INDIKASI DAN INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI KONTRAINDIKASI

FIBRINOLITIKFIBRINOLITIK

Pembimbing:Pembimbing:dr. Hj. Sri Murdiati, Sp.JP (K)-FIHA

Bagian Kardiologi FK Unsyiah

PendahuluanPendahuluanFibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolitik sehingga aliran darah akan terbuka kembali

Fibrinolitik adalah obat – obatan yang membantu melarutkan bekuan darah yang telah terbentuk. Fibrinolitik bekerja sebagai trombolitik dengan cara mengaktifkan plasminogen untuk membentuk plasmin, yang lebih lanjut akan mendegradasi fibrin dan dengan demikian menyebabkan pecahnya trombus

Obat trombolitik yang sering digunakan adalah streptokinase dan alteplase.

Definisi Definisi

Fibrinolitik adalah obat – obatan yang membantu melarutkan bekuan darah yang telah terbentuk.

Fibrinolitik bekerja sebagai trombolitik dengan cara mengaktifkan plasminogen untuk membentuk plasmin, yang lebih lanjut akan mendegradasi fibrin dan dengan demikian menyebabkan pecahnya trombus.

Sistem Fibrinolisis Sistem Fibrinolisis Proses fibrinolisis diawali dengan perubahan plasminogen menjadi

plasmin oleh aktifator plasminogen Plasmin memecah fibrin menjadi bentuk fibrin terlarut Plasmin menghambat aktifitas faktor Va dan VIIIa, yang akan memperbesar pembentukan plasmin, menghambat fungsi trombosit dan degradasi matriks protein Aktifator plasminogen yang telah ditemukan dalam darah ada dua macam yaitu, tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinase-type plasminogen activator (u-PA). t-PA disintesis dan disekresi oleh sel endosel, t-PA membantu aktifasi plasminogen intravaskuler dan terutama terlibat pada pemecahan fibrin dalam sirkulasi

Jenis obat fibrinolitikJenis obat fibrinolitik1. Fibrin non-spesifik

Streptokinase (SK), enzim ini diproduksi oleh beberapa strain Streptokokus Hemolitikus dan mengandung asam amino. Streptokinase diberikan dengan dosis 1,5 juta unit yang dilarutkan dalam 100 ml D5% atau NaCl 0,9% dan diberikan selama 30-60 menit, tanpa heparin atau dengan heparin (IV) selama 24-48 jam. streptokinase di dalam jangka waktu 4 tahun

2. Fibrin spesifikTissue Plasminogen Activator (Alteleptase) merupakan produk sintetis yang dibuat melalui teknik rekombinan DNA merupakan obat yang efektif mencairkan thrombus di dalam arteri. Regimen yang direkomendasikan untuk penanggulangan infark miokard akut adalah 15 mg bolus (IV) dilanjutkan dengan 0,75 mg/kg BB selama 30 menit, kemudin 0,5 mg/ kg BB selama 60 menit. Dosis total tidak boleh melebihi dosis 100 mg. Diberikan bersamaan dengan heparin 24-48 jam (IV).

Farmakokinetik dan Farmakokinetik dan FarmakodinamikFarmakodinamik

Mekanisme kerja streptokinase adalah mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu dengan bergabung terlebih dahulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktivator. Selanjutnya aktivator tersebut akan mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin.

Masa paruh bifasik (2 fase), fase cepat 11-13 menit dan fase lambat 23 menit.

Farmakokinetik dan Farmakokinetik dan FarmakodinamikFarmakodinamik

Mekanisme kerja tPA adalah menghancurkan gumpalan dengan cara terikat ke fibrin di permukaan gimpalan darah, sehingga mengaktivasi plasminogen yang terikat fibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan oleh plasmin, maka gumpalan tersebut akan terlarut.

Masa paruh tPA ±5-10 menit dan mengalami metabolisme di hati

Indikasi terapi fibrinolitikIndikasi terapi fibrinolitik

1. Presentasi ≤ 3 jam2. Tindakan invasif mungkin dilakukan atau akan

terlambat, yaitu bila: a. Waktu antara pasien tiba sampai dengan inflasi balon > 90 menit atau b. Waktu antara pasien tiba hingga inflasi balon dikurangi waktu antara pasien tiba hingga terapi fibrinolitik mencapai > 1 jam

3. Tidak ada kontraindikasi terapi fibrinolitik

Kontraindikasi terapi fibrinolitikKontraindikasi terapi fibrinolitikKontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif

1. Riwayat perdarahan intrakranial apapun

2. Lesi struktural serebrovaskular3. Tumor intrakranial (primer

maupun metastasis)4. Stroke iskemik dalam 3 bulan

terakhir5. Dicurigai adanya suatu diseksi

aorta6. Adanya

trauma/pembedahan/trauma kepala dalam waktu 3 bulan terakhir

7. Adanya perdarahan aktif (tidak termasuk menstruasi)

1. Riwayat hipertensi kronik dan berat yang tidak terkontrol

2. Hipertensi berat yang tidak terkontrol saat timbul gejala (tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg)

3. Riwayat stroke iskemik > 3 bulan, demensia, atau kelainan intracranial selain yang disebutkan pada kontraindikasi absolut

4. Resusitasi jantung paru traumatic atau lama > 10 menit atau operasi besar < 3 minggu

5. Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir

Evaluasi terapi fibrinolitikEvaluasi terapi fibrinolitik

Evaluasi dilakukan setelah 90 menit penggunaan terapi dimulai dan mendapatkan efek rekanalisasi dengan tPA 50% lebih tinggi dibandingkan dengan streptokinase. Tanda keberhasilan terapi fibrinolitik adalah:a. Timbulnya aritmia reperfusib. Hilangnya sakit dada, danc. Turunnya elevasi segmen ST > 50%

KomplikasiKomplikasi

Perdarahanperdarahan intrakranial adalah salah satu komplikasi yang sangat

ditakuti, karena sering berakibat fatal dan kemungkinan terjadi pada 0,3-1% pasien. Risiko terjadinya perdarahan intrakranial

dengan tPA lebih besar daripada streptokinase.

Komplikasi dan tatalaksanaKomplikasi dan tatalaksanaIdentifikasi diniMengontrol lokasi perdarahanResusitasi bila diperlukan dan atasi penyebabnyaBila terjadi gangguan hemodinamik atasi dengan

pemberian cairan, dan bila perlu transfusi darahPemberian Cryoprecipitate 10 U bila fibrinogen

rendah yaitu < 1 gr/dlBila perdarahan berlanjut berikan fresh frozen

plasma dan trombositSelain hal diatas, bisa juga diberikan anti

fibrinolitik yanitu asam kaproat.

Laporan kasusLaporan kasus

Identitas Pasien:Nama : Tn. MA

Usia : 62 tahunAlamat : Pidie JayaJenis kelamin : Laki – laki Pekerjaan : SwastaTanggal Masuk : 05 Juli 2015Tanggal Pem : 11 Juli 2015

AnamnesisAnamnesis

Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri

Keluhan Tambahan: Sesak nafas, keringat banyak, anggota gerak sebelah kiri terasa lemah, bicara pelo

Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan dari RSU Meuraxa ke IGD RSUD dr Zainoel Abidin pada tanggal 05 juli 2015 pukul 15.35 diantar ambulance dengan diagnosa STEMI dan stroke. Pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 3 bulan terakhir dan memberat dalam waktu 5 jam sebelum dibawa kerumah sakit. Nyeri dirasakan seperti terhimpit benda berat dan menjalar ke bagian bahu kiri, tangan kiri, dan punggung kiri. Nyeri yang dirasakan pasien muncul secara tiba – tiba tanpa sebab yang jelas dan berkurang dengan isitrahat. Selain itu, pasien juga mengeluhkan berkeringat banyak, mual (-), muntah (-), pasien juga merasa kelemahan anggota gerak atas dan bawah (sebelah kiri) dan bicara pelo.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi ± 5 tahun yang lalu dan kontrol rutin ke Puskesmas setempat. Riwayat dermatitis seboroik yang diderita pasien sejak ± 25 tahun yang lalu. Kadar kolesterol juga tinggi namun belum pernah diperiksa sebelumnya.

  Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah kandung dan abang kadung pasien menderita hipertensi (+).

Riwayat penggunaan obatPasien sudah pernah mendapatkan terapi dari RSU Meuraxa sebelum dirujuk tetapi pasien tidak ingat nama obatnya.

  Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien pernah merokok pada usia muda selama 10 tahun, dan pasien alergi terhadap semua jenis makanan seafood.

Status Present

Keadaan Umum: Kurang Baik Kesadaran : Compos MentisTekanan Darah: 120/90 mmHgNadi: 84 x/menitFrekuensi Nafas: 20 x/menitTemperatur: 36.5ºC (aksila)

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikKulit Warna : Sawo matangTurgor : Cepat kembali (kurang dari 3 detik)Ikterus : (-)Sianosis : (-) Pucat : (-)Edema : Ekstremitas atas (+/+),

ekstremitas bawah (+/+)  KepalaBentuk : Kesan normocephaliRambut : Berwarna hitam, ada yang berwarna putih, tersebar rataMata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), nafas cuping hiddung (-/-)

ThoraxInspeksiBentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan

simetrisTipe Pernafasan : Torako-abdominalis,

Retraksi : -Palpasi- Pergerakan dada simetris- Nyeri tekan (-/-)- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiriPerkusi : Sonor (+/+), redup (-/-) Auskultasi :Vesikuler (+ /+)

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikJantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea

midaxillaris anterior sinistraPerkusi : Batas jantung atas : ICS III linea

midclavikularis sinistra Batas jantung kanan : Linea parasternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V

sekitar dua jari dari linea

midaxilaris anterior sinistraAuskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-), gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi : Kesan simetris, distensi (+)

Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (+), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (+)

Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal, bising pembuluh darah (+)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik• Ekstremitas

LaboratoriumLaboratorium

LaboratoriumLaboratorium

ElektrokardiografiElektrokardiografi ( (0505//0707/2015)/2015)

Irama : Sinus, regulerHR : 86 x/menitAxis : NormoaxisMorfologi Gel P : 0,08 detikInterval PR: 0,32 detik (AV block)Komplek QRS: 0,36 detik

ST Elevasi : V1-V5ST Depresi : -T Inverted : V1-V5Q Patologis : -LVH : -VES : -

Kesimpulan: Irama sinus, HR 86 x/i, normoaxis

ElektrokardiografiElektrokardiografi (11/5/2015) (11/5/2015)

Irama : sinus, regulerHR : 95 x/menitAxis : NormoaxisMorfologi Gel P : 0,08 detikInterval PR: 0,24 (AV block)Komplek QRS: 0,08 detik

ST Elevasi : V1-V4ST Depresi : -T Inverted : V1-V4Q Patologis : -LVH : -VES : -

Kesimpulan : Irama sinus, HR 95 x/menit, Normoaxis

Cor: Kardomegali, CTR 60% (>50%)Cor: Kardomegali, CTR 60% (>50%)Pulmo: Dalam batas normal Pulmo: Dalam batas normal Sinus costophenicus tajamSinus costophenicus tajamKesimpulan: KardiomegaliKesimpulan: Kardiomegali

Foto toraks (5 juli 2015)

Ekokardiografi (08 juli 2015)

Dimensi ruang jantung: LV hipertrofiKontraktilitas LV menurun, EF 40%Kontraktilitas RV baik, tapse 1,7 cmHipokinetik anterior, anteroseptal wallKatup: Aorta normal; Mitral: morfologi baik; triskupid, pulmonal baikDoppler: E/A <1

DiagnosisDiagnosis sementara sementara1. Acute Anterior Exstensive STEMI,

Killip I, TIMI 4/142. Acute Stroke Iskemik Berulang3. Acute Kidney Injury (AKI)4. AV Block Derajat I5. Cardiorenal Syndrome Derajat I6. Hipoalbuminemi7. Asidosis Metabolik8. Dermatitis Seboroik9. Acute Heart Failure ec Acute Coronary

Syndrome

TatalaksanaTatalaksana

PrognosisPrognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad BonamQuo ad Fungtionam : Dubia ad BonamQuo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

PenutupPenutup Fibrinolitik dapat digunakan sebagai obat untuk pasien dengan kelainan trombosis seperti serangan jantung (infark miokard) ataupun stroke. Obat trombolitik yang sering digunakan adalah streptokinase dan alteplase. Streptokinase akan menghasilkan zat yang bisa melarutkan bekuan darah dan biasanya digunakan pada infark miokard akut, thrombosis vena dan atrial, dan embolisme paru.

TTerimakasiherimakasih