Skizofrenia pada Pasien DewasaValentine Seftiana Soesanto

102011212 / A-9Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Email : valentine.seftiana@yahoo.comPendahuluan

Gangguan jiwa adalah penyakit non fisik, seyogianya kedudukannya setara dengan penyakit fisik lainnya. Meskipun gangguan jiwa tersebut tidak dianggap sebagai gangguan yang menyebabkan kematian secara langsung, namun beratnya gangguan tersebut dalam arti ketidak mampuan serta invalisasi baik secara individu maupun kelompok akan menghambat pembangunan, karena tidak produktif dan tidak efisien.Skizofrenia adalah kekacauan jiwa yang serius ditandai dengan kehilangan kontak pada kenyataan (psikosis), halusinasi, khayalan (kepercayaan yang salah), pikiran yang abnormal dan mengganggu kerja dan fungsi sosial.Anamnesis

Informasi tentang riwayat medis dan psikiatri keluarga, rincian tentang kehamilan dan anak usia dini, dan riwayat obat-obatan dan penyalahgunaan zat adalah penting. Informasi ini sangat membantu dalam mengesampingkan penyebab lain dari gejala psikotik.Pasien biasanya memiliki masa kanak-kanak tidak diduga. Dalam retrospeksi, anggota keluarga mungkin menggambarkan orang dengan skizofrenia sebagai anak fisik canggung dan emosional menyendiri. Anak mungkin cemas dan lebih suka bermain dengan dirinya sendiri. Anak mungkin terlambat untuk belajar berjalan dan mungkin mengompol.1Sebuah perubahan dalam kepribadian dan penurunan akademik, sosial, dan interpersonal sering dimulai pada masa remaja menengah ke-akhir. Biasanya, 1-2 tahun berlalu antara timbulnya gejala-gejala yang samar-samar dan kunjungan pertama ke psikiater. Episode psikotik pertama biasanya terjadi antara tahun remaja akhir dan pertengahan 30-an.1

Pemeriksaan fisik

Temuan dari pemeriksaan fisik umum biasanya tidak membantu diagnosis. Pemeriksaan ini diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lain. Kadang-kadang bermanfaat untuk melakukan pemeriksaan neurologis sebagai dasar sebelum memulai obat antipsikotik, karena obat ini dapat mengubah temuan. Beberapa pasien dengan skizofrenia memiliki gangguan motorik sebelum penggunaan antipsikotik.1Pemeriksaan status mental

Gambar 1. Mini Mental State Examination.

Sumber: www.aafp.org.

Pada rincian pemeriksaan status mental (MSE), pengamatan berikut dapat dilakukan pada pasien sakit parah dengan skizofrenia:1. Pasien dapat berpakaian aneh (misalnya, dapat memakai jaket yang berat di musim panas).

2. Pasien mungkin kurang memperhatikan kebersihan pribadi.

3. Pasien mungkin terlalu curiga terhadap pemeriksa atau canggung secara sosial.

4. Pasien mungkin meyakini keyakinan aneh atau delusi.

5. Pasien sering memiliki afek datar (yaitu, ekspresi emosi sedikit).

6. Pasien mungkin berhalusinasi atau menanggapi rangsangan pendengaran atau penglihatan yang tidak tampak bagi pemeriksa.

7. Pasien mungkin menunjukkan pemikiran blocking, di mana jeda panjang terjadi sebelum dia menjawab pertanyaan.

8. Cerita pasien mungkin sulit untuk diikuti karena longgarnya asosiasi, urutan pikiran mengikuti logika yang jelas kepada pasien tetapi tidak untuk pewawancara.

9. Percakapan dan memulai pembicaraan mungkin terbatas.

10. Pasien mengalami kesulitan dengan pemikiran abstrak, ditunjukkan oleh ketidakmampuan untuk memahami peribahasa umum.

11. Pembicaraan mungkin sirkumstansial (yaitu, pasien membutuhkan waktu lama dan menggunakan banyak kata dalam menjawab pertanyaan) atau tangensial (yaitu, pasien berbicara panjang lebar tetapi tidak pernah benar-benar menjawab pertanyaan).

12. Pasien sering menunjukkan perhatian yang buruk.

13. Pikiran pasien mungkin tidak teratur, stereotip, atau perseverative.

14. Pasien mungkin membuat gerakan-gerakan aneh (yang mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan obat neuroleptik).

15. Pasien mungkin memiliki sedikit pemahaman masalah nya (yaitu, anosognosia).

16. Pasien mungkin memiliki pikiran untuk menyakiti atau merugikan diri sendiri atau orang lain atau mungkin mendengar suara-suara memberitahu mereka untuk melakukan beberapa jenis kekerasan; diperhatikan bahwa bunuh diri tidak jarang pada orang dengan skizofrenia, tetapi kekerasan terhadap orang lain jarang.

17. Orientasi biasanya utuh (yaitu, pasien tahu siapa dan di mana mereka berada dan apa waktu itu).

18. Orang dengan skizofrenia mungkin menampilkan perilaku aneh dan kurang dipahami. Ini termasuk air minum sampai terjadi intoksikasi, menatap dirinya di cermin, melakukan kegiatan stereotip, menimbun benda-benda yang tidak berguna, dan memutilasi diri mereka sendiri. Siklus bangun - tidur mereka dapat terganggu. Mereka sering mengalami kesulitan ketika berhubungan dengan perubahan.1Pemeriksaan penunjang

Skizofrenia tidak terkait dengan hasil laboratorium yang khas. Tes darah berikut harus dilakukan pada semua pasien, baik pada awal penyakit dan secara berkala sesudahnya: hitung darah lengkap (CBC), hati, tiroid, dan tes fungsi ginjal. Elektrolit, glukosa, vitamin B - 12, asam serum methylmalonic, folat, dan kalsium. Imaging otak untuk menyingkirkan hematoma subdural, vaskulitis, abses otak, dan tumor. Electroencephalography (EEG).1Tes neuropsikologis dapat dipertimbangkan, penentuan kelemahan kognitif pasien dan kekuatan dapat membantu dalam perencanaan pengobatan. Temuan umum pada pasien dengan skizofrenia adalah sebagai berikut: Fungsi eksekutif buruk (yaitu, perencanaan yang buruk, pengorganisasian, atau memulai kegiatan), gangguan memori, kesulitan dalam abstraksi dan mengenali isyarat-isyarat sosial, distractibility mudah.1Diagnosis kerja

Skizofrenia tidak terkait dengan hasil laboratorium yang khas. Kriteria diagnostik: menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental, edisi ke-5 (DSM - 5), untuk memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, pasien harus telah mengalami setidaknya 2 dari gejala berikut: Delusi

Halusinasi

Bicara tidak teratur

Perilaku tidak teratur atau katatonik

Gejala negatif 2Setidaknya 1 dari gejala harus ada delusi, halusinasi, atau bicara tidak teratur.2Tanda gangguan terus menerus harus bertahan selama minimal 6 bulan, di mana pasien harus mengalami setidaknya 1 bulan gejala aktif (atau kurang jika berhasil diobati), dengan masalah kemunduran sosial atau pekerjaan yang terjadi dalam sejumlah waktu yang lama. Masalah-masalah ini harus tidak disebabkan oleh kondisi lain.2The American Psychiatric Association (APA) mengahpus subtipe skizofrenia dari DSM - 5 karena tidak membantu untuk memberikan pengobatan yang ditargetkan lebih baik atau memprediksi respon pengobatan.2Diagnosis skizofrenia, menurut sejarahnya, mengalami perubahan-perubahan. Ada beberapa cara yang berbeda untuk menegakkan diagnosis yang mewakili populasi pasien yang berbeda. Skema diagnostik (DSM-IV) menggunakan kriteria objektif spesifik untuk mendefinisikan beberapa bentuk skizofrenia. Karena tidak ada temuan yang patognomonik, skizofrenia merupakan suatu diagnosis klinis yang menunjukkan suatu sindrom yang tidak spesifik dengan etiologi yang heterogen. Meskipun demikian, dari informasi biologik, genetik, fenomenologik memberi kesan bahwa skizofrenia merupakan suatu gangguan yang valid. Kelima subtipe skizofrenia diidentifikasi berdasarkan pada variable klinis.3Klasifikasi Skizofrenia

Untuk menegakkan diagnosis skizofrenia, pasien harus memenuhi kriteria (DSM-IV):

1. Berlangsung paling sedikit enam bulan.

2. Penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu di bidang pekerjaan, hubungan interpersonal, dan fungsi mendukung-diri sendiri.

3. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama sebagian dari periode tersebut.

4. Tidak ditemui gejala-gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood mayor, autisme, atau gangguan organik.3Perjalanan penyakit dapat diklasifikasikan sebagai; terus-menerus, episodik dengan atau tanpa gejala residual di antara episode, atau episode tunggal dengan remisi sempurna atau parsial. Semua pasien skizofrenia harus digolongkan ke dalam salah satu dari lima subtipe yang telah disebutkan di atas, berdasar dari manifestasi perilaku yang sering timbul. Pada masa lalu ada beberapa subklasifikasi skizofrenia yang semuanya tidak ada yang memuaskan dan pembagian klasifikasi saat ini mencoba mengatasi beberapa kekurangan-kekurangan tersebut. Meskipun data genetik memberi kesan bahwa skizofrenia adalah diagnosis yang cukup stabil, tidak ada informasi yang dapat dibandingkan untuk subtipe-subtipe tersebut. Gejala-gejala cenderung tumpang tindih, dan diagnosis dapat berpindah dari satu subtipe ke subtipe lain seiring berjalannnya waktu (baik dalam satu episode atau episode berikutnya). Akhirnya, setelah bertahun-tahun, tampilan klinis, pada banyak pasien, cenderung menyempit menjadi gambaran umum seperti penarikan diri dari hubungan interpersonal, afek datar, pikiran idiosinkrasi, dan adanya gangguan fungsi sosial dan personal (pada waktu yang sama, perjalanan penyakit menjadi lebih stabil, dengan gejala-gejala akut lebih sedikit dan episode kekambuhan lebih jarang).31. Tipe Disorganisasi (DSM-IV)

Pada pasien ditemukan:

a. Afek tumpul, ketolol-tololan, atau tidak serasi

b. Sering inkoheren

c. Waham tidak sistematis. Menyeringai dan manerisme yang aneh sangat sering ditemui.32. Tipe Katatonik (DSM-IV)

Pasien mempunyai paling sedikit satu (atau kombinasi) dari beberapa bentuk katatonia:

a. Stupor katatonik atau mutisme: pasien tidak berespons terhadap lingkungan atau orang. Walaupun penampilan klinisnya demikian, pasien sering menyadari hal-hal yang sedang berlangsung di sekitarnya.

b. Negativisme katatonik: pasien melawan semua perintah-perintah atau usaha-usaha fisik untuk menggerakkan dirinya.

c. Rigiditas katatonik: pasien secara fisik sangat kaku.

d. Postur katatonik: pasien mempertahankan posisi yang tidak biasa atau aneh.

e. Kegembiraan katatonik: pasien sangat aktif dan gembira. Mungkin dapat mengancam jiwanya (misal, karena kelelahan).33. Tipe Paranoid (DSM-IV)

Tipe ini paling stabil dan paling sering, dan biasanya terjadi lebih lambat dibandingkan dengan bentuk-bentuk skizofrenia lain. Pasien harus menunjukkan adanya waham yang konsisten, sering berupa waham paranoid, dia dapat atau tidak dapat bertindak terhadap waham tersebut. Pasien sering tidak kooperatif dan sulit untuk bekerjasama, dan dapat menjadi agresif, marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan perilaku inkoheren atau disorganisasi.34. Tipe yang Tidak Terdiferensiasi (DSM-IV)

Pasien mempunyai halusinasi yang menonjol, waham, dan gejala-gejala psikosis aktif yang menonjol (misal, kebingungan, inkoheren), tetapi tidak terdapat gambaran spesifik tiga subtipe sebelumnya.35. Tipe Residual (DSM-IV)

Pasien dalam keadaan remisi dari psikosis akut tetapi masih memperlihatkan gejala-gejala residual (misal, penarikan diri secara sosial, afek datar atau tidak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar, dan pikiran tidak logis).3Diagnosis banding

Psikosis akut. Adanya satu (atau lebih) gejala berikut. Setidaknya satu dari gejala berikut ini harus ada (1), (2), atau(3):1. Delusi

2. Halusinasi

3. Pembicaraan yang tidak terorganisasi ( misalnya inkoherensi , atau sering keluar dari jalur)

4. Tidak terorganisasi yang tampak jelas sekali atau sikap perilaku katatonik.2Catatan: jangan masukkan gejala jika hal tersebut ialah responsanksi secara cultural.2Durasi dari sebuah episode gangguan adalah setidaknya 1 hari tapi kurang dari 1 bulan, dengan pengembalian sepenuhnya ke fungsi premorbid.2Gangguan tidak digambarkan lebih baik oleh gangguan depresif mayor atau gangguan bipolar dengan fitur psikotik atau gangguan psikotik yang lain seperti skizofrenia atau katatonia dan tidak terkait dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat atau pengobatan) atau kondisi medis yang lain.2Fitur esensial dari gangguan psikotik akut adalan gangguan yang melibatkan onset tiba-tiba dari setidaknya satu dari sejumlah gejala psikotik: delusi, halusinasi,pembicaraan tidak terorganisasi (misalnya sering keluar jalur pembicaraan atau inkoherensi), atau sikap psikomotor abnormal yang tergambar secara jelas, termasukkatatonia.2Kejadian tiba-tiba. Didefinisikan sebagai perubahan darikeadaan nonpsikotik menjadi psikotik yang jelas dalam waktu 2 minggu, biasanya tanpa gejala prodromal. Sebuah episode gangguan bertahan setidaknya 1 hari tapi kurang dari 1 bulan dan individunya biasanya dapat kembali ke fungsi premorbid awalnya dengan sempurna. Gangguan ini tidak lebih baik digambarkan oleh gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik, oleh gangguan skizoafektifatau oleh skizofrenia dan tidak terkait dengan efek fisiologis dari zat tertentu (misalnya halusinogen) atau kondisi medis yang lain (misalnya, hematoma subdural). Sebagai tambahan terhadap area domain 5 gejala yang teridentifikasi dalam kriteria diagnosis, penilaian kognisi, depresi, dan domain gejala mania vital untukmembedakan antara spektrum skizofrenia yang bervariasi dan gangguan psikotik yang lain.2Gangguan waham. Pasien ini tidak memperlihatkan gangguan pikiran dan mood yang pervasif seperti yang ditemukan pada kondisi psikotik lain. Tidak ada afek datar atau afek tidak serasi, halusinasi yang menonjol, atau waham aneh yang nyata.2Fitur esensial dari gangguan delusional adalah adanya satu atau lebih delusiyang bertahan untuk setidaknya 1 bulan. Sebuah diagnosis gangguan delusional tidak ditegakkan apabila individu tersebut pernah memiliki presentasi gejala yang sesuai dengan kriteria A untuk skizofrenia. Terpisah dari efeklangsung dari delusi, fungsi psikososial yang tidak seimbang mungkin terbatas ditemukan dibandingkan dengan yang ditemukan dalam kelainan psikotik yang lainnya seperti skizofrenia, dan sikapnya tidak dengan jelas tergolong aneh. Jika episode mood terjadi berbarengan dengan delusi, lama total dari episode mood ini relatif singkat terhadap total durasi periode delusionalnya. Delusinya tidak dikaitkan dengan efek fisiologis dari zat tertentu (seperti kokain) kondisi medis yang lain (misalnya, penyakit Alzheimer) dan tidak digambarkan dengan lebih jelas oleh gangguan mental lainnya, misalnya gangguan dismorfiktubuh atau gangguan obsesif-kompulsif. Sebagai tambahan dari area domain 5 gejala yang diidentifikasi pada kriteria diagnostik, domain penilaian pengetahuan (kognisi), depresi dan gejala mania penting untuk membedakan dengan spektrum skizofrenia yang luas dan gangguan psikotikyang lain.2Etiologi

1. Biologi

Tidak ada kelainan fungsional dan struktur yang patognomonik ditemukan pada penderita skizofrenia; meskipun demikian terdapat sejumlah kelainan (telah direplikasi dan dibandingkan) pada subpopulasi pasien. Gangguan yang paling banyaki dijumpai yaitu pelebaran ventrikel tiga dan lateral yang stabil dan kadang-kadang sudah terlihat sebelum onset penyakit; atropi lobus temporal medial bilateral, lebih spesifik yaitu girus parahipokampus, hipokampus, dan amigdala; disorientasi spasial sel piramid hipokampus; dan penurunan volume korteks prefrontal dorsolateral. Beberapa penelitian melaporkan bahwa semua perubahan ini tampaknya statis dan telah ada kira-kira sejak lahir (tidak ada gliosis) dan pada beberapa kasus, perjalanannya progresif. Lokasinya menunjukkan gangguan perilaku yang ditemukan pada skizofrenia; misal, gangguan hipokampus dikaitkan dengan gangguan memori dan atropi lobus frontalis dihubungkan dengan gejala negatif skizofreni. Penemuan lain di antaranya yaitu adanya antibodi sitomegalovirus di dalam cairan serebrospinal (CSS), limfosit atipikal tipe P (terstimulasi), kelainan fungsi hemisfer kiri, gangguan transmisi dan pengurangan korpus kalosum, pengecilan vermis serebri, penurunan aliran darah dan metabolisme glukosa di lobus frontal (dilihat dengan PET), EEG dan kelainan EP P300 auditorik (dengan QEEM), sulit memusatkan perhatian, dan perlambatan waktu reaksi. Pada individu yang berkembang menjadi skizofrenia terdapat peningkatan insiden komplikasi persalinan (prematur, berat badan lahir rendah, lahir pada masa epidemi influenza), lebih besar kecenderungan lahir pada akhir musim dingin atau awal musim panas, dan terdapat gangguan neurologi minor. Kebermaknaan dari temuan-temuan ini belum diketahui. Namun, ini menunjukkan adanya dasar biologik dan heterogenitas skizofrenia.32. Biokimia

Etiologi biokimia skizofrenia tidak diketahui. Hipotesis yang paling banyak yaitu adanya gangguan neurotransmitter sentral. Teori penelitian terbaik mendalilkan adanya aktivitas berlebihan dopamin sentral (hipotesis dopamin) dan ini berdasarkan tiga penemuan utama:

a. Aktivitas antipsikotik dari obat-obat neuroleptik (misal, fenotiazin), bekerja dengan memblokade pada reseptor dopamine pasca sinaps (tipe D2).

b. Psikosis amfetamin sering sukar dibedakan, secara klinis, dengan psikosis skizofrenia paranoid akut. Amfetamin melepaskan dopamine sentral. Selain itu, amfetamin juga memeprburuk skizofrenia.

c. Ada peningkatan jumlah reseptor D2 di nukleus kaudatus, nukleus akumben, dan putamen pada penderita skizofrenia.

Penelitian reseptor D1, D3, D4 saat ini tidak banyak memberikan hasil. Teori lain yaitu peningkatan serotonin SSP (terutama 5-HT2A) dan kelebihan NE di otak depan limbik (terjadi pada beberapa penderita skizofrenia, berkurang dengan pemberian obat, dan terdapat perbaikan klinis).3

Gambar 2. Hipotesis Dopamin pada Skizofrenia.

Sumber: www.elu.sgul.ac.uk3. GenetikSkizofrenia mempunyai komponen diwariskan bermakna: kompleks dan poligen. Sesuai dengan penelitian hubungan darah (kosanguinitas), skizofrenia adalah gangguan familial (misal, terdapat dalam keluarga). Semakin dekat hubungan kekerabatan, semakin tinggi risiko. Pada penelitian kembar, kembar monozigot mempunyai risiko 4-6 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kembar dizigot. Pada penelitian adopsi, anak yang mempunyai orang tua skizofrenia bila diadopsi saat lahir, oleh keluarga normal, peningkatan angka kesakitannya sama dengan bila anak-anak tersebut diasuh sendiri oleh orang tua kandungnya yang skizofrenia.

Frekuensi kejadian gangguan nonpsikotik meningkat pada keluarga skizofrenia dan secara genetik dikaitkan dengan gangguan kepribadian ambang dan skizotipal (gangguan spectrum skizofrenia), gangguan obsesif-kompulsif, dan kemungkinan dihubungkan dengan gangguan kepribadian paranoid dan antisosial.

Penelitian genetika molekular modern, terutama penelitian keterkaitan kromosomal (chromosomal linkage), tidak menemukan sesuatu yang pasti. Bukti terkuat menunjuk kepada kromosom 6, saat ini konsensus ahli menyatakan bahwa skizofrenia multifaktorial secara genetik dan lingkungan.3Tabel 1. Risiko Seumur Hidup Terjadinya Skizofrenia.3Populasi umum1%

Kembar monozigot*40-50%

Kembar dizigot10%

Saudara kandung dari penderita skizofrenia10%

Orangtua dari penderita skizofrenia5%

Anak dari salah satu orangtua skizofrenia10-15%

Anak dari kedua orangtua skizofrenia30-40%

*Perhatikan bahwa: 50% kembar monozigot tidak keduanya menderita skizofrenia; sehingga jelaslah faktor lingkungan juga memegang peran. Terjadinya penyakit merefleksikan adanya faktor bawaan dan pengasuhan.

Epidemiologi

Prevalensi seumur hidup skizofrenia secara umum diperkirakan sekitar 1 % di seluruh dunia. Namun, tinjauan sistematis oleh Saha et al dari 188 studi yang diambil dari 46 negara menemukan risiko seumur hidup dari 4.0 per 1000 penduduk. Perkiraan prevalensi dari negara kurang berkembang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dari negara-negara digolongkan sebagai negara berkembang atau maju. Imigran ke negara-negara maju menunjukkan peningkatan tingkat skizofrenia , dengan risiko meluas ke generasi kedua.4Demografi berkaitan dengan usia. Menurut DSM - 5, timbulnya skizofrenia biasanya terjadi antara remaja akhir dan pertengahan 30-an. Bagi laki-laki , usia puncak onset untuk episode psikotik pertama adalah pada awal sampai pertengahan 20-an. Untuk wanita adalah di akhir 20-an. 5-10 tahun pertama penyakit dapat parah, tapi periode awal ini biasanya diikuti oleh puluhan tahun yang relatif stabil (meskipun kembali ke semula tidak biasa terjadi). Gejala positif lebih mungkin untuk membaik dibandingkan gejala kognitif dan negatif.2Demografi yang berhubungan dengan jenis kelamin. Prevalensi skizofrenia adalah sama pada pria dan wanita. Onset skizofrenia lebih lambat pada wanita dibandingkan pada pria, dan manifestasi klinis kurang parah. Ini mungkin karena pengaruh antidopaminergic estrogen.2Demografi yang terkait dengan ras. Sampai saat ini, meskipun beberapa variasi dengan ras atau etnis telah dilaporkan, tidak ada perbedaan ras dalam prevalensi skizofrenia telah diidentifikasi positif. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa skizofrenia didiagnosis lebih sering pada orang kulit hitam dibandingkan orang kulit putih temuan ini telah dikaitkan dengan prasangka budaya praktisi saja.2Manifestasi klinis

Gejala-gejala skizofrenia dapat dibagi menjadi 4 bagian berikut:1. Gejala positif. Ini termasuk gejala psikotik, seperti halusinasi, yang biasanya pendengaran, delusi, dan bicara tidak teratur dan perilaku.

2. Gejala negatif. Ini termasuk penurunan berbagai emosi, kemiskinan berbicara, dan hilangnya minat dan drive, orang dengan skizofrenia memiliki inersia yang luar biasa.

3. Gejala kognitif. Ini termasuk defisit neurokognitif (misalnya, defisit dalam memori kerja dan perhatian dan fungsi eksekutif, seperti kemampuan untuk mengatur dan abstrak); pasien juga merasa sulit untuk memahami nuansa dan seluk-beluk isyarat interpersonal dan hubungan.

4. Gejala Mood. Pasien skizofrenia sering tampak ceria atau sedih dengan cara yang tidak masuk akal kepada orang lain, mereka sering mengalami depresi.5Sebagian besar penderita skizofrenia mengalami psikosis hanya untuk sebagian kecil hidup mereka. Yang khas, mereka lebih lama (bertahun-tahun) pada fase residual, yaitu fase yang memperlihatkan gambaran penyakit yang ringan. Selama periode residual ini, pasien dapat menarik diri atau mengisolasi diri, dan aneh. Gejala-gejala penyakit biasanya terlihat jelas oleh orang lain. Pasien dapat kehilangan pekerjaan dan teman karena hilangnya minat, tidak mampu berbuat sesuatu dan karena sikapnya aneh. Pemikiran dan pembicaraan mereka tidak jelas dan dirasakan oleh orang lain sebagai sesuatu yang aneh dan tidak dapat dimengerti, mereka yakin bahwa mereka berbeda dari yang lain dan mereka percaya mereka mempunyai suatu kekuatan dan sesitivitas khusus, dan mempunyai pengalaman mistik dan psikik. Penampilan dan tingkah laku mereka mengalami kemunduran, afek menjadi tumpul, datar atau tidak serasi. Meskipun mereka dapat mempertahankan intelegensi mendekati normal, hasil uji kognitifnya rata-rata. Mereka sering mengalami anhedonia (tidak dapat merasakan senang). Sering deteriorasi ini semata-mata menunjukkan perburukan bertahap dari suatu kondisi yang diperlihatkan pasien selama bertahun-tahun, episode pertama psikotik sering didahului oleh suatu periode perilaku dan pikiran eksentrik serupa (fase prodromal).5Kepribadian prepsikotik dapat ditemui pada beberapa pasien skizofrenia kronis dan ditandai dengan penarikan diri secara sosial, kekakuan sosial, sangat pemalu, dan sering mengalami kesulitan di sekolah meskipun IQ-nya normal. Suatu pola yang lazim ditemui yaitu keterlibatan di dalam aktivitas anti sosial ringan dalam satu atau dua tahun sebelum episode psikotik. Sebelumnya pasien-pasien ini sering didiagnosis mempunyai gangguan kepribadian skizoid, ambang, antisosial atau skizotipal. Hanya penderita yang telah mengalami episode psikotik pertama (biasanya pada usia belasan atau awal dua puluhan (pada laki-laki), dua puluhan atau pertengahan tiga puluhan (pada wanita); serangan pertama setelah umur 40 tahun tidak lazim) yang diagnosisnya dapat berubah menjadi skizofrenia. Stress yang diduga sebagai pencetus skizofrenia sering dapat dikenali. Psikosis akut yang khas sering memperlihatkan berbagai campuran gejala-gejala di bawah ini:

1. Gangguan bentuk pikiran

Pasien biasanya mengalami gangguan berpikir formal, yaitu pikiran mereka sering tidak dapat dimengerti oleh orang lain dan tidak logis. Ciri-cirinya adalah:

a. Asosiasi longgar: (asosiasi derailment atau tangensial). Ide pasien tidak saling berkaitan. Idenya dapat meloncat dari satu topik ke topik lain yang tidak berhubungan sehingga membingungkan pendengar. Gangguan ini sering terjadi (misal, di pertengahan kalimat) sehingga pembicaraan sering inkoheren.

b. Overinklusif: arus pikiran pasien secara terus menerus mengalami gangguan karena pikirannya sering dimasuki informasi yang tidak relevan.

c. Neologisme: pasien menciptakan kata-kata baru (yang bagi mereka mungkin mengandung arti simbolik).

d. Bloking: pembicaraan tiba-tiba berhenti (sering pada pertengahan kalimat) dan disambung kembali beberapa saat (atau beberapa menit) kemudian, biasanya dengan topik yang lain. Ini menunjukkan bahwa ide pasien diinterupsi (misal, oleh halusinasi). Pasien-pasien ini sangat mudah dialihkan perhatiannya dan sulit memusatkan perhatian.

e. Klanging: pasien memilih kata-kata dan tema berikut berdasarkan bunyi kata-kata yang baru saja diucapkan dan bukan isi pikirannya (misal, kemarin saya pergi ke toko pasien melihat ke sekitarnya dan kemudian mengatakan, saya kira saya lebih baik dari Eko).

f. Ekolalia: pasien mengulang kata-kata atau kalimat-kalimat yang baru saja diucapkan oleh seseorang dengan gaya musikal dan lagu tapi tanpa upaya yang jelas untuk berkomunikasi.

g. Konkritisasi: pasien dengan IQ rata-rata normal atau lebih tinggi, tetapi kemampuan berpikir abstraknya buruk.

h. Alogia: pasien berbicara sangat sedikit (tetapi tidak disengaja:miskin pembicaraan) atau dapat berbicara dalam jumlah normal tetapi dengan isi pembicaraan sedikit (miskin isi pembicaraan).52. Gangguan isi pikir

Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta dan keyakinan tersebut mungkin aneh (misal, mata saya adalah komputer yang dapat mengontrol dunia) atau bisa pula tidak aneh (hanya sangat tidak mungkin, misal, FBI mengikuti saya) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk mengoreksinya. Waham seirng ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada skizofrenia. Semakin akut psikosis semakin seirng ditemui waham disorganisasi dan waham tidak sistematis.

a. Waham bingung yang aneh

b. Waham kejar, terutama bentuk tidak sistematis.

c. Waham kebesaran

d. Waham mempengaruhi: pasien yakin bahwa mereka dapat mengontrol suatu peristiwa melalui telepati.

e. Waham rujukan: pasien meyakini ada arti di balik peristiwa-peristiwa dan meyakini perbuatan orang lain seolah-olah secara khusus diarahkan kepada mereka.

f. Waham penyiaran pikiran: keyakinan bahwa orang lain dapat mendengar pikiran mereka.

g. Waham penyisipan pikiran: keyakinan bahwa pikiran orang lain dimasukkan ke dalam benak pasien.5Kebanyakan pasien skizofrenia tilikannya berkurang, yaitu pasien tidak menyadari penyakitnya serta kebutuhannya terhadap pengobatan, meskipun gangguan pada dirinya dapat dilihat oleh orang lain.53. Gangguan persepsi

Halusinasi adalah hal yang paling sering ditemui, biasanya berupa halusinasi auditorik, tetapi bisa juga visual dan taktil. Halusinasi auditorik (paling sering suara, satu atau beberapa orang) dapat berupa komentar tentang pasien atau peristiwa-peristiwa; komentar-komentar yang mengancam pasien atau perintah-perintah yang langsung ditujukan kepada pasien (halusinasi komando). Suara-suara sering (tetapi tidak selalu) diterima pasien sebagai sesuatu yang berasala dari luar kepala pasien dan kadang-kadang ada pasien dapat mendengar pikiran-pikiran mereka sendiri berbicara keras (sering mempermalukannya). Suara-suara cukup nyata menurut pasien kecuali pada fase awal psikosis.

Pasien juga dapat mengalami ilusi, depersonalisasi (mereka seperti sedang melihat diri mereka sendiri dari luar), derealisasi (dunia tampak seperti tidak nyata), mengalami halusinasi tentang perubahan tubuh.54. Gangguan emosi

Pasien psikosis akut dapat memperlihatkan berbagai emosi dan dapat berpindah dari satu emosi ke emosi lain dalam jangka waktu singkat. Ada tiga afek dasar yang sering (tetapi tidak patognomonik):

a. Afek tumpul atau datar: ekspresi emosi pasien sangat sedikit bahkan ketika afek tersebut seharusnya diekspresikan. Pasien tidak menunjukkan kehangatan.

b. Afek tidak serasi: afeknya mungkin kuat tapi tidak sesuai dengan pikiran dan pembicaraan pasien.

c. Afek labil: dalam jangka waktu pendek terjadi perubahan afek yang jelas.55. Gangguan perilaku

Berbagai perilaku yang tidak serasi atau aneh dapat terlihat, seperti seringai dan sikap tubuh yang aneh, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, agresif, dan perilaku seksual yang tidak serasi.5Serangan psikotik akut dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan (kadang-kadang bertahun-tahun). Sebagian besar pasien mengalami kekambuhan episode aktif secara periodic dalam kehidupannya; secara khas dengan jarak beberapa bulan atau tahun. Selama selang waktu, pasien biasanya memperlihatkan gejala residual (sering dengan derajat gangguan yang meningkat setelah beberapa tahun); meskipun demikian ada sebagian kecil pasien yang mengalami bebas gejala di antara episode akut. Banyak pasien-pasien skizofrenia mempertunjukkan tanda-tanda dini timbulnya kekambuhan dalam masa remisi. Tanda-tanda dini tersebut meliputi peningkatan kegelisahan dan ketegangan, penurunan nafsu makan, depresi ringan dan anhedonia, tidak bisa tidur, dan konsentrasi terganggu.5Penatalaksanaan

Metode biologik. Obati psikosis akut dengan obat antipsikotik, lebih disukai dengan antipsikotik atipikal baru (kisaran dosis ekuivalen = klorpromazin 300-600 mg/hari; kadang-kadang lebih). Rumatan dengan dosis rendah antipsikotik diperlukan, setelah kekambuhan pertama. Dosis rumatan sebaiknya diteruskan untuk beberapa tahun. Ketidakpatuhan lazim terjadi (terutama subyek dengan penyalahgunaan zat), sehingga depo flufenazin atau haloperidol kerja lama merupakan obat terpilih. Antipsikotik tradisional terutama berguna untuk mengendalikan gejala-gejala positif, sedangkan beberapa antipsikotik atipikal baru, sangat membantu pasien-pasien dengan gejala negatif. Waspadai penggunaaan dosis berlebihan dalam jangka lama karena secara kronis dapat menganggu fungsi pasien. Penambahan litium atau benzodiazepin, misal diazepam 15-30 mg/hari atau klonazepam 5-15 mg/hari, pada subgrup skizofrenia (terutama pada pasien agitasi atau cemas) dapat sangat berguna.6Standar emas baru adalah klozapin (Clozaril), yaitu antipsikotik yang mahal, berbahaya (tidak dapat diprediksi, berpotensi terjadi agranulositosis letal), tapi efektif, yang secara klinis memperbaiki gejala dan diterima lebih baik (karena efek samping lebih ringan) oleh 1/3 atau lebih pasien kronis refrakter. Dapat digunakan dengan aman tanpa interupsi pemantauan jumlah sel darah putih setiap minggu. Gunakanlah antipsikotik ini setelah gagal menggunakan antipsikotik lain (tidak sebagai obat pertama), tetapi anda harus memantaunya secara ketat.6Terapi kejang listrik (ECT, electroconvulsive theraphy) dapat juga bermanfaat untuk mengontrol dengan cepat beberapa psikosis akut. Sangat sedikit pasien skizofrenia yang tidak merespons obat-obatan, dapat membaik dengan ECT; tidak dapat diramalkan.6Metode psikososial. Pengobatan psikososial sangat penting bagi orang-orang dengan skizofrenia, bahwa obat-obatan saja tidaklah cukup. Perawatan psikososial terbaik adalah pelatihan keterampilan sosial, terapi kognitif-perilaku remediasi kognitif, dan pelatihan kognisi sosial. Perawatan psikososial saat ini berorientasi sesuai dengan model pemulihan. Menurut model ini, tujuan pengobatan untuk orang dengan skizofrenia adalah sebagai berikut:

1. Untuk memiliki sedikit atau stabil gejala.

2. Untuk menghindari rawat inap.

3. Untuk mengelola dana dan obat-obatan sendiri.

4. Untuk bekerja atau di sekolah setidaknya setengah waktu.6Remediasi kognitif. Gangguan kognitif, fitur inti dari skizofrenia, kurang dramatis dibandingkan gejala lain dari penyakit (misalnya, halusinasi dan delusi) tetapi dapat lebih bermasalah sehubungan dengan pekerjaan, hubungan sosial, dan hidup mandiri. Gangguan kognitif respons nya buruk terhadap obat-obatan.6Remediasi kognitif adalah modalitas pengobatan yang berasal dari prinsip-prinsip rehabilitasi neuropsikologis. Hal ini didasarkan pada pemikiran bahwa otak memiliki beberapa plastisitas dan bahwa latihan otak dapat mendorong neuron tumbuh dan dapat mengembangkan neurocircuitry yang mendasari banyak aktivitas mental.6Banyak model yang berbeda dari remediasi kognitif yang tersedia. Beberapa model menekankan berlatih berbasis keterampilan kognitif terisolasi dengan bantuan komputer, sedangkan yang lain membantu orang mengembangkan strategi untuk mengatasi kelemahan. Bentuk lain dari terapi ini dikenal sebagai rehabilitasi kognitif, peningkatan kognitif, atau terapi metakognitif.6Remediasi kognitif bekerja paling baik bila pasien stabil. Peningkatan terjadi di berbagai fungsi kognitif, dan perubahan yang ditemukan pada imaging otak yang mencerminkan perubahan dalam fungsi otak.6Teknik remediasi kognitif adalah intensif waktu dan padat karya. Karena defisit kognitif beberapa dan bervariasi dari orang ke orang, teknik tersebut tampaknya bekerja dengan baik ketika secara khusus disesuaikan untuk setiap pasien. Ketika dikombinasikan dengan terapi lain, seperti pekerjaan didukung, remediasi kognitif mengarah pada perbaikan klinis yang relevan. Efek ini tahan lama, bahkan setelah pelatihan berhenti.6Intervensi keluarga. Skizofrenia mempengaruhi seluruh keluarga pasien, dan tanggapan keluarga dapat mempengaruhi perjalanan penyakit seseorang. Familial "tinggi emosi" (bermusuhan dan ikut campur) menyebabkan kambuh lebih sering. Beberapa studi telah menemukan bahwa intervensi terapi keluarga atau keluarga dapat mencegah kekambuhan, mengurangi masuk ke rumah sakit, dan meningkatkan kepatuhan pengobatan.6Berhenti merokok. Kebanyakan pasien dengan skizofrenia merokok. Hal ini mungkin akibat dari pengobatan antipsikotik konvensional sebelumnya, nikotin yang dapat memperbaiki beberapa efek samping obat tersebut. Merokok juga dapat terkait dengan kebosanan berhubungan dengan rawat inap, ajakan dari pasien lain untuk merokok, atau pengangguran. Apapun penyebab tingginya insiden merokok, risiko kesehatan dari merokok sudah kita ketahui, dan semua pasien skizofrenia harus didorong untuk berhenti merokok.6Banyak obat psikotropika dapat menyebabkan kenaikan berat badan dan perubahan glukosa atau metabolisme lipid. Kadang-kadang, orang dengan skizofrenia memiliki selera makanan aneh. Akhirnya, banyak orang dengan skizofrenia memiliki dana terbatas, tidak memasak sendiri, dan tinggal di daerah di mana makanan cepat saji banyak ditemui. Oleh karena itu, konseling gizi sulit namun penting. Karena banyak obat-obatan psikotropika yang berhubungan dengan penambahan berat badan, penderita skizofrenia harus didorong untuk bergerak aktif.6Pencegahan

Sebuah penelitian di Jerman pada orang-orang muda yang berisiko menderita skizofrenia menunjukkan bahwa penggunaan intervensi psikologis yang melibatkan terapi kognitif-perilaku, kelompok pelatihan keterampilan, remediasi kognitif dan psikoedukasi multifamily menunda terjadinya psikosis selama minimal 2 tahun.7Komplikasi

Penyalahgunaan zat. Alkohol dan penyalahgunaan obat (terutama melibatkan nikotin) yang umum pada skizofrenia, untuk alasan yang tidak sepenuhnya jelas. Bagi sebagian orang, obat ini mengobati gejala penyakit atau efek samping obat antipsikotik, dan kelegaan atas gejala ini cukup kuat untuk mendorong pasien bahkan pasien yang miskin dan tidak terorganisir untuk mendapatkan obat tersebut dan disalahgunakan.7Penyalahgunaan zat penyerta terjadi pada 20-70 % pasien dengan skizofrenia, terutama pasien laki-laki yang lebih muda, dan berhubungan dengan peningkatan perkelahian, kejahatan, kekerasan, bunuh diri, ketidakpatuhan dengan obat-obatan, tunawisma, gizi buruk, dan kemiskinan. Penggunaan narkoba dan penyalahgunaan juga dapat meningkatkan gejala. Sebagai contoh, penggunaan ganja telah terbukti berkorelasi, dengan cara dua arah, dengan efek merugikan gejala psikotik pada orang dengan skizofrenia.7Sebuah studi pada lebih dari 3000 pasien rawat inap dari Skotlandia yang mengalami psikosis akibat induksi zat menunjukkan bahwa episode psikosis diinduksi dari beberapa jenis zat terlarang secara signifikan terkait dengan diagnosis klinis kemudian skizofrenia.7Pasien yang menyalahgunakan zat mungkin lebih baik dalam program pengobatan dual- diagnosis, di mana prinsip-prinsip dari bidang kesehatan mental dapat diintegrasikan dengan prinsip dari bidang ketergantungan kimia.7Depresi. Banyak pasien dengan gejala skizofrenia melaporkan mengalami depresi. Tidak jelas apakah depresi tersebut adalah bagian dari skizofrenia, reaksi terhadap skizofrenia, atau komplikasi pengobatan. Mengatasi masalah ini penting karena tingginya tingkat bunuh diri pada pasien dengan skizofrenia.7Bukti penelitian untuk penggunaan antidepresan pada pasien skizofrenia bermacam-macam. Terdapat temuan bahwa antipsikotik, bahkan yang konvensional yang lebih tua, mungkin memiliki sifat antidepresan. Satu meta-analisis menunjukkan bahwa penambahan antidepresan untuk antipsikotik dapat membantu mengobati gejala negatif skizofrenia kronis, yang dapat sulit dibedakan dari depresi.7Kegelisahan. Kegelisahan adalah umum pada pasien dengan skizofrenia. Ini mungkin merupakan bagian skizofrenia itu sendiri, efek samping dari obat-obatan (misalnya, akatisia dan obsesi atau kompulsif), atau gangguan komorbid. Kecemasan mungkin mendahului timbulnya skizofrenia selama beberapa tahun.7Antipsikotik biasanya meredakan kecemasan yang merupakan bagian dari episode psikotik akut, hanya data yang terbatas yang tersedia pada pengobatan gangguan cemas komorbid. Mengikuti rekomendasi pengobatan untuk gangguan kecemasan utama akan masuk akal dalam banyak kasus, namun, fluvoxamine dan selektif serotonin reuptake inhibitor lain harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang menerima clozapine, mereka dapat meningkatkan kadar clozapine dalam darah. Benzodiazepin dapat membantu tetapi terdapat efeks samping tertentu.7Kekerasan. Kebanyakan orang dengan skizofrenia tidak kekerasan, cenderung takut orang lain daripada mengancam mereka. Namun, beberapa dapat bertindak kekerasan, kadang-kadang sebagai akibat dari halusinasi atau delusi. Karena aksi kekerasan yang dilakukan oleh beberapa pasien mungkin tak terduga dan aneh, mereka sering dipublikasikan, dan publisitas yang intens memiliki konsekuensi memperburuk penyakit. Kekerasan mungkin berhubungan dengan penyalahgunaan zat. Namun, tingkat kekerasan pada pasien dengan skizofrenia yang tidak menyalahgunakan zat lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa skizofrenia. Clozapine kadang-kadang dianjurkan untuk pengobatan pasien dengan skizofrenia yang melakukan kekerasan.7Prognosis

Skizofrenia merupakan gangguan yang bersifat kronis. Pasien secara berangsur-angsur menjadi semakin menarik diri dan tidak berfungsi selama bertahun-tahun. Beberapa pasien dapat mempunyai waham dengan taraf ringan dan halusinasi yang tidak begitu jelas (samar-samar). Banyak gejala akut dan gejala yang lebih dramatik hilang dengan berjalannya waktu, tetapi pasien secara kronis membutuhkan perlindungan atau menghabiskan waktunya bertahun-tahun di rumah sakit jiwa. Keterlibatan dengan hukum untuk pelanggaran ringan sering terjadi (misal, menggelandang, menganggu kedamaian) dan sering dikaitkan dengan penyalahgunaan obat. Sebagian kecil pasien menjadi demensia. Secara keseluruhan harapan hidupnya memendek, terutama akibat kecelakaan, bunuh diri, dan ketidakmampuannya merawat diri.3Pola ini memiliki pengecualian. Para psikiater telah lama membedakan antara skizofrenia proses (terjadinya berangsur-angsur, perjalanan penyakit mengalami kemunduran kronis) dan skizofrenia reaktif (onset cepat, prognosis lebih baik). Selain itu, mereka juga membedakan antara gejala positif (halusinasi, waham, perilaku aneh, dll) yang biasanya berespons terhadap antipsikotik biasa, dan gejala negatif (afek datar, miskin pembicaraan, anhedonia, penarikan diri secara sosial, dll) yang tidak berespons terhadap antipsikotik biasa (berespons lebih baik terhadap obat-obat antipsikotik baru). Gambaran klinik yang dikaitkan dengan prognosis baik yaitu:

1. Onset gejala-gejala psikotik aktif yang terjadi sangat cepat.2. Onset setelah umur 30 tahun, terutama pada perempuan.3. Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) baik. Performa sebelumnya tetap merupakan prediktor terbaik untuk meramalkan performa di masa datang,4. Kebingungan yang jelas dan gambaran emosi menonjol, selama episode akut (gejala positif); beberapa ahli mempertanyakan hal ini,5. Kemungkinan adanya suatu stress yang mencetuskan psikosis akut dan tidak ada bukti kelainan SSP.6. Tidak ada riwayat keluarga menderita skizofrenia.3Bentuk skizofrenia reaktif dan skizofrenia proses mungkin secara etiologi berbeda. Meskipun ada variabilitas besar, tipe disorganisasi secara umum mempunyai prognosis yang terburuk, sedangkan tipe paranoid (dan beberapa katatonik) mempunyai prognosis terbaik. Prognosis menjadi lebih buruk bila pasien menyalahgunakan zat atau hidup dalam keluarga yang tidak harmonis.3Sekitar 25-50% pasien yang sembuh dari episode akut mengalami depresi mayor dalam beberapa bulan setelah perbaikan (depresi pasca psikosis). Meskipun resisten dengan pengobatan, psikoterapi dan obat antidepresan dapat memberikan manfaat (litium atau antikonvulsan juga dapat membantu). Hati-hati, angka bunuh diri meningkat pada populasi ini (terutama pada pasien yang menyadari keseriusan penyakitnya). Walaupun demikian, jangan sampai over diagnosis karena beberapa pasien dapat menderita akatisia akibat induksi obat yang juga mirip dengan depresi.3Penutup

Skizofrenia adalah sekelompok sindrom klinik yang ditandai dengan distorsi proses pikir, persepsi, emosi dan perilaku. Gangguan ini sering berskala berat dan berlangsung jangka waktu panjang. Gejala skizofrenia dibagi menjadi 4: gejala positif, gejala negatif, gejala kognitif, dan gejala mood. Skizofrenia dapat diklasifikasikan menjadi 5: skizofrenia disorganisasi, skizofrenia katatonik, skizofrenia paranoid, skizofrenia tidak terdiferensiasi, skizofrenia residual. Tetapi berdasarkan DSM terbaru, yaitu edisi ke-5, klasifikasi skizpfrenia sudah tidak digunakan lagi. Kriteria diagnosis terbaru, setidaknya harus ada dua gejala dari delusi, halusinasi, bicara tidak teratur, perilaku tidak teratur atau katatonik, gejala negatif. Setidaknya 1 dari gejala harus ada delusi, halusinasi, atau bicara tidak teratur. Tanda gangguan terus menerus harus bertahan selama minimal 6 bulan, di mana pasien harus mengalami setidaknya 1 bulan gejala aktif (atau kurang jika berhasil diobati). Tidak ada pemeriksaan penunjang spesifik untuk diagnosis. Pemeriksaan Status Mental/Mental State Examination (MSE) dapat membantu menentukan diagnosis pasien. Penyebab skizofrenia diduga disebabkan oleh teori biologik, biokimia dan genetik. Terapi yang dapat diberikan dapat berupa farmakologis maupun psikososial. Peran keluarga juga penting dalam proses penyembuhan skizofrenia dan pencegahan kekambuhan.Daftar pustaka

1. Frankenburg FR. Scizophrenia. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 7 Desember 2013.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth edition. Washington DC: 2013.p.285-95.

3. Tomb DA. Buku saku psikiatri. Jakarta: EGC; 2004.h.24-38.

4. McCarron RM, Xiong GL, Bourgeois JA. Lippincotts primary care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.p.81.

5. Thornhill JT. National medical series for independent study:psychiatry. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2008.p.57-8.

6. Semple D, Smyth R. Oxford handbook of psychiatry. New York: Oxford University Press; 2009.p.192-200.

7. Cutler JL, Marcus ER. Psychiatry. New York: Oxford University Press; 2010.p.108.PAGE 21