RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

Oleh

Delidios Arimbi

Pembimbing :

dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)-Onk

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG

2012

Referat Sub Bagian Bedah OnkologiBagian/SMF Ilmu Bedah FKUP/RSHS BandungOleh : Delidios Arimbi

RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

RADIODIAGNOSTIK

Radiodiagnostik, juga. disebut diagnostic imaging, adalah lapangan profesi

yang tertuju kepada segala aktifitas diagnostik yang menggunakan teknik

pembuatan gambar. Dahulu untuk ini hanya digunakan sinar roentgen, sekarang

makin banyak media digunakan seperti ultrasound (USG), resonansi magnetic

(MRI) maupun topografi computer (CT-SCAN).

Pada prinsipnya radiodiagnostik menggambarkan dan mengenali suatu

tumor ditentukan oleh tumor itu sendiri, lingkungannya, teknik pencitraan yang

dipakai, kemungkinan menerapkan teknik penguat kontras dan kualitas pemeriksa.

Untuk tumor sendiri peran penting dipegang terutama oleh ukuran dan kontras

dengan lingkungannya. Dalam hal ini kontras lebih penting dari ukuran. Sebab

dengan tiap modalitas pencitraan dapat divisualisasikan struktur-struktur (mulai

0,5mm), dengan syarat bahwa struktur-struktur ini mempunyai kontras yang

cukup terhadap lingkungannya.

Makin besar kontras, makin kecil tumor yang bisa dilihat. Kontras tidak

hanya disebabkan oleh jaringannya sendiri tetapi juga oleh teknik pencitraan yang

dipakai. Sebab kontras yang terjadi pada masing-masing teknik pencitraan

berlainan.

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Roentgen Konvensional

Kelemahan dari teknik ini adalah kekurangan kemampuan penguraian

kontras, dengan demikian maka pada satu foto abdomen hampir tidak dapat dilihat

apa-apa dari organ abdomen karena organ tersebut mengabsorbsi sinar roentgen

sama besar, sehingga tidak terjadi kontras. Sementara pada foto yang sama terlihat

detil yang halus dari tulang.

1

Penggunaan kontras positif (iodium, barium) atau negatif (udara) dapat

diperoleh gambaran cetakan yang baik dari organ berongga (traktus digestivus,

pembuluh darah, saluran kencing). Disamping kurangnya kemampuan penguraian

kontras, superposisi juga merupakan kekurangan yang penting pada pemeriksaan

roentgen konvensional. Sebab gambar roentgen adalah merupakan satu gambar

proyeksi, dengan semua struktur yang mengabsorbsi sinar roentgen diproyeksikan

yang satu di atas yang lain, pada plain film dapat melihat massa tumor tetapi sulit

untuk menentukan jenisnya.

2. Ultrasonografi (USG)

Keuntungan terpenting adalah mudah dan cepat, tidak ada sinar yang

mengionisasi atau efek lain yang merugikan dan biaya yang rendah dengan hasil

diagnostik yang relatif tinggi. Anatomi dapat dicapai dalam segala arah yang

diinginkan tanpa superposisi sehingga dapat dicapai gambaran ruang yang baik.

Tetapi kualitas pemeriksaan sangat dipengaruhi oleh profesionalisme dan

pengalaman pemeriksa, yang membuat diagnosis pada waktu pemeriksaan.

Keberatan lain adalah bahwa tidak semua daerah tubuh dapat dicapai. Ultrasound

tidak dapat melalui gas dalam usus dan tulang. Struktur dibelakang usus dan

tulang ini tidak dapat digambarkan. Disamping itu lemak menyebakan penyebaran

berkas suara, sehingga pada penderita yang gemuk kualitas gambarnya jauh lebih

optimal dalam hal ini CT Scan akan lebih cocok.

3. Magnetic Resonance Imaging

MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan teknik pencitraan yang

dapat memberi informasi yang sama sekali berbeda dengan teknik terdahulu,

arena sinyal MR ditentukan parameter lain, yaitu kepadatan proton dan dua waktu

reaksasi T1 dan T2 yang ketiganya memberi data mengenai jaringan yang

diperiksa. Sejauh sampai sekarang diketahui, MRI juga tanpa resiko. Tidak

digunakan penyinaran yang mengionisasi. Disamping itu dapat dibuat irisan

dalam segala arah yang diinginkan berlainan dengan CT, yang hanya akurat

terutama dengan kontras untuk jaringan lunak dan pembuluh darah.

2

Waktu pemaparan yang relatif lama, berkisar dari beberapa detik sampai

beberapa menit merupakan suatu hambatan dengan sering kali menimbulkan

artefak gerakan. Organ yag tidak bergerak seperti vertebrata,otal,sendi,hepar dan

lien merupakan yang paling baik untuk diperiksa MRI. Problema pemeriksaan ini

sementara adalah terbatasnya alat dan biaya yang tinggi.

4. Computed Tomography (CT-Scan)

Dengan teknik ini dapat diperoleh gambar irisan transversal tubuh.

Gambar yang dihasilkan merupakan cerminan konsentrasi elektron di dalam

jaringan. Kemampuan penguraian kontras sangat tinggi. Perbedaan konsentrasi

elektron dalam tingkat beberapa kali 10-3 dapat dideteksi. Superposisi tidak ada,

tetapi kemampuan penguraian dalam ruang kurang dibanding pada teknik

roentgen konvensional, sehingga misalnya struktur trabekula yang halus di dalam

skelet pada CT Scan kurang baik terlihat dibanding pada foto roentgen

konvensional.

Meskipun demikian kontras CT seringkali belum cukup untuk diagnostik

yang ada kuat dan masih harus ditambah ekstra kontras untuk dapat mengenal

organ-organ dan proses patologik. Jadi misalnya seringkali dibutuhkan kontras

intravena yang mengandung yodium untuk menunjukan pembuluh darah dan

saluran kencing atau untuk mewarnai proses patologik didalam organ parenkim

(otak,hepar) maka dapat melihat massa tumor baik jaringan lunak maupun

jaringan keras serta dapat menilai ekstensi tumor ke jaringan sekitarnya. Kontras

secara oral dan rektal kadang-kadang penting untuk mengenali usus dan juga

supaya tidak dikelirukan dengan kelainan patologik karena bentuk dan lokasinya.

Hal ini bisa mengalami variasi.

5. Positron Emission Tomography (PET)

Pemeriksaan PET adalah pemeriksaan yang merepresentasikan aktivitas

metabolic dari jaringan yang diperiksa, seperti metabolism glukosa, oksigen, dan

asam amino. PET ini memberikan perspektif klinis yang baru dalam penegakkan

3

diagnosis dan penanganan penyakit kanker dengan meningkatkan pemahaman

akan sifat fisiologi dan biokimia tumor.

Kelebihan PET adalah :

1. Karakterisasi lesi-lesi yang tidak teridentifikasi pada modalitas

konvensional.

2. Staging keganasan, terutama pada kasus-kasus metastase, tumor kelenjar

getah bening, atau limfoma thoracoabdominal lebih baik dibandingkan CT

Scan dan MRI.

3. Monitoring response therapy lebih akurat, contoh response chemotherapy

4. Lebih tepat dalam mendeteksi tumor-tumor rekurens dan mampu

membedakannya dengan sequel post-therapi, contoh nekrosis dan fibrosis

akibat radiotherapy.

5. Sensitif terhadap tumor-tumor colon, paru, limfoma, melanoma, dan

payudara.

6. Untuk penelitian : kinetic obat, efek obat tertentu pada proliferasi,

fisiologi, dan biokimia tumor.

Kekurangan PET adalah :

1. Biaya yang mahal

2. Waktu pemeriksaan yang lama

6. Skintigrafi

Pada skintigrafi suatu organ digambarkan dengan mendeteksi penyinaran

yang dihasilkan oleh suatu isotop radioaktif yang sebelumnya dimasukan ke

dalam bentuk sediaan yang sesuai dan diaplikasikan ke dalam suatu organ.

Dengan radioisotopdapat dilakukan sidik timor yang akan menilai tangkapan

massa tumor terhadap radioisotop. Dahulu skintigrafi digunakan untuk diagnostik

metastase hepar dan tumor otak. Dengan datangnya CT dan USG bentuk

skintigrafi ini hampir seluruhnya ditinggalkan dan saat ini hanya skintigrafi tulang

yang masih banyak diterapkan. Juga dalam hal ini lebih banyak didapat informasi

fungsional (aktifitas metabolisme tulang) daripada informasi morfologik.

4

Biasanya untuk melihat adanya tumor primer tulang atau metastasis

dengan radiofarmako pyrophospate atau derivate phospate lain yang diberi label

dengan 99mTC. Prinsipnya yaitu tumor primer atau metastasis di tulang memicu

reaksi di tulang dengan membentuk kristal yang menyerap 99mTC. Seluruh tubuh

akan difoto dengan gamma kamera, SPECT akan melihat bagian yang lebih dekat

dimana suspek terjadinya lesi. Interpretasinya dibandingkan dengan CT Scan atau

MRI maka bone scan lebih sensitif untuk mendeteksi metastasis di korteks tulang.

Teknik pencitraan memainkan peran esensial pada diagnostik inisial tumor

maligna. Teknik pencitraan juga penting pada penetapan stadium malignitas.

Dalam hal ini ukuran tumor, infitrasi ke sekitarnya dan kemungkinan adanya

metastasis harus ditunjukan dalam gambar.

Pada tumor lambung dan usus masih memungkinkan untuk dilakukan

pemeriksaan roentgen konvensional, tetapi dengan kedua teknik ini hanya dapat

dilihat bagian tumor yang menonjol ke dalam lumen atau menginfilrasi selaput

lendir. Pertumbuhan ke dalam organ sekelilingnya paling baik digambarkan

dengan CT dan MRI.

Pada tumor yang berasal dari organ solid untuk penentuan ukuran dan

infiltrasi ke sekelilingnya terutama digunakan echcografi, CT atau MRI. Jika

prosesnya terdapat didalam rongga peru atau toraks, maka CT Scan merupakan

teknik yang paling cocok. USG kurang digunakan pada penentuan stadium tumor,

karena hanya satu bagian tubuh yang dapat digambarkan dan tumor di belakang

tulang atau udara tidak dapat ditunjukan.

RADIOTERAPI

Radioterapi atau penyinaran bersama dengan pembedahan dan kemoterapi

adalah salah satu bentuk tepenting dalam penanganan kanker. Kira-kira setengah

dari semua penderita kanker paling sedikit sebagai bagian dari penanganannya

harus mendapat penyinaran. Tujuan radioterapi dapat kuratif dan paliatif.

Radioterapi dapat dipakai sebagai satu-satunya bentuk penanganan atau

dapat dipakai kombinasi dengan yang lainnya. Dengan mengkombinasikan

berbagai cara penanganan diusahakan disatu pihak memperbesar efek terapi dan

5

dilain pihak mengurangi efek samping. Penanganan kasus onkologi tergantung

dari sifat biologic dan kimiawi tumor dalam aplikasinya radioterapi membutuhkan

kerjasama yang erat dari berbagai ahli antara lain ahli bedah, ahli radiologi, ahli

patologi sehingga mendapatkan hasil yang maksimal.

DASAR FISIKA RADIOTERAPI

Pada prinsipnya jaringan akan menyerap energi yang dipancarkan

sehingga akan terjadi eksitasi dan ejeksi dari orbit elektron dan menciptakan

ionisasi atom dan molekul. Energi yang diserap oleh jaringn disebut radiasi

ionisasi.

Terdapat 2 macam radiasi :

Radiasi partikel : mengandung partikel sub atom seperti elektron, proton dan

neutron.

Radiasi elektromagnet : terbentuk dari kehilangan radioisotop, contohnya

sinar gamma dan dari akselerasi linier dan mesi elektrik, contoh : Sinar X.

Radiasi partikel menyebabkan ionisasi langsung atom, melalui interaksi

dengan elektron atau proton. Energi yang dipancarkan porses ionisasi

menyebabkan terjadinya disrupsi/gangguan ikatan kimia, termasuk yang didalam

DNA sehingga terjadi efek biologis. Elektron sering digunakan untuk target

suerficial, karena fungsi energi elektron sangat berkurang pada ketebalan tertentu.

Proton mempunyai kemampuan radiasi pada bagian yang dalam (menembus)

lebih baik daripada elektron. Sedangkan neutron menghasilkan penyebaran energi

yang mirip dengan proton. Radiasi elektromagnetik (sinar X, sinar gamma)

merupakan radiasi ionisasi. Pada proses ini sinar proton dilepaskan, dan ketika

terkena jaringan melepaskan energinya melalui 3 proses yaitu efek fotoelektrik,

efek Compton dan produksi elektron positron. Dalam radioterapi klinik, efek

Comtpon memegang peranan penting, dimana photon berinteraksi dengan

elektron bebas.

Energi yang digunakan dalam radioterapi klinik berkisar dari kiloelektron

volts (KeV) sampai lebih dari 1 juta elektron volts (MeV). Semakin tiggi energi,

semakin tinggi tingkat penetrasi radiasi pada jaringan, dan juga efek pada kulit

6

semakin tinggi, karena energi harus melewati permukaan dalam dibawah kulit

dengan intensitas tinggi. Radiasi energi rendah (Orthovoltage) berguna untuk

penanganan tumor superficial, seperti tumor kulit, dan Mega voltage (diproduksi

akelerator linear) digunakan untuk tumor yang dalam. Untuk pengukuran radiasi

digunakan Dosometri, merupakan alat untuk mengukur banyaknya energi yang

diserap perunit jaringan (Rad = Radiation Absorbed Dose).

TUJUAN RADIOTERAPI

1.Kuratif

Bertujuan untuk meyembuhkan kanker yang beresiko besar dengan

tindakan operatif. Cara ini dipilih berdasarkan radiosensitifitas tumor,

kemungkinan penyebaran radiasi, dosis radiasi minimal yang dapat membunuh

tumor, margin of safety dan radio responsif yang sulit operasinya.

2. Paliatif

Bertujuan untuk mengurangi gejala-gejala seperti rasa nyeri, perdarahan,

gangguan menelan, ulkus berbau, obstruksi saluran cerna dll. Dilakukan pada

tumor yang sudah inkurable, rekurensi atau metasasis dari tumor.

SYARAT-SYARAT RADIOTERAPI

Penderita dalam keadaan umum yang baik disertai dengan nilai :

1. Hb penderita lebih dari 10 gr%

2. Trombosit lebih dari 100.000/mm kubik

3. Test fungsi hati dalam batas normal

SINAR UNTUK RADIOTERAPI

Sinar yang dipakai untuk radioterapi :

1. Sinar Alfa adalah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. Inti atom

itu terdiri dari proton dan neutron. Sinar alfa ini tidak menembus kulit dan

tidak banyak digunakan dalam radioterapi. Keuntungan sinar alfa ini tidak

dipengaruhi oleh oksigenisasi dalam tumor.

7

2. Sinar Beta adalah sinar yang dipancarkan oleh zat radioaktf yang

mempunyai energi rendah. Daya tembusnya ada kulit terbatas,3-5 mm.

Digunakan untuk terapi lesi yang superficial. Isotop yangmemancarkan

sinar beta ialah phosphor, iodium.

3. Sinar Gamma adalah sinar elektromagnetik atau photon. Sinar ini dapat

menembus tubuh. Daya tembusnya tergantung dari besarnya energi yang

menimbulkan sinar itu. Semakin tinggi energinya semakin besar daya

tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya.

PENGARUH RADIASI PADA TUBUH

Target utama radiasi adalah DNA, yang dapat diperngaruhi baik langsung

maupun tak langsung. Efek energi langsung oleh High Energy Radiation

menyebabkan perusakan langsung DNA kromosom, menjadikan tidak mampu

bereplikasi. Efek energi tidak langsung disebabkan oleh radikal bebas (ion H dan

OH) yang terbentuk akibat interaksi radiasi ionisasi dengan air. Radikal bebas

mempunyai paruh waktu yang pendek, namun dapat merusak DNA dan molekul

intraseluler. Efek tidak langsung ini dipengaruhi/diperkuat oleh adanya molekul

oksigen, sehingga pada sel dengan kadar oksigen relative radioresisten.

Efek ion radio bebas :

Memecah rantai ganda DNA

Merubah cross linkage dalam rantai DNA

Merubah base yang menyebabkan degenerasi/kematian sel

Pengaruh radiasi pada sel normal berbeda daripada sel tumor, pada sel

normal kemampuan untuk memperbaiki dan meregenerasi sel-sel yang rusak lebih

baik daripada sel tumor, sehingga akan lebih banyak sel-sel kanker mati daripada

sel-sel normal. Walaupun diketahui bahwa radiasi dapat menimbulkan mutasi gen,

transformasi gen menjadi kanker tetapi dengan mengendalikan dan mengarahkan

radiasi ke sasaran yang diinginkan, pengaruh buruk dari radiasi dapat ditekan

sekecil mungkin, sehingga radiasi merupakan alat yang ampuh untuk mengobati

kanker.

8

RADIOSENSITIFITAS

Radiosensitifitas tumor adalah tumor yang dapat dihancurkan dengan radiasi

yang tidak merusak atau ditoleransi dengan baik oleh jaringan normal di

sekitarnya. Radiosensitifitas sel tergantung pada posisi sel pada siklus sel. Sel

pada fase mitosis merupakan paling sensitif. Ada atau tidaknya molekul oksigen

mempengaruhi radiosensitifitas. Oleh karena itu radiosensitifitas juga tergantung

dari lokasi tumor terhadap kapiler yang kaya oksigen. Sel yang mengalami

hipoksia dapat terhindar dari efek radiasi ini. Selain itu tergantung pada tipe

histologi tumor, derajat defisiensi, besar tumor dll.

Berbagai alat yang digunakan untuk radioterapi :

1. Sinar Roentgen :

Radiasi Grenz (10-15 KV)

Radiasi Superficial (10-124 KV)

Radiasi Dalam : Orthovoltage unit (125-600 KV)

Megavoltge (supervoltge) unit (230 MeV)

2. Radioisotop

Calcium 137 unit, sinar Gamma 0,6 MeV

Cobalt 60 unit, sinar Gamma 1,3 MeV

Radium 226 unit, sinar alfa, beta, gamma 1,6 MeV

CARA PEMBERIAN RADIOTERAPI

1. Teleterapi (radiasi eksterna)

Sumber sinarnya berupa sinar X atau radioisotop menggunakan

orthovoltage atau megavoltage, ditempatkan diluar tubuh. Sinar diarahkan

ke tumor dan tidak ada kontak langsung antara sumber radiasi dan tubuh.

Dosis yang diserap tergantung dari :

Besarnya energi yang dipancarkan

Jarak antara sumber energi dan tumor

Kepadatan massa tumor

9

2. Brakiterapi (radiasi interna)

Sumber radiasi diletakan didalam tumor atau berdekatan dengan tumor,

sehingga terjadi konsentrasi dosis yang tinggi pada tumor, dan membatasi

kerusakan pada organ sekitarnya

PEMBERIAN RADIOTERAPI

1. Terapi primer (utama)

Diberikan pada kasus-kasus :

Kanker yang radiosensitif

Kanker yang operasinya sangat sukar/resiko sangat tinggi bila

dilakukan pembedahan, seperti : orang yang sangat tua, dengan

penyakit penyerta yang berat, Ca. Nasofaring.

Kanker yang inoperable : Kanker otak, Ca. Mammae, Ca. Servik,

Ca. Paru

Pasien yang menolak dilakukan pembedahan dapat

dipertimbangkan radioterapi

2. Terapi adjuvant (tambahan)

Tambahan untuk operasi

Radiasi pra bedah : pada tumor yang operabilitasnya diragukan dan tumor

yang sangat besar dan sukar operasinya.

Tujuannya :

Mengecilkan masa tumor dan mengurangi jumlah sel tumor

Mengurangi penyebaran sel-sel tumor ke luka eksisi operasi dan ke

dalam aliran darah.

Radiasi pasca bedah : pembersihan tumor secara bedah yang tidak komplit

dan tidak dilakukan radiasi pra bedah. Lapangan penyinaran harus mencakup

lokasi tumor termasuk tepi yang masih mengandung tumor secara mikroskopik,

drainage kelenjar, tempat yang dipertimbangkan resiko penyebaran. Dapat

diberikan setelah luka operasi menyembuh, yaitu 1-2 minggu setelah operasi. Dari

beberapa penelitian radiasi post operatif menggunakan dosis bervariasi antara 40-

60 Gy.

10

Tambahan pada kemoterapi

Contoh seperti adanya metastase pada tulang. Pada terapi kombinasi

dimana kemoterapi untuk penyebaran kanker, radioterapi untuk lesi

lokalnya.

Tambahan pada imunoterapi

Pada immunoglobulin yang diberi tambahan radioisotop atau kemoterapi

yang akan mencari sel kanker itu dimanapun letaknya yang disebut magic

bullet.

DOSIS KURATIF RADIASI

20-30 Gy Seminoma, dysgerminoma, Acut Lymphostic Leukemia

30-40 Gy Seminoma (bulky), Wilms tumor, Neuroblastoma

40-50 Gy Hodkin’s Diseases, Lymphosarcoma, Seminoma, Histiocytic cell

sarcoma, Basal and squamous cell

50-60 Gy Lymph nodes, metastatic (NO,N1),squamous cell carsinoma, cervix

cancer, Head and neck cancer, Embryonal cancer, Breast cancer,

Ovarian cancer, Medulloblastoma, retinoblastoma, Ewings tumor,

Dysgerminomas

60-65 Gy Larynx (<1cm), Breast cancer, Lumpectomy

70-75 Gy Oral Cavity (<2cm,2-4cm), Oro-Naso-Laringo-Pharyngeal Cancers,

Bladders cancer, Cervix cancer, uterine fundal cancer, Ovarian cancer,

Lymph nodes metastatic (1-3cm), Lung cancer (<3cm)

≥ 80 Gy Head and Neck cancer (>4cm), Breast cancer (>5cm), Glioblastoma,

Osteogenic sarcoma, Melanomas, Soft tissue sarcomas, Thyroid cancer,

Lymph nodes metastatic (>6cm)

EFEK SAMPING RADIASI

Efek radiasi pada manusia sangat bervariasi tergantung dari berbagai

struktur tubuh manusia, dosis, kualitas radiasi, striktur jaringan dan reaksi

individu :

11

Efek samping dini :

Dermatitis

Mukositis

Erosi-ulkus

Mual-muntah

Anoreksia

Depersi sum-sum tulang

Efek samping lambat :

Kontraktur

Perdarahan usus

Paralisis darah

Gangguan pertumbuhan

Efek samping lokal :

Organ Perubahan akut Perubahan kronik

Kulit Erythema, deskuamasi Telengiectasis,ulseration,fibrosis

subcutaneus

Gastrointestinal Nausea,diarrhea,edema,ulcerasi Stricture,ulceration,perforation,hematochezia

Ginjal Nephrophaty,

Buli-buli Dysuria Hematuria,ulcerasi,perforasi

Gonad mandul Atrophy

Jaringan

Hematopoietic

Lymphopenia neutropenia,

thrombocytopenia

Pansitopenia

Tulang Tertahannya pertumbuhan

epifise

Nekrosis

Paru-paru Pneumonitis Fibrosis paru

Jantung Pericarditis, kerusakan vaskuler

Upper

aerodigastive

tract

Mucositis,xerostomia, anosmia Xerostomia, karies gigi

Mata Conjunctivitis Cataract,keratitis,atrofi serabut saraf

Sistem saraf Cerebral edema Nekrosis,myelitis

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Susworo R. Radioterapi (dasar-dasar radioterapi dan tata laksana

radioterapi penyakit kanker). Jakarta. Universitas Indonesia-Press. 2007

2. Lawrence TS et all. Principles of Radiation Oncology, in De Vita V.T. Jr.

Hellman S, Rosenberg A.A.: Cancer principles and practice of oncology, vol

1. 8th ed, Philladelphia. Lippincott Raven Publisher. 2008

3. Desen W, Japaries W. Onkologi Klinis, Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FK-

UI. 2008

4. Sukaraja IGD, Onkologi Klinik, Airlangga University Press, 1996.

5. Perez CA, Brady LW, Principles and Practice of Radiation Oncology, 3 th

edition, Philladelphia, JB Lippincot Co., 1999.

13