BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Pada keadaan normal kelenjar tiroid demikian kecil, hingga tidak

mempengaruhi bentuk leher. ( 1 ) Adakalanya terjadi pembesaran dari kelenjar

tiroid yang disebut dengan struma. ( 2 ) Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid

teraba suatu nodul maka pembesaran ini disebut struma nodosa. ( 3 )

Struma mudah ditemukan, karena segera terlihat dan dapat diraba (68%

oleh penderita dan 90% oleh pemeriksa), tetapi justru sulit ditetapkan

penyebabnya dan tidak bermaknanya kelainan anatomi (struma) dengan

perubahan fungsi yang terjadi. ( 1 )

Suatu penelitian di Boston, pada 8% dari 2585 autopsi rutin, ditemukan

nodul tiroid. Di RS. Hasan Sadikin Bandung menemukan diantara 696 pasien

struma, sebanyak 415 (60%) menderita struma nodosa dan hanya 31

diantaranya yang bersifat toksik. ( 3 )

Penelitian Lukitho di RS. Hasan Sadikin Bandung didapatkan dari 325

kasus struma nodosa perbandingan pria dan wanita adalah 1 : 4,2 sedangkan

penelitian di Jakarta oleh Hamzah dari tahun 1986-1995 perbandingan

penderita struma nodosa antara pria dan wanita adalah 1 : 5,6. ( 4 )

I.2. Tujuan Masalah

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan masalah struma

nodosa non toksik ditinjau dari definisi, embriologi, anatomi, etiologi,

klasifikasi, pemeriksaan fisik, gambaran klinis dan pengobatannya.

1

BAB II

PEMBAHASAN

II.1. Kelenjar Tiroid

1.a. Embriologi

Glandula tiroidea pertama dikenal sebagai penebalan endoderm

lantai faring dalam awal embriosomit. ( 5 ) Endoderm ini menurun di dalam

leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian

membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran

pada struktur ini menetap dan menjadi duktus atau lobus piramidalis

kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada

minggu ke 12 masa kehidupan intra uterine. ( 6 )

1.b. Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia

prevertebralis melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga

sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar pada tiroid umumnya

terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid. Arteri karotis komunis,

a. jugularis interna dan n. vagus terletak bersama di dalam sarung tertutup

di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum

masuk laring. Perdarahan kelenjar tiroid yang kaya berasal dari empat

sumber yaitu kedua a. karutis eksterna (a. tiroidea superior) dan kedua

a. brakhialis (a. tiroidea inferior). ( 7 )

1.c. Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin

(T4), bentuk aktifnya triyodotironin (T3). Sekresi hormon tiroid

dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (TSH) yang dihasilkan

oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. ( 6 )

II.2. Struma ( 2 )

2

Struma ialah pembesaran dari kelenjar tiroid.

Dari beberapa macam morfologi berdasarkan gambaran makroskopik

dibedakan :

a. Bentuk kista : struma kistik.

b. Bentuk noduler : struma nodosa.

c. Bentuk difusi : struma difusa.

d. Bentuk vaskuler : struma vaskulosa.

Berdasarkan faalnya dibedakan :

a. Eutiroid

b. Hipotiroidi

c. Hipertiroidi.

Istilah lain dalam klinik :

a. Non toksik : yang dimaksud adalah eutiroid atau hipotiroidi.

b. Toksik : yang dimaksud adalah hipertiroidi.

II.3. Struma Nodosa Non Toksik

3.a. Definisi

Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang

berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroidi.

3.b. Klasifikasi dan Karakteristik

Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, yaitu :

1. Berdasarkan jumlah nodul

Bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa)

dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.

2. Berdasarkan kemampuan menangkap iodium aktif, dikenal 3 bentuk

nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.

3. Berdasarkan konsistensinya :

Nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.

3.c. Etiologi

3

Etiologi umumnya multifaktorial, terutama ditemukan di daerah

pegunungan karena defisiensi yodium. ( 6 ) Namun demikian struma tampil

dalam sekitar 10% dari semua wanita dalam area geografi yang tidak

kekurangan iodium. ( 5 ) Kebanyakan struma seluruh dunia akibat defiensi

yodium, langsung atau akibat makan goitrogen dalam hal diet aneh pada

area dunia tertentu. ( 5 )

3.d. Gejala Klinis

Pada umumnya pasien struma nodosa non toksik datang berobat

karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Biasanya

penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo atau

hipertiroidisme. ( 6 ) Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma

nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada

esofagus atau trakea sehingga pasien merasa sakit untuk menelan

(disfagra) dan sesak nafas. Penyempitan yang berarti menyebabkan

gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor

inspiratoar. ( 6 ) Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul

perdarahan di dalam nodul. ( 3 )

3.e. Pemeriksaan dan Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis/macam

kelainan dari struma nodosa non toksik tersebut. Perlu ditanyakan :

a. Umur, sex, asal

Penting sekali menanyakan asal penderita, apakah penderita tinggal

di daerah pegunungan atau dataran rendah, bertujuan apakah berasal

dari daerah endemik struma.

b. Pembengkakan : mulainya kapan (jangka waktu) dan kecepatan

tumbuh.

c. Keluhan penekanan : adakah dysphagia, dyspnea dan suara serak.

4

d. Keluhan toksik seperti : tremor, banyak keringat, BB turun, nafsu

makan, palpitasi, nervous/gelisah tidak tenang.

e. Apakah ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dan

meninggal.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

- Posisi penderita duduk dengan leher terbuka, sedikit hiperekstensi.

- Pembengkakan :

bentuk : - diffus atau lokal

ukuran : besar dan kecil

permukaan : halus atau modular

keadaan : kulit dan tepi

gerakan : pada waktu menelan.

Adanya pembesaran tiroid dapat dipastikan dengan menelan

ludah dimana kelenjar tiroid akan mengikuti gerakan naik turunnya

trakea untuk menutup glotis. Karena tiroid dihubungkan oleh

ligamentum cartilago dengan thyroid yaitu ligamentum Berry.

Palpasi

- Diperiksa dari belakang dengan kepala diflexikan diraba perluasan

dan tepinya.

- Ditentukan lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri,

kanan atau keduanya).

- Ditentukan ukuran (diameter terbesar dari benjolan).

- Konsistensi (lunak, kistik, keras atau sangat keras).

- Mobilitas.

- Infiltrasi terhadap kulit/jaringan sekitar.

- Pembesaran kelenjar getah bening disekitar tiroid : ada atau tidak.

- Nyeri pada penekanan atau tidak.

5

Perkusi

- Jarang dilakukan

- Hanya untuk mengetahui apakah pembesaran sudah sampai ke

retrosternal.

Auskultasi

- Jarang dilakukan

- Dilakukan hanya jika ada pulsasi pada pembengkakan.

3. Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan Sidik Tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk,

lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada

pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara

fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap

oleh tiroid.

Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk yaitu :

1. Nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang

dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan iodium lebih banyak dari sekitarnya.

Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium banyak dari sekitarnya. Ini

berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Dari hasil pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dibedakan apakah yang

kita hadapi itu suatu keganasan atau sesuatu yang jinak.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair.

Gambaran USG dapat dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu

hipoekoik, isoekoik atau campuran.

6

Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotop, USG lebih

menguntungkan karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja,

pemeriksaan lebih aman dan lebih dapat dibedakan antara yang jinak

dan yang ganas.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Pada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus biasa yaitu Biopsi

Aspirasi Jarum Italis (Bajah) atau Fine Needle Aspiration (FNA)

mempergunakan jarum suntuk no. 22-27. Cara ini mudah, aman, dapat

dilakukan dengan berobat jalan, biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak

menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas.

Ada beberapa kerugian pada biopsi. Jarum ini yaitu dapat memberikan

hasil negatif palsu atau positif palsu. Negatif palsu biasanya karena

lokasi biopsi yang kurang tepat, tehnik biopsi yang kurang benar atau

preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu dapat terjadi

karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

Termografi

Adalah suatu metode pemeriksaan berdasarkan mengukuran suhu kulit

pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermography

Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya

> 0,9 C dan dingin apabila < 0,9 C. Pada penelitian Alves dkk

didapatkan bahwa yang ganas semua hasilnya ganas. Dibandingkan

dengan cara pemeriksaan yang lain ternyata termografi ini adalah cara

yang paling sensitif dan spesifik.

Petanda Tumor (tumor marker)

Petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg)

serum yang mempunyai nilai yang bermakna. Kadar Tg normal ialah

antara 1,5-30 ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada

keganasan rata-rata : 424 ng/ml. ( 3 )

7

3.f. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Bedah

Indikasi untuk eksplorasi bedah glandula tiroidea meliputi :

1. Terapi : pengurangan masa fungsional dan pengurangan massa

yang menekan.

2. Ekstirpasi : penyakit keganasan.

3. Paliasi : eksisi massa tumor yang tidak dapat disembuhkan, yang

menimbulkan gejala penekanan mengganggu.

Reseksi Subtotal

Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri,

dengan mobilitas sama pada tiap sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam

kasus struma multinodular toksik, struma multinodular non toksik.

Prinsip reseksi untuk mengeksisi sebagian besar tiap lobus, yang

memotong pembuluh darah tiroidea superior, vena + hyroidea media dan

vena tiroidea inferior utuh. Bagian kelenjar yang dieksisi merupakan sisi

anterolateral tiap lobus, isthmus dan lobus piramidalis. Ligasi pembuluh

darah tiroidea superior harus hati-hati untuk tidak mencederai ramus

externus nervus laryngeus superior dapat menimbulkan perubahan suara

yang bermakna.

Sisa thyroidea dari lobus kiri harus sekitar 3 sampai 4 gram. Ini dapat

dinilai dengan menilai berbagai ukuran thyroidea pada timbangan. Lobus

dapat dieksisi lengkap dengan memotong isthmus atau ia dapat dijaga

kontinyu dengan isthmus yang dikupas bebas dari tracea di bawahnya.

Lobektomi Total

Dilakukan untuk tumor ganas glandula tiroidea dan bila penyakit

unilobaris yang mendasari tidak pasti.

Bila dilakukan pengupasan suatu lobus, untuk tumor ganas maka

pembuluh darah tiroidea superior, vena tiroidea media dan vena tiroidea

inferior perlu dipotong. Glandula paratiroidea dan nervus laryngeus

8

diidentifikasi dan dilindungi. Lobus tiroidea diretraksi ke medial dengan

dua glandula paratiroidea terlihat dekat cabang terminal fasia (ligamentum

Berry). Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan

di bawah ligamentum dan biasanya di bawah cabang terminal arteria

tiroidea inferior.

Pada sejumlah tumor ganas seperti varian folikularis dan meduler

direkomendasikan lobektomi total bilateral dengan pengupasan kelenjar

limfe sentral.

Pengobatan untuk nodul tiroid yang bukan tiroiditis atau keganasan :

- Apabila didapatkan nodul hangat, dapat diberikan preparat l-thyroxin

selama 4-5 bulan dan kemudian sidik tiroid dapat diulang. Apabila

nodul mengecil maka terapi dapat diteruskan namun apabila tidak

mengecil dilakukan biopsi aspirasi atau operasi.

- Nodul panas dengan diameter < 2,5 cm observasi saja, tetapi kalau

> 2,5 mm terapinya ialah operatif karena dikhawatirkan mudah timbul

hipertiroidisme.

3.g. Komplikasi

Komplikasi tiroidektomi

1. Perdarahan.

2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara.

3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens.

4. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam

sirkulasi dengan tekanan.

5. Sepsis yang meluas ke mediastinum.

6. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar para tiroid.

7. Trakeumalasia (melunaknya trakea).

Trakea mempunyai rangka tulang rawan. Bila tiroid demikian besar dan

menekan trakea, tulang-tulang rawan akan melunak dan tiroid tersebut

menjadi kerangka bagian trakea.

9

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

III.1. Kesimpulan

Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang

berbatas jelas dan tanpa gejala-gejala hipertiroidi.

Klasifikasi dari struma nodosa non toksik didasarkan atas beberapa hal

yaitu berdasarkan jumlah nodul, berdasarkan kemampuan menangkap iodium

aktif dan berdasarkan konsistensinya.

Etiologi dari struma nodosa non toksik adalah multifaktorial namun

kebanyakan struma diseluruh dunia diakibatkan oleh defisiensi yodium

langsung atau akibat makan goitrogen dalam dietnya.

Gejala klinis tidak khas biasanya penderita datang dengan keluhan

kosmetik atau ketakutan akan keganasan tanpa keluhan hipo atau hipertiroidi.

Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesa. Pemeriksaan sidik tiroid,

pemeriksaan USG, Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Bajah), termografi, dan

petanda Tumor (tumor marker).

Penatalaksanaan meliputi terapi dengan l-thyroksin atau terapi

pembedahan yaitu tiroidektomi berupa reseksi subtotal atau lobektomi total.

Komplikasi dari tindakan pembedahan (tiroidektomi) meliputi

perdarahan, terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara, trauma

pada nervus laryngeus recurrens, sepsis, hipotiroidisme dan traceomalasia.

III.2. Saran

Penanganan struma nodosa non toksik perlu perhatian sebab banyak

komplikasi yang ditimbulkan. Dokter umum harus mampu menentukan dan

mendiagnosa secara benar serta memberi penjelasan kepada penderita dan

keluarganya sebelum merujuk ke dokter spesialis untuk penanganan

selanjutnya.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Tarigan, S., dan Oppusunggu D.P. : Pendekatan Diagnosis Kelenjar Tiroid dengan Struma pada Anak, Majalah Medika, No 1 tahun 15. Januari, 1989, hal : 59-60.

2. Anonim, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Penerbit Aksara Medisina, Jakarta 1987, hal 72-78.

3. Sri Hartini, KS, Struma Nodosa Non Toksik, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Penerbit FKUI, Jakarta 1996, hal 757-761.

4. Pisi Lukitto, Frekuensi Tumor Ganas Tiroid pada Kasus Struma Nodosa yang Dirawat di Bagian Bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tahun 1992-1994, dalam MKB Volume 29 No 4, 1997. Hal 265-266.

5. Sabiston, David. C. Jr, MD, Buku Ajar Bedah Sabiston, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timan IS, Editor Jonatan Oswari, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal 415-427.

6. Sjamsuhidayat, R, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998, hal 926-935.

7. Kaplan, Edwin. L, Thyroid and Parathyroid, in Principles of Surgery, New York, 1994, page : 1611-1621.

8. Tim Bedah Unair, Struma Nodosa Non Toksika, lab/UPF Bedah FK-UNAIR, Surabaya, 1988, hal 43-51.

11