skleritis

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Skleritis didefinisikan sebgai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh

destruksi kolagen, sebukan sel, dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.1

Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh

proses imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III

(kompleks imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi

mikroba langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh

proses-proses lokal,misalnya bedah katarak.

Data di Amerika Serikat menunjukkan bahwa skleritis merupakan penyakit yang jarang

dijumpai. Insiden penyakitnya sangat sulit ditemukan. Prevalensi skleritis diperkirakan mencapai

6 kasus dari 10.000 populasi, 94% diantaranya dengan skleritis anterior dan 6% adalah skleritis

posterior. Dari data internasional, tidak ada distribusi geografis yang pasti mengenai insiden

skleritis. Pada 15% kasus, skleritis bermanifestasi sebagai gangguan kolagen vaskular dan

gejala bertambah hingga beberapa bulan. Angka morbiditas ditentukan oleh penyakit primer

skleritis itu sendiri dan penyakit sistemik yang menyertai. Rasio antara perempuan dan laki-laki

adalah 1,6:1. Berdasarkan umur skleritis biasanya terjadi pada usia 11-87 tahun, dan rata-rata

orang yang menderita skleritis adalah usia 52 tahun.2

Di Indonesia belum ada penelitian mengenai penyakit ini , penyakit ini bisa terjadi

unilateral atau bilateral , dengan onset perlahan atau mendadak , dapat berlangsung sekali atau

kambuh-kambuhan. Skleritis dapat menimbulkan berbagai komplikasi jika tidak ditangani

dengan baik berupa keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif,

proptosis, katarak, dan hipermetropia. Penatalaksanaan skleritis tergantung pada penyakit yang

mendasarinya. Oleh karena itu perlu diagnosis yang tepat sesuai dengan etiologinya guna

penatalaksanaan lebih lanjut.1

Mengingat pentingnya pengetahuan tentang skleritis ini maka inilah yang menjadi alasan

penulis dalam menyusun referat ini. Penulisan referat ini hendaknya dapat memberikan

pengetahuan kepada pembaca tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, klasifikasi,

diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sklera

1. Anatomi sklera

Sklera yang juga dikenal sebagai bagian putih bola mata, merupakan kelanjutan dari

kornea. Sklera berwarna putih buram dan tidak tembus cahaya, kecuali di bagian depan bersifat

transparan yang disebut kornea. Sklera merupakan dinding bola mata yang paling keras dengan

jaringan pengikat yang tebal, yang tersusun oleh serat kolagen, jaringan fibrosa dan proteoglikan

dengan berbagai ukuran. Pada anak-anak, sklera lebih tipis dan menunjukkan sejumlah pigmen,

yang tampak sebagai warna biru. Sedangkan pada dewasa karena terdapatnya deposit lemak,

sklera tampak sebagai garis kuning.3

Gambar 1. Anatomi Mata

(Dikutip dari kepustakaan Subramanian, 2008)

Sklera dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan kornea dan berakhir pada kanalis

optikus yang berlanjut dengan dura. Enam otot ekstraokular disisipkan ke dalam sklera. Jaringan

sklera menerima rangsangan sensoris dari nervus siliaris posterior. Sklera merupakan organ

tanpa vaskularisasi, menerima rangsangan tersebut dari jaringan pembuluh darah yang

berdekatan. Pleksus koroidalis terdapat di bawah sklera dan pleksus episkleral di atasnya.

Episklera mempunyai dua cabang, yang pertama pada permukaan dimana pembuluh darah

tersusun melingkar, dan yang satunya lagi yang lebih di dalam, terdapat pembuluh darah yang

melekat pada sklera.3

Sklera membentuk 5/6 bagian dari pembungkus jaringan pengikat pada bola mata

posterior. Sklera kemudian dilanjutkan oleh duramater dan kornea, untuk menentukan bentuk

bola mata, penahan terhadap tekanan dari luar dan menyediakan kebutuhan bagi penempatan

otot-otot ekstra okular. Sklera ditembus oleh banyak saraf dan pembuluh darah yang melewati

foramen skleralis posterior. Pada cakram optikus, 2/3 bagian sklera berlanjut menjadi sarung

dural, sedangkan 1/3 lainnya berlanjut dengan beberapa jaringan koroidalis yang membentuk

suatu penampang yakni lamina kribrosa yang melewati nervus optikus yang keluar melalui serat

optikus atau fasikulus. Kedalaman sklera bervariasi mulai dari 1mm pada kutub posterior hingga

0,3 mm pada penyisipan muskulus rektus atau akuator.3,4

Gambar 2. Sklera

(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

Sklera mempunyai 2 lubang utama yaitu:6

Foramen sklerasis anterior, yang berdekatan dengan kornea dan

merupakan tempat meletaknya kornea pada sklera.

Foramen sklerasis posterior atau kanalis sklerasis, merupakan pintu keluar nervus

optikus. Pada foramen ini terdapat lamina kribosa yang terdiri dari sejumlah membran

seperti saringan yang tersusun transversal melintas foramen sklerasis posterior. Serabut

saraf optikus lewat lubang ini untuk menuju ke otak.

Gambar 3. Struktur Sklera


2. Histologi sklera

Secara histologis, sklera terdiri dari banyak pita padat yang sejajar dan berkas-berkas

jaringan fibrosa yang teranyam, yang masing-masing mempunyai tebal 10-16 μm dan lebar 100-

140 μm, yakni episklera, stroma, lamina fuska dan endotelium. Struktur histologis sklera sangat

mirip dengan struktur kornea.

3. Fisiologi sklera

Sklera berfungsi untuk menyediakan perlindungan terhadap komponen intra okular.

Pembungkus okular yang bersifat viskoelastis ini memungkinkan pergerakan bola mata tanpa

menimbulkan deformitas otot-otot penggeraknya. Pendukung dasar dari sklera adalah adanya

aktifitas sklera yang rendah dan vaskularisasi yang baik pada sklera dan koroid. Hidrasi yang

terlalu tinggi pada sclera menyebabkan kekeruhan pada jaringan sklera. Jaringan kolagen sklera

dan jaringan pendukungnya berperan seperti cairan sinovial yang memungkinkan perbandingan

yang normal sehingga terjadi hubungan antara bola mata dan socket. Perbandingan ini sering

terganggu sehingga menyebabkan beberapa penyakit yang mengenai struktur artikular sampai

pembungkus sklera dan episklera.3

B. Skleritis

1. Definisi

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh

destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.1

2. Epidemiologi

Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. Di Amerika Serikat insidensi kejadian

diperkirakan 6 kasus per 10.000 populasi. Dari pasien-pasien yang ditemukan, didapatkan 94%

adalah skleritis anterior, sedangkan 6% nya adalah skleritis posterior. Di Indonesia belum ada

penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau bilateral, dengan onset

perlahan atau mendadak, dan dapat berlangsung sekali atau kambuh-kambuhan.2

Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras. Wanita lebih

banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,6 : 1. Insiden skleritis terutama terjadi

antara 11-87 tahun, dengan usia rata-rata 52 tahun.2

3. Etiologi

Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses imunologi

yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III (kompleks imun) dan

disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba langsung, dan

pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-proses lokal,

misalnya bedah katarak.1

Berikut ini adalah beberapa penyebab skleritis, yaitu:1

Penyakit Autoimun Spondilitis ankylosing, Artritis rheumatoid,

Poliartritis nodosa, Polikondritis berulang,

Granulomatosis Wegener, Lupus eritematosus

sistemik, Pioderma gangrenosum, Kolitis

ulserativa,

Nefropati IgA, Artritis psoriatik

Penyakit Granulomatosa Tuberkulosis, Sifilis, Sarkoidosis, Lepra,

Sindrom

Vogt-Koyanagi-Harada (jarang)

Gangguan metabolic Gout, Tirotoksikosis, Penyakit jantung rematik

aktif

Infeksi Onkoserkiasis, Toksoplasmosis, Herpes Zoster,

Herpes Simpleks, Infeksi oleh

Pseudomonas,Aspergillus, Streptococcus,

Staphylococcus

Lain-lain Fisik (radiasi, luka bakar termal), Kimia (luka

bakar

asam atau basa), Mekanis (cedera tembus),

Limfoma, Rosasea, Pasca ekstraksi katarak

Tidak diketahui

4. Patofisiologi

Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan

makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera bisa

berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan pada sklera dan

perforasi dari bola mata.2

Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik

dan penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit autoimun secara umum

merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks

imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan respon

kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah bagian

dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat deposisi kompleks

imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan perforasi kapiler dan venula

post kapiler dan respon imun sel perantara.7

5. Manifestasi klinik

Rasa sakit berat yang menyebar ke dahi, alis dan dagu secara terus-menerus, mata merah berair,

fotophobia, dan penglihatan menurun. Terlihat sklera bengkak, konjungtiva kemosis, injeksi

sklera profunda, dan terdapat benjolan berwarna sedikit biru jingga. Sering terjadi bersama iritis

atau siklitis dan koroiditis anterior.

6. Klasifiksi

Skleritis diklasifikasikan menjadi:3

a. Skleritis Anterior

95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior sebesar 40% dan

skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya. Skleritis nekrotik terjadi sekitar

14% yang biasanya berbahaya. Bentuk spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan dengan

penyebab penyakit khusus, walaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan berasal dari

suatu inflamasi. Berbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe nodular lebih

nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati.

Gambar 5. Skleritis Anterior


1. Difus

Bentuk ini dihubungkan dengan artritis rematoid, herpes zoster oftalmikus dan gout.

2. Nodular

Bentuk ini dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus.

3. Necrotizing

Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau komplikasi

okular pada sebagian pasien. 40% menunjukkan penurunan visus. 29% pasien dengan

skleritis nekrotik meninggal dalam 5 tahun.

Bentuk skleritis nekrotik terbagi 2 yaitu:

i. Dengan inflamasi

ii. Tanpa inflamasi (scleromalacia perforans)

b. Skleritis Posterior

Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis anterior. Biasanya

skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan kemampuan melihat. Dari

pemeriksaan objektif didapatkan adanya perubahan fundus, adanya perlengketan massa eksudat

di sebagian retina, perlengketan cincin koroid, massa di retina, udem nervus optikus dan udem

makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli anterior

dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata bawah.

Gambar 6. Skleritis Posterior


7. Diagnosis

Skleritis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung oleh

berbagai pemeriksaan penunjang.2

Anamnesis

Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan penyakit, riwayat

penyakit dahulu termasuk riwayat infeksi, trauma ataupun riwayat pembedahan juga perlu

pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri, mata berair,

fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Tanda primernya adalah mata merah.

Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator terjadinya inflamasi

yang aktif. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung saraf akibat adanya

inflamasi. Karakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam menyebar ke

dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat sentuhan.8 Nyeri

dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik. Mata berair atau fotofobia pada

skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman penglihatan biasa disebabkan

oleh perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu dapat berkembang menjadi

keratitis, uveitis, glaucoma, katarak dan fundus yang abnormal.2

Gambar 7. Skleritis


Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya penyakit sistemik,

trauma, obat-obatan atau prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis seperti :2

Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat

Penyakit infeksi

Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea)

Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata

Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid dan

ibandronate.

Post pembedahan pada mata

Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati, penyakit ginjal,

hipertensi dimana mempengaruhi pengobatan selanjutnya.

Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung dan responnya

terhadap pengobatan.

Pemeriksaan fisik sklera

1. Daylight

Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah serangan yang berat dari

inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen juga dapat muncul dan juga terlihat uvea

yang gelap. Area hitam, abu-abu dan coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang aktif yang

mengindikasikan adanya proses nekrotik. Jika jaringan nekrosis berlanjut, area pada sklera bisa

menjadi avaskular yang menghasilkan sekuester putih di tengah yang dikelilingi lingkaran

coklat kehitaman. Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap dengan jaringan granulasi

meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari konjungtiva.1,2,9

2. Pemeriksaan Slit Lamp

Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan beberapa

bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan posterior cahaya slit lamp

bergeser ke depan karena episklera dan sclera edema. Pada skleritis dengan pemakaian fenilefrin

hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang signifikan pada jaringan

dalam episklera.2

3. Pemeriksaan Red-free Light

Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai kongesti vaskular yang

maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan juga area yang avaskular total. Selain

itu perlu pemeriksaan secara umum pada mata meliputi otot ekstra okular, kornea, uvea, lensa,

tekanan intraokular dan fundus.2

4. Pemeriksaan laboratorium

Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan fisik dapat

ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau menyingkirkan penyakit-penyakit yang

berhubungan dengan skleritis. Adapun pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi :1,2,7

Hitung darah lengkap dan laju endap darah

Kadar komplemen serum (C3)

Kompleks imun serum

Faktor rematoid serum

Antibodi antinukleus serum

Antibodi antineutrofil sitoplasmik

Imunoglobulin E

Kadar asam urat serum

Urinalisis

Rata-rata Sedimen Eritrosit

Tes serologis

HBs Ag

4. Pemeriksaan radiologi2,3,7

pemeriksaan radiologis yang diperlukan dalam menentukan penyebab skleritis adalah :

Foto thorax

Rontgen sinus paranasal

Foto lumbosacral dan Foto sendi tulang panjang

Ultrasonography ( Scan A dan B)

CT-Scan

MRI

Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain :

Skin Test dan Tes usapan dan kultur

PCR dan Histopatologi

8. Diagnosa banding

Berikut ini adalah beberapa diagnosis banding dari skleritis:7

Konjunctivitis alergika

Episkleritis

Gout

Herpes zoster

Rosasea okular

Karsinoma sel skuamosa pada konjunctiva dan palpebra

Uveitis anterior nongranulomatosa

9. Penatalaksanaan

Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah obat anti

inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg perhari atau ibuprofen

300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat mereda diikuti oleh pengurangan

peradangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu atau segera setelah tampak

penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi. Steroid ini

biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan cepat dalam 2

minggu sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala, penyakit yang berat

mengharuskan terapi intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g setiap minggu.1

Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan.2 Siklofosfamid sangat bermanfaat

apabila terdapat banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid topikal saja tidak bermanfaat

tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi sistemik. Apabila dapat diidentifikasi

adanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik. Peran terapi steroid sistemik kemudian akan

ditentukan oleh sifat proses penyakitnya, yakni apakah penyakitnya merupakan suatu respon

hipersensitif atau efek dari invasi langsung mikroba.1,3

Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi sklera atau kornea.

Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan hebat akibat invasi

langsung mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau poliarteritis nodosa yang disertai

penyulit perforasi kornea. Penipisan sklera pada skleritis yang semata-mata akibat peradangan

jarang menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi trauma

langsung terutama pada usaha mengambil sediaan biopsi. Tandur sklera pernah digunakan

sebagai tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur semacam itu tidak jarang

mencair kecuali apabila juga disertai pemberia kemoterapi.1

Skleromalasia perforans tidak terpengaruh oleh terapi kecuali apabila terapi diberikan pada

stadium paling dini penyakit. Karena pada stadium ini jarang timbul gejala, sebagian besar kasus

tidak diobati sampai timbul penyulit.1

10. Komplikasi

Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina

eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis bermanifestasi sebagai pembentukan

alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa pengaruh kornea.

Uveitis adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi. Kelainan ini sering

disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi galukoma sudut terbuka

dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat steroid.1,8

Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis atau

keratitis sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sclera atau skleromalasia maka

dapat terjadi perforasi pada sklera. Penyulit pada kornea dapat dalam bentuk keratitis sklerotikan,

dimana terjadi kekeruhan kornea akibat peradangan sklera terdekat. Bentuk keratitis sklerotikan

adalah segitiga yang terletak dekat skleritis yang sedang meradang. Hal ini terjadi akibat

gangguan susunan serat kolagen stroma. Pada keadaan initidak pernah terjadi neovaskularisasi ke

dalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu berupa menjadi jernihnya kornea yang

dimulai dari bagian sentral. Sering bagian sentral kornea tidak terlihat pada keratitis

sklerotikan.3,8

11. Prognosis

Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada

spondiloartropati atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana termasuk tipe

skleritis difus atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada penyakit

Wagener adalah penyakit berat yang dapat menyebabkan buta permanen dimana termasuk tipe

skleritis nekrotik dengan komplikasi pada mata.

Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus, nodular atau

nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada penyakit sistemik selalu lebih

jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi atau autoimun. Pada kasus skleritis idiopatik

dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih respon terhadap tetes mata steroid. Skleritis tipe

nekrotik merupakan tipe yang paling destruktif dan skleritis dengan penipisan sklera yang luas

atau yang telah mengalami perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada tipe

skleritis yang lainnya.

BAB III

PENUTUP

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh

destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.

Skleritis disebabkan oleh berbagai macam penyakit baik penyakit autoimun ataupun penyakit

sistemik, infeksi, trauma dan idiopatik. Skleritis dapat diklasifikasikan menjadi episkleritis,

skleritis anterior dan skleritis posterior.

Gejala-gejala pada skleritis dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia, spasme,

danpenurunan ketajaman penglihatan. Terapi skleritis meliputi terapi medikamentosa dan

pembedahan. Komplikasi berupa keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina

eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Prognosis skleritis tergantung pada penyakit

penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Eva PR. Sklera. Dalam:Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, Suyono J, Editor.

Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: EGC, 2000.169-73

2. Gaeta, TJ. Scleritis. http://www.emedicine.com. [diakses 19 Agustus 2013]

3. Foulks GN, Langston DP. Cornea and External Disease. In: Manual of Ocular Diagnosis and

Therapy. Second Edition. United States of America: Library of Congress Catalog. 1988; 111-6

4. Subramanian M. Eye. http://www.medlineplus.com [diakses 19 Agustus2013]

5. Bolumleri. Sklera. http://www.eyestar.com.tr/htm/sklera.htm [diakses 19Agustus 2013]

6. Galor A, Thorne J. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. http://www.pubmed.com

[diakses 19 Agustus 2013]

7. Maza, MS. Scleritis. http://www.emedicine.com [diakses 19 Agustus 2013]

8. Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008. 118-20

9. Chern KC. Iridocyclitis and Traumatic Iritis. In: Emergency Ophthalmology. Boston,

Massachusetts: McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2002. (http://www.Files-of-

DrsMed.tk.com [diakses 19 Agustus 2013]

10. Kanski JJ. Disorders of The Cornea and Sclera. In: Clinical Ophthalmology. Third Edition.

Wallingston, Surrey: Great Britain by Butler and Tanner Ltd, Frome and London. 1994. 146-9.

(http://www.Files-of-DrsMed.tk.com[diakses 19 Agustus 2013]

11. Rootman J. Diseases of The Orbit. Second Edition. East Washington Sayare Philadelpia:

Library of Congress Cataloging in Publication Data. 1988: 373. (http://www.Files-of-DrsMed.tk


12. Newell FW. The Sclera. In: Ophthalmology Principles and Concepts. Fifth Edition. St.Louis

Toronto London: The CV Mosby Company. 1982. 220-1. (http://www.Files-of-DrsMed.tk.com


http://www.Files-of-DrsMed.tk.com/

http://www.Files-of-DrsMed.tk/



skleritis

Documents

Transcript of skleritis