliputi tumor primer, limfonodi pelvis, limfonodi parailiaka dan limfonodi iliaka komunis. Target volume ini harus mendapatkan dosis yang homogen sebesar 50 Gy. Agar setiap organ yang menjadi target volume mendapatkan dosis 50 Gy secara homogen, dapat dilaksanakan dengan menggunakan 4 lapangan radiasi yaitu lapangan anterior, posterior, lateral kanan, lateral kiri. Sehingga target volume berupa sebuah kotak yang terdapat didalam panggul dimana serviks, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium kelenjar limfe regional (limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria, semuanya masuk didalam kotak target volume. Teknik ini disebut box system yang terutama digunakan pada karsinoma serviks uteri stadium inoperableyaitu IIB, IIIA, IIIB yang tumornya masih utuh, yang infiltratif ke parametrium atau vagina. Untuk karsinoma serviks uteri stadium IA/1B post operasi pan histerektomi dan karsinoma serviks IIA post operasi Wertheim, teknik radiasi whole pelvis 2 lapangan anterior-posterior dapat digunakan karena yang harus dieradikasi dengan radioterapi berupa mikroskopik residual disease karena stadiumnya masih dini sehingga 2 lapangan AP-PA sudah mencukupi.Batas-batas lapangan anterior posterior whole pelvis meliputi batas atas tepi atas vertebra lumbal V, batas bawah tepi bawah foramen obturatoria, batas lateral 2 cm lateral dari linea inominata. Batas-batas lapangan radiasi lateral whole pelvis meliputi batas atas corpus vertebra lumbal V, batas bawah foramen obturatoria, batas posterior adalah tepi posterior simfisis ossis pubis.

Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri pasca wertheimIndikasi radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium Ia, Ib, IIa adalah terdapat metastasis limfonodi para iliaka dan para aorta, jenis histologi karsinoma epidermoid berdiferensiasi buruk, sayatan operasi tidak bebas tumor.Khusus untuk karsinoma serviks uteri pasca operasi wertheim karena yang dihadapi adalah mikroskopik disease, radiasi eksternal dapat diberikan dengan dua lapangan anterior posterior dan posteroanterior dengan dosis 48 Gy s/d 50 Gy dalam 25 fraksi radiasi, dosis perfraksi 2 Gy. Target volume adalah tumor bed bekas tempat serviks, uterus dan adneksa, proksimal vagina pada punctum bekas operasi, limfonodi parailiakal, parailiaka komunis.Bila pada akhir radiasi box system masih didapatkan residual disease pada punctum vagina, yang dibuktikan dengan pemeriksaan pap smear, dapat dilakukan booster radiasi dengan brakiterapi ovoid kembar, dengan dosis 500 cGy 2 cm dari source sebanyak 2 kali aplikasi. Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium inoperable IIb, IIIA dan I1IbTarget volume adalah proksimal vagina, forniks vagina, portio uteri, serviks uteri, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium, kelenjar limfe regional (Limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria. Teknik radiasi whole pelvis menggunakan sistem box 4 lapangan dengan batas lapangan seperti sudah disebutkan sebelumnya.Dosis yang digunakan adalah 46 Gy- 50 Gy dalam 23-25 fraksi radiasi, 2 Gy per fraksi. Kontribusi dosis dari lapangan anterior 0,6 Gy, lapangan posterior 0,6 Gy, lapangan lateral kanan 0,4 Gy, lapangan lateral kiri 0,4 Gy. Total dalam 1 hari mendapat dosis per fraksi 2 Gy. Kontribusi dosis dapat berubah sesuai bentuk panggul, panggul semakin besar dan pipih maka kontribusi dosis dari lapangan lateral makin kecil < 0,4 Gy, kontribusi dari lapangan anterior dan posterior > 0,6 Gy.

Radioterapi BrachiterapiBrakiterapi adalah radiasi dalam jarak yang dekat. Kelebihan brakiterapi adalah efek samping yang didapat pasien lebih sedikit dan waktu rehabilitasi biasanya lebih pendek. Sebelum brakiterapi biasanya dilakukan prosedur sinar-x atau CT scan untuk mengetahui rencana perawatan yang akan dilakukan. Sumber radiasi berbentuk kabel, lempengan yang dimasukkan ke dalam tumor untuk menyalurkan radiasi dengan dosis tinggi. Sumber radioaktif ini adalah iridium-192 (HDR), cesium-137 (LDR), iodine atau palladium.Terdapat dua jenis brakiterapi. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Alat/gagang itu dapat berupa pipa atau silinder yang didesain agar pas ukurannya dengan bagian tubuh yang terbuka. Alat tersebut dapat disimpan dengan tangan atau dengan bantuan mesin. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. High dose rate brachytherapy merupakan jenis brakiterapi yang baru yang sangat populer belakangan ini. Sebuah mesin yang memiliki sumber radiasi dengan aktivitas yang sangat tinggi, kemudian sumber itu disalurkan melalui kateter ke organ yang ada di dekat tumor.Brakiterapi intracaviter pada karsinoma serviks uteri memungkinkan memberikan dosis yang tinggi pada sentral tumor primer di serviks uteri untuk mendapatkan kontrol tumor lokal yang maksimal tanpa melebihi dosis toleransi maksimal pada jaringan normal sekitar tumor. Hal ini dimungkinkan karena uterus normal dan vagina bersifat relatif radioresisten, sehingga penurunan dosis yang tajam pada jarak 2 cm darisource radiactive didalam seviks dan uterus serta vagina akan melindungi jaringan normal sekitar serviks yaitu rektum, vesika urinaria dan intestinum ileum.Efek samping dari brakiterapi spesifik di area yang akan diobati. Karena brakiterapi memfokuskan radiasi di area yang kecil, maka hanya area itulah yang akan dipengaruhinya.Penyebab utama terjadinya kanker serviks diduga kuat infeksi virus HPV (Human Papilloma Virus). Kanker serviks pada stadium awal tidak menimbulkan gejala apapun. Gejala baru timbul ketika sel-sel kanker serviks sudah menginvasi jaringan sekitarnya. Sebelum dilakukan pengobatan, pasien menjalani diagnosa untuk menentukan pada stadium berapa kanker serviks yang diderita. Hal ini akan menentukan metode pengobatan berupa radioterapi yang akan digunakan.Ada dua macam metode radioterapi, yaitu radioterapi eksternal dan brakiterapi. Pada radioterapi eksternal terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator. Linear accelerator ditujukan ke area panggul. Biasanya diberikan 5 hari, @beberapa menit per hari dalam seminggu selama 5-6 minggu. Dalam pemberian dosis, harus diperhatikan jaringan normal di sekitar kanker agar jaringan tersebut tidak mengalami dampak yang berarti. Pada radioterapi eksternal, besarnya dosis maksimal yang diperkenankan adalah 50 Gy dalam 4,5 5 minggu.Pada brakiterapi terdapat dua macam metode, yaitu radiasi intrakaviter dan radiasi interstisial. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. Brakiterapi pun ada dua tipe energi yang digunakan, yaitu High-Dose-Rate (HDR) dan Low-Dose-Rate (LDR). Sumber yang digunakan yaitu iridium-192 (HDR), cesium-137 (LDR), iodine atau palladium.

11. Pasien dengan Ca Mammae T1N1M0, bagaimana cara menetapkan staging tersebut? Bagaimana radiasi pada pasien tersebut?(jawaban ada di fotokopian ketikan)

12. Apakah brachiterapy itu? Mengapa diperlukan brachytherapy? Cara apa saja yang dapat dilakukan brachytherapy? Brachytherapi (dari bahasa latin brachy berarti dekat), yaitu sumber radiasi yang dapat berupa iridium 192 atau caesium 137, dengan menggunakan jarum stainless steel, atau aplikator, ditusukkan atau ditempelkan pada kanker. Tidak terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kanker. Dimasa sekarang caesium 137 masih digunakan untuk brachytherapy after loading tumor gynecologis,terutama carcinoma cervix uteri, yang keuntungannya mempunyai waktu paroh yang panjang tidak memerlukan penggantian sumber radioaktif (source) selama 28 tahun, dan tidak mempunyai produk sampingan akibat peluruhan atau disintegrasi yangberupa gas, sehingga aman digunakan untuk brachytherapi. Teknik after loading tumor adalah memasang aplikator berupa tube intra uterine dan ovoid kembar di depan portiouteri. Aplikator dihubungkan oleh transfer tube dengan pesawat brachytherapi yang secara remote control mendorong sumber radiasi memasuki tabung uterine dan memasuki ovoid. Waktu penyinaran dan dosis radiasi, lamanya sumber radioaktif berada di dalam aplikator sepenuhnya dikontrol oleh computer. Brachytherapy endobronchial pada carcinoma paru dengan microselectron high dose rate (speiser et al., 1994; Tjokronagoro, 2002) Pengobatan kanker dengan eksternal radiasi tidak dapat dipisahkan dengan pengobatan brachytherapy. Pengobatan radiasi eksternal mempunyai keterbatasan besarnya dosis yang diberikan mengingat toleransi dosis jaringan normal pada organ-organ tertentu mempunyai batas maksimal yang tidak boleh dilewati. Untuk mencapai dosis kuratif harus dibooster dengan brachytherapy, di mana dapat diberikan dosis yang besar pada tumor primer, tetapi 2 cm dari sumber radiasi paparan dosisnya sudah menurun menjadi 12,5% sehinggga organ sekitar tumor aman tidak mendapatkan dosis yang lebih besar dari dosis toleransi jaringan normal. Sebagai contoh pada carcinoma cervix uteri stadium yang sudah tidak mungkin lagi dilakukan operasi (stadium IIb, IIIa, IIIb) radiasi eksternal dengan 4 lapangan pada seluruh panggul hanya dapat diberikan maksimal 50 Gy dalam 25 fraksi, sedangkan dosis kuratif tumor leher rahim memerlukan 70Gy. Sehingga setelah eksternal radiasi 50 Gy harus dilakukan 2 fraksi brachytherapiintra uterine dan ovoid kembar di depan portio dengan dosis pada titik referensi point A menerima 8,5 Gy per aplikasi brachytherapy, sehingga kanker leher rahim dapat menerima dosis kuratif, sedangkan intestinum pada panggul tidak melebihi dosis toleransi maksimal. Konsep ini juga berlaku pada carcinoma nasopharynx, ca lidah, soft tissue sarcoma dll. Kemajuan lain adalah brachytherapy intra operative, misalnya pada carcinoma pancreas dengan operasi laparotomi, durante operasi dilakukan brachytherapy intra operative, atau carcinoma vesika urinaria dengan operasi section alta. Bahkan di Eropa telah dilakukan brachytherapy intra operatif pada tumor cerebri.

13. Apa yang dimaksud dengan 4R? Reoksigenasi, redistribusi, repopulasi, dan repair?(jawaban ada di fotokopian tulisan tangan)

14. Sebutkan jenis-jenis operasi pada Ca Mammae dan apa hubungannya dengan radioterapi?(jawaban ada di fotokopian tulisan tangan)

15. Apa saja yang termasuk emergency radioterapi?a. Spinal Cord CompressionKompresi medula spinalis sering terjadi akibat metastasis tumor, atau pada penyebab yang ringan karena traktus vertebra abses atau ruptur diskus intervertebralis. Sering dijumpai dengan primer tumor pada paru-paru, prostat, payudara, ginjal, tiroid, limfoma, dan multipel myeloma. Kerusakan neurologis yang berat adalah akibat yang menyebabkan SCC dianggap sebagai kegawatdaruratan.b. Obstruksi Vena Cava Superior50% kasus SCVO disebabkan karena keganasan. Penyebab SVCO paling sering yaitu kanker paru-paru small cell dan non-small cell. Malignansi penyebab yang lain yaitu Limfoma dan metastasis dari tumor yang dapat menyebar ke nodus limfatikus mediastinal. Obstruksi terjadi karena kompresi Vena Cava Superior oleh tumor dari bronkus utama kanan atau lobus superior, atau karena limfadenopati mediastinal yang besar.c. Nyeri TulangNyeri dari metastasis pada tulang yang menetap meskipun telah diberikan analgetik dapat diterapi dengan radioterapi dan 80% kasus mengalami perbaikan. Tumor yang paling sering metastasis ke tulang yaitu prostat, payudara, dan paru-paru.d. Perdarahan(jawaban ada di fotokopian tulisan tangan)