Skenario 1 : Obesitas

Ibu nur, 40 tahun, dengan berat badan 80 kg datang bersama anaknya ke

klinik dokter keluarga. Bu Nur mengeluh anaknya yang paling kecil (anak ke 2)

sangat gemuk. Usianya baru 8 tahun dengan tinggi 1 m tetapi berat badannya

mencapai 43 kg. ia mengkhawatirkan keadaan anaknya apakah hanya overweight

atau obeis. Anak ke 1 umur 11 tahun berat badan 55 kg. Bu Nur seorang wanita

pengusaha sukses yang memilki restaurant fastfood ternama. Suaminya salah satu

direksi di perusahaan garment export – import. Sejak kecil anak – anaknya

dibawah asuhan babby sitter, meski tetap dalam pengawasannya.

Pertemuan ke-1 (13 November 2012)

STEP 1 KATA- KATA SULIT

1. Overweight : “kelebihan berat badan” dimana ukuran tubuh dapat

bertambah tanpa penambahan akumulasi lemak tubuh tetapi dengan

bertambahnya massa tubuh tanpa lemak.

2. Obesitas : akumulasi jaringan lemak di bawah kulit yang berlebihan

dan terdapat di seluruh tubuh

3. Fastfood : makan siap saji yang dikonsumsi secara instan dengan

ciri, kandungan kalori tidak seimbang; rendah serta; tinggi kandungan

garam, lemak, gula; pemicu obesitas pada anak dan dewasa.

STEP 2 MENENTUKAN MASALAH

1. Berdasarkan tinggi badan anak ke 2, apakah berat badan anak ke 2 normal

atau tidak ?

2. Apakah ada hubungan pekerjaan orang tua dengan yang dialami anak

tersebut?

3. Apa perencanaan awal penanganan obesitas pada anak?

4. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada anak?

STEP 3 PEMBAHASAN MASALAH

1. Perhitungan berat badan anak

Perhitungan berat ideal konvensional

a. Berat badan ideal (BBI) bayi (anak 0 – 12 tahun

i. BBI = (umur (bulan) / 2 ) + 4

b. Berat untuk anak (1 – 10 tahun)

BBI = (umur (tahun) x 2 ) + 8

c. Remaja dan dewasa wanita

BBI = (TB – 100) – (TB – 100) x 10% , atau

BBI = (TB – 100) x 90%

d. Remaja dan dewasa pria

BBI = TB – 100

Pada kasus

Anak ke 2 → BBI = (umur (tahun) x 2) + 8

= (8 x 2) + 8

= 24 Kg (ideal)

Berdasarkan perhitungan dengan indeks masa tubuh (IMT)

a. IMT / BMI = BB / TB2 (in meters)

b. Kategori

i. BB kurang < 18,5

ii. BB normal 18,5 – 25

iii. Overweight 25 – 29,9

iv. Obesitas kelas I 30,0 – 34,9

v. Obesitas kelas II 35, 0 – 39,9

vi. Obesitas extrem kelas III ≥ 40

c. Pada anak diteruskan dengan mencocokkan pada tabel CDC BMI,

berdasarkan umur dan jenis kelamin

d. Intepretasi

e. Pada kasus

Anak kedua → BB = 43 Kg, TB = 1 m

IMT / BMI = BB / TB2 (in meters)

= 43 / 12

= 43

Setelah itu di cocokkan ke dalam grafik CDC BMI.

Pada kasus ini anak tersebut masuk ke kategori Severe Obesity

dengan nilai > 99th percentile

Pengukuran dengan menggunakan Z score

a. Rumus z score

i. Bila “NILAI RIEL” hasil pengukuran ≥ “NILAI MEDIAN”

BB/U, TB/U, atau BB/TB, maka rumusnya

= NILAI RIEL – NILAI MEDIAN

SD UPPER

ii. Bila “NILAI RIEL” hasil pengukuran < “NILAI MEDIAN”

BB/U, TB/U, atau BB/TB, maka rumusnya

= NILAI RIEL – NILAI MEDIAN

SD LOWER

b. Pada kasus

iii. Anak kedua BB = 43Kg, TB = 1 m, BMI = 43, umur = 8

tahun = 96 bulan

Z score = NILAI RIEL(berat badan) – NILAI

MEDIAN

SD UPPER

= 43 – 24,8

5,40

= 18,2

5,40

= 3,37 (bila anak perempuan)

Z score = NILAI RIEL(berat badan) – NILAI

MEDIAN

SD UPPER

= 43 – 25,3

4,70

= 17,7

4,70

= 3, 77 (bila anak laki – laki)

iv. Intepretasi pada kasus

Pada kasus ini anak tersebut masuk ke kategori Burat

badan lebih (gizi lebih) dengan nilai > + 2 SD

2. Ada, karena factor social ekonomi orang tua merupakan salah satu

penyebab obesitas pada anak karena perubahan pengetahuan, sikap,

perilaku hidup, gaya hidup dan pola makan, serta faktor peningkatan

pendapatan, mampu mempengaruhi perubahan dalam pemilihan jenis

makanan dan jumlah yang dikonsumsi. Sebagai contoh, dalam kehidupan

keluarga di perkotaan dewasa ini ditemukan ibu-ibu yang cenderung

berperan ganda yaitu sebagai ibu rumah tangga dan sekaligus sebagai

wanita karier atau wanita pekerja. Kondisi ini berpengaruh pada pola

makan dan jenis makanan yang dikonsumsi anggota keluarga. Frekuensi

makan di luar rumah cenderung meningkat, terutama dilakukan oleh anak-

anak usia sekolah. Makanan jajanan yang tersedia dan sering menjadi

pilihan para orangtua maupun anak adalah jenis fast food atau junk food.

3. Penanganan awal

Memberikan motivasi penderita tentang perlunya menguruskan

tubuh

Menganjurkan untuk diet dan olahraga teratur

Membimbing pengaturan makanan yang sesuai dengan

pertumbuhan

Memperbaiki faktor penyebab baik organis ataupun psikologis

4. Komplikasi obesitas

Aterosklerosis

Tekanan darah meningkat

Kolesterol meningkat

Trigliserid serum meningkat

Diabetes mellitus

Hiperinsulinisme

Sindrom pickwickian (hipoksemia, sianosis, polisitemia,

pembesarran jantung, gagal jantung kongestif, somnolen) dimana

ada disstres kardiorespirasi berat.

STEP 4 SKEMA

STEP 5 SASARAN BELAJAR

1. Menjelaskan obesitas tentang:

Etiologi

Patofisiologi

Manifestasi klinis

Anamnesis :

Identitas : ibu nur 40 th, wanita sukses fast food, suami direksi germen expor-import

Keluhan utama : kedua anak gemuk

Sejak kecil anak diasuh baby sister

datang keklinik

DD : obesitas

overweight

Pmx fisik :

- Anak 11 th BB 55kg

- Anak 8 th BB 43kg, tinggi 1m

Wanita usia 40 th

Komplikasi

Penatalaksanaan

Pencegahan

Komplikasi

2. Menjelaskan KB yang dilakukan untuk pasien obesitas

STEP 6 BELAJAR MANDIRI

Pertemuan ke-2 (20 November 2012

STEP 7 PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR

OBESITAS

Etiologi

Masukan energy yang melebihi kebutuhan

a. Pada bayi

Bayi yang minum susu botol yang selalu dipaksakan oleh

ibunya, bahwa setiap kali minum harus habis

Kebiasaan untuk memberikan minuman/ makanan setiap

kali anak menangis.

Pemberian makanan tambahan tinggi kalori pada usia yang

terlalu dini.

Jenis susu yang diberikan osmolaritasnya tinggi (terlalu

kental, terlalu manis, kalorinya tinggi), sehingga bayi selalu

haus/ minta minum.

Obesitas pada bayi umur satu tahun pertama, sebagian

berhubungan dengan berat badan lahirnya dan cara pemberian

makannya. Tetapi sebagian besar obesitas pada usia 6- 12 bulan

masih sulit diterangkan penyebabnya.

Factor- factor dibawah ini mempengaruhi terjadinya bayiberat

badan lahir yang lebih tinggi dari biasanya, yaitu:

Factor keturunan

Ibu yang obesitas

Pertambahan berat badan ibu pada waktu hamil yang

berlebihan

Ibu diabetes/ pradiabetes

b. Gangguan emosional

Biasanya pada anak yang lebih besar, dimana baginya makanan

merupakan pengganti untuk mencapai kepuasan dalam

memperoleh kasih saying.

c. Gaya hidup masa kini

Kecenderungan anak- anak sekarang suka makanan “fast food”

yang berkalorit inggi.

Penggunaan kalori yang kurang

Berkurangnya pemakaian energy dapat terjadi pada anak yang kurang

aktifitas fisiknya, seharian nonton TV, dll.lebih- lebih kalau nonton sambil

tidak berhenti makan, maka kecenderungan menjadi obes akan lebih besar.

Sosial-ekonomi

Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku hidup, gaya hidup dan pola

makan, serta faktor peningkatan pendapatan, mampu mempengaruhi

perubahan dalam pemilihan jenis makanan dan jumlah yang dikonsumsi.

Sebagai contoh, dalam kehidupan keluarga di perkotaan dewasa ini

ditemukan ibu-ibu yang cenderung berperan ganda yaitu sebagai ibu

rumah tangga dan sekaligus sebagai wanita karier atau wanita pekerja.

Kondisi ini berpengaruh pada pola makan dan jenis makanan yang

dikonsumsi anggota keluarga. Frekuensi makan di luar rumah cenderung

meningkat, terutama dilakukan oleh anak-anak usia sekolah. Makanan

jajanan yang tersedia dan sering menjadi pilihan para orangtua maupun

anak adalah jenis fast food atau junk food.

Hormonal

Kelenjar pituitary dan fungsi hipotalamus.

Penyebab yang jarang dari obesitas adalah fungsi hipotalamus yang

abnormal. Sehingga terjadi hiperfagia (nafsu makan yang berlebihan)

karena gangguan pada pusat kenyang di otak.

Untuk terjadinya obesitas tidak hanya tergantung dari berbagai

macam penyebab yang telah disebutkan diatas, tetapi dipengaruhi juga

oleh factor- factor predissposisi lainnya, misalnya:

Herediter

Pandangan masyarakat yang salah, yaitu bayi yang sehat=

bayi yang gemuk.

Meningkatnya keadaan sosoal ekonomi seseorang.

Patofisiologi

Obesitas terjadi karena adanya  kelebihan energi yang disimpan

dalam bentuk jaringan lemak. Gangguan keseimbangan energi ini dapat

disebabkan oleh faktor eksogen (obesitas primer) sebagai akibat

nutrisional (90%) dan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat adanya

kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik (meliputi 10%).

Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3

proses fisiologis,  yaitu :

1. Pengendalian rasa lapar dan kenyang

2. Mempengaruhi laju pengeluaran energi

3. Regulasi sekresi hormon yang terlibat dalam penyimpanan energi.

Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-

sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal

aferen dari perifer (jaringan adipose,  usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal

tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan

pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia,

meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu

sinyal pendek dan sinyal panjang. 

Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta

berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal,

yang diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam

peningkatan rasa lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived

hormon leptin dan insulin yang mengatur penyimpanan dan

keseimbangan  energi.

Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka

jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin

dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsang anorexigenic center

di hipotalamus agar menurunkan produksi Neuro Peptide –Y (NPY),

sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula sebaliknya bila

kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan adiposa

berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic center di hipotalamus

yang menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar

penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga tingginya kadar leptin

tidak menyebabkan penurunan nafsu makan.

Manifesasi klinis

TIMBUNAN LEMAK

(OBESITAS)

ADENOPEKTIN MENGAKTIFKAN

SENSITIFITAS INSULIN BERLEBIH

PENINGKATAN LEPTIN YANG

BERLEBIH

Jaringan adipose Leptin,adenopektin, Risistin, Insulin, dll

IN TAKE DAN OUTPUT TIDAK SEIMBANG

LEMAK DISIMPAN DALAM BENTUK

JARINGAN ADIPOSA

MAKANAN FAST FOOD

(LEMAK TINGGI)

RESISTENSI INSULIN

RESISTENSI LEPTIN

GAGAL UNTUK MENEKAN NAFSU

MAKAN

GANGGUAN SIRKULASI LEPTIN

MENUJU HIPOTALAMUS

KEGAGALAN LIPOLISIS

INSULIN BEREDAR DI DALAM DARAH

Bentuk muka anak yang obesitas tidak proporsional, hidung, dan mulut

relative kecil, dagu ganda.

Terdapt timbunan lemak pada daerah payudara, dimana pada anak laki-

laki sering merasa malu karena payudara seolah- olah tumbuh.

Perut menggantung dan sering disertai strie.

Alat kelamin pada anak laki- laki seolah- olah kecil, karena adanya

timbunan lemak pada daerah pangkal paha.

Paha dan lengan atas besr, jari- jari tangan relative kecil dan runcing.

Anak lebih cepat mencapai masa pubertas.

Kematangan seksual lebih cepat, pertumbuhan payudara, menarke,

pertumbuhan rambut kelamin dan ketiak jugalebih cepat.

Komplikasi

Terhadap Kesehatan

Terdapat korelasi positif antara tingkat obesitas dengan berbagai penyakit

infeksi kecuali TB. Morbiditas dan mortalitas yang tinggi tersebut

dikaitkan dengan menurunnya respon imunologik sel T dan aktifitas sel

PMN.

Saluran Pernafasan

Pada bayi,obesitas merupakan resiko terjadinya infeksi saluran pernafasan

bagian bawah karena terbatasnya kapasitas paru-paru. Adanya hipotrofi

tonsil dan adenoid akan mengakibatkan obstruksi saluran nafas bagian

atas,sehingga mengakibatkan anoksia dan saturasi oksigen rendah, yang

disebut sindrom Chubby Puffer.

Kulit

Kulit sering lecet karena gesekan. Anak merasa gerah atau panas,sering

disertai miliaria,maupun jamur pada lipatan-lipatan kulit.

Ortopedi

Anak yang obesitas pergerakannya lambat.

Efek fisiologis

Kurang percaya diri.

Penatalaksanaan

Bagi anak

Tata laksana komprehensif obesitas mencakup penanganan obesitas dan

dampak yang terjadi. Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah mengurangi

asupan energi serta meningkatkan keluaran energi. Caranya dengan

pengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik, merubah pola hidup (modifikasi

perilaku), dan yang terpenting adalah keterlibatan keluarga dalam proses

terapi. Selain terapi konvensional seperti yang dijelaskan terdahulu, dikenal

juga istilah terapi intensif yang diindikasikan pada morbid obesitas sebagai

tambahan tatalaksana di atas.

Komponen Komentar

Menetapkan target penurunan

berat badan

Mula-mula 2,5 sampai 5 kg, atau dengan kecepatan 0,5-2 kg

per bulan.

Pengaturan diet Nasehat diet yang mencantumkan jumlah kalori per hari dan

anjuran komposisi lemak, protein dan karbohidrat.

Aktifitas fisik Awalnya disesuaikan tingkat kebugaran anak dengan tujuan

akhir 20-30 menit per hari diluar aktifitas fisik di sekolah

Modifikasi perilaku Pemantauan mandiri, pendidikan gizi, mengendalikan

rangsangan, memodifikasi kebiasaan makan, aktifitas fisik,

perubahan perilaku, penghargaan dan hukuman

Keterlibatan keluarga Analisis ulang aktifitas keluarga, pola menonton televisi;

melibatkan orang tua dalam konsultasi gizi.

a. Pengaturan diet

Mengingat anak masih bertumbuh dan berkembang maka prinsip

pengaturan diet pada anak gemuk adalah diet seimbang sesuai dengan

RDA. Cara yang dilakukan adalah dengan intervensi diet. Pada anak sulit

melakukan hal ini, karena anak tidak mau mengerti mengapa makanannya

harus dikurangi atau dibatasi, atau mengapa makanan yang dulu boleh

sekarang dilarang. Pengaturan makan yang baik diperlukan untuk

mengurangi kendala tersebut dan peran seorang ahli gizi sangat penting.

Langkah awal yang dilakukan adalah menumbuhkan motivasi anak untuk

ingin menurunkan berat badan setelah anak mengetahui berat badan ideal

yang disesuaikan dengan umur dan tinggi badannya. Kemudian membuat

kesepakatan bersama berapa target penurunan berat badan yang

dikehendaki.

Satu contoh cara pengaturan diet untuk anak yaitu ‘the traffic light diet’.

Pada program ini terdapat green food yaitu makanan rendah kalori dan

lemak yang boleh dikonsumsi bebas, yellow food artinya makanan rendah

lemak namun dengan kandungan kalori sedang yang boleh dimakan

namun terbatas, dan red food yaitu mengandung lemak dan kalori kadar

tinggi agar tidak dimakan atau hanya sekali dalam seminggu. Dalam

pengaturan kalori perlu diperhatikan tentang:

Kalori yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan normal.

Pengurangan kalori berkisar 200–500 kalori sehari dengan target

penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. Penurunan berat badan

ditargetkan sampai mencapai kira-kira 10% di atas berat badan ideal

atau cukup dipertahankan agar tidak bertambah, karena pertumbuhan

linier masih berlangsung.

Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 30%, dan

protein cukup untuk tumbuh kembang normal (15-20%). Bentuk dan

jenis makanan harus dapat diterima anak, serta tidak dipaksa

mengkonsumsi makanan yang tidak disukai.

Diet tinggi serat dapat membantu pengaturan berat badan melalui jalur

intrinsik, hormonal dan colonic. Ketiga mekanisme tersebut selain

menurunkan asupan makanan akibat efek serat yang cepat

mengenyangkan (meskipun kandungan energinya rendah) serta

mengurangi rasa lapar, juga meningkatkan oksidasi lemak sehingga

mengurangi jumlah lemak yang disimpan. Pada anak di atas 2 tahun

dianjurkan pemberian serat dengan rumus (umur dalam tahun + 5) g

per hari.

b. Pengaturan aktifitas fisik.

Cara yang dilakukan adalah melakukan latihan dan meningkatkan

aktifitas harian. Aktifitas fisik mempunyai pengaruh yang bermakna

terhadap penggunaan energi. Dikatakan juga bahwa peningkatan aktifitas

pada anak gemuk bisa menurunkan nafsu makan dan meningkatkan laju

metabolisme. Latihan aerobik teratur yang dikombinasikan dengan

pengurangan energi akan menghasilkan penurunan berat badan yang lebih

besar dibandingkan hanya dengan diet saja.

Latihan fisik yang diberikan pada anak disesuaikan dengan tingkat

perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Pada umur 6-12

tahun atau usia sekolah lebih tepat untuk memulai dengan ketrampilan otot

seperti bersepeda, berenang, menari, karate, senam, sepakbola, basket.

Mulai usia 10 tahun anak mulai menyukai olahraga dalam bentuk

kelompok. Perbedaan antara anak perempuan dan lelaki lebih jelas.

Aktifitas sehari-hari dioptimalkan, misalnya berjalan kaki atau

bersepeda kesekolah, menempati kamar tingkat agar naik dan turun

tangga, mengurangi lama menonton televisi atau bermain games

komputer, menganjurkan bermain di luar rumah. Dianjurkan melakukan

aktifitas fisik sedang selama 20-30 menit setiap hari.

c. Modifikasi perilaku.

Tata laksana diet dan latihan fisik merupakan komponen yang efektif

untuk pengobatan, dan menjadi perhatian paling besar bagi ahli fisiologi

untuk mendapatkan bagaimana memperoleh perubahan makan dan

aktifitas perilakunya. Karena prioritas utama adalah perubahan perilaku

maka perlu menghadirkan peran orangtua sebagai komponen intervensi.

Beberapa cara pengubahan perilaku tersebut diantaranya adalah:

Pengawasan sendiri terhadap berat badan, masukan makanan, dan

aktifitas fisik, serta mencatat perkembangannya.

Kontrol terhadap rangsangan/stimulus, misalnya pada saat

menonton televisi dicegah untuk tidak makan karena menonton

televisi dapat menjadi pencetus makan. Orangtua diharapkan dapat

meniadakan sedapatnya semua stimulus disekitar anak yang dapat

merangsang keinginan untuk makan

Mengubah perilaku makan, misalnya pasien yang makannya cepat

dianjurkan untuk lebih lambat, belajar mengontrol porsi dan jenis

makanan yang dikonsumsi, mengurangi makanan camilan.

Penghargaan dan hukuman, yaitu orangtua dianjurkan untuk

memberikan dorongan, pujian terhadap keberhasilan atau perilaku

sehat yang diperlihatkan anaknya. Misalnya memakan makanan

menu baru yang sesuai dengan program gizi yang diberikan, berat

badan turun, mau melakukan olahraga.

Pengendalian diri, misalnya dapat mengatasi masalah apabila

menghadapi rencana bepergian atau pertemuan sosial yang

memberikan risiko untuk makan terlalu banyak, yaitu dengan

memilih makanan yang berkalori rendah atau mengimbanginya

dengan melakukan latihan tambahan untuk membakar energi.

d. Peran serta orangtua, anggota keluarga, teman, dan guru

Peran orangtua dalam mengobati anak telah terbukti efektif dalam

penurunan berat badan atau keberhasilan pengobatan. Orangtua

menyediakan nutrisi yang seimbang, rendah lemak dan sesuai dengan

petunjuk ahli gizi. Anggota keluarga ikut berpartisipasi dalam program

diet, mengubah perilaku makan dan aktifitas yang mendukung

keberhasilan anak. Dengan kata lain mereka merupakan bagian dari

keseluruhan program komprehensif tersebut. Guru dan teman sekolah juga

diharapkan ikut mendukung tata laksana obesitas, misalnya memberikan

pujian bila anak yang gemuk berhasil mengikuti program diet atau

menurunkan berat badannya, sebaliknya tidak mengejek anak gemuk.

Pencegahan

Pencegahan dilakukan menggunakan dua strategi pendekatan yaitu

strategi pendekatan populasi untuk mempromosikan cara hidup sehat pada

semua anak dan remaja beserta orang tuanya, serta strategi pendekatan pada

kelompok yang berisiko tinggi menjadi obesitas . Anak-anak yang berisiko

menjadi obesitas adalah seorang anak yang salah satu atau kedua orang

tuanya obesitas dan anak yang memiliki kelebihan berat badan semenjak

masa kanak-kanak. Usaha pencegahan dimulai dari lingkungan keluarga,

lingkungan sekolah, dan di Pusat Kesehatan Masyarakat.

Upaya-upaya yang dapat dilakukan antara lain mempromosikan pemberian

ASI ekslusif sampai usia 6 bulan terutama pada bayi yang secara genetik

rentan untuk menjadi obesitas. Beberapa penelitian membuktikan bahwa

pemberian ASI jangka panjang serta menunda pemberian makanan

pendamping ASI dapat membantu menurunkan prevalensi obesitas. Moran

(1999) menganjurkan orang tua untuk menerapkan serta mengajarkan pola

diet serta aktifitas yang sehat kepada anak-anaknya sebagai berikut.

Hargai selera makan anak: jangan memaksa anak untuk menghabiskan

setiap porsi makanan

Bila mungkin hindari mengkonsumsi makanan siap saji atau makanan

yang manis

Batasi jumlah makanan berkalori tinggi yang disimpan di rumah.

Sajikan menu sehat dengan komposisi lemak lebih rendah dari 30% kalori

total.

Sajikan sejumlah serat dalam makanan anak.

Jangan menyajikan makan sebagai penenang atau hadiah.

Jangan mengiming-imingi permen sebagai hadiah menghabiskan

makanan.

Batasi waktu menonton televisi.

Dorong agar anak aktif bermain

Jadwalkan kegiatan keluarga yang teratur seperti jalan-jalan, bermain bola,

dan kegiatan di luar rumah lainnya.

Edukasi

Perhatian orang tua yang cukup pada anak-anaknya

Memberi contoh yang baik kepada anak dalam bergaya hidup sehat,

memulai melakukan gaya hidup sehat dan menunjukkan sisi positif yang

terjadiSerta bersabar dalam memantau pertumbuhan anak.

Harus menyadari, tekanan yang terlalu besar pada kebiasaan makan dan

BB anak dapat memberi efek terbalik.

Tenaga kesehatan harus memberikan edukasi kepada orang tua yang

mengalami obesitas tentang risiko obesitas pada anak-anaknya. Bayi yang disusui

ASI lebih kecil kemungkinannya untuk menjadi obesitas pada saat dewasa

daripada bayi yang disusui botol, dan hal ini juga harus dikomunikasikan kepada

keluarga.

KB

IUD (Intra Uterine Device)

IUD adalah alat kontrasepsi Intra Uterine Device (IUD) berbentuk T

terbuat dari plastik yang lentur yang akan menghalangi sperma bertemu sel

telur sehingga kehamilan tidak akan terjadi. Pada ujung bagian bawahnya

terdapat tali yang dimasukkan dalam rahim. Fungsi tali ini adalah untuk

mengecek apakah IUD masih terpasang dengan tepat dan baik. 

Pemasangan KB IUD ini pun tidak terlalu lama, bisa dilakukan dengan

rawat jalan dan sesekali mengontrolnya ke dokter.

Jenis-jenis IUD

1. IUD non hormonal : IUD dengan tembaga (copper) melepaskan

partikel tembaga untuk mencegah kehamilan.

2. IUD hormonal (dikenal dengan IUS = Intrauterine System). IUS

melepaskan hormon progestin.

1. Jenis IUD non hormonal :

o Copper-T

IUD berbentuk T, terbuat dari bahan polyethelene di mana

pada bagian vertikalnya diberi lilitan kawat tembaga halus. Lilitan

kawat tembaga halus ini mempunyai efek antifertilisasi (anti

pembuahan) yang cukup baik. IUD bentuk T yang baru. IUD ini

melepaskan lenovorgegestrel dengan konsentrasi yang rendah

selama minimal lima tahun. Dari hasil penelitian menunjukkan

efektivitas yang tinggi dalam mencegah kehamilan yang tidak

direncanakan maupun perdarahan menstruasi. Kerugian metode ini

adalah tambahan terjadinya efek samping hormonal dan

amenorhea.

o Copper-7

IUD ini berbentuk angka 7 dengan maksud untuk

memudahkan pemasangan. Jenis ini mempunyai ukuran diameter

batang vertikal 32 mm dan ditambahkan gulungan kawat tembaga

(Cu) yang mempunyai luas permukaan 200 mm2, fungsinya sama

seperti halnya lilitan tembaga halus pada jenis Copper-T.

o Multi Load

IUD ini terbuat dari dari plastik (polyethelene) dengan dua

tangan kiri dan kanan berbentuk sayap yang fleksibel. Panjangnya

dari ujung atas ke bawah 3,6 cm. Batangnya diberi gulungan kawat

tembaga dengan luas permukaan 250 mm2 atau 375 mm2 untuk

menambah efektivitas. Ada 3 ukuran multi load, yaitu standar,

small (kecil), dan mini.

Cara Kerja

Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopii

Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri

IUD bekerja terutama mencegah sperma dan ovum bertemu,

walaupun IUD membuat sperma sulit masuk ke dalam alat

reproduksi perempuan dan mengurangi sperma untuk fertilisasi

Suatu IUD yang baik harus memenuhi syarat

1. Mudah dimasukkan, harus innert.

2. Tetap berada di tempat ( tidak mudah keluar).

3. Mempunyai pregnancy rate rendah.

4. Mudah dikeluarkan.

Efek biologis dari IUD ada tiga, yaitu :

1. Efek anti fertilitas

Bahwa IUD mempunyai efek anti fertilitas sudah diketahui

pada banyak species vertebrata (manusia, monyet, kelinci, kuda,

sapi, babi, ayam, tikus, dll), namun sampai sekarang belum dapat

dipastikan mekanisme dasar yang umum dari efek anti fertilitasnya

untuk semua species. Dengan kata lain reaksinya tidak sama untuk

semua species. Ini disebabkan oleh karena adanya perbedaan-

perbedaan pada species tersebut dalam hal anatomi dan sebagian

lagi oleh karena adanya variasi dalam ukuran, bentuk dan

komposisi dari IUD yang dipakai.

Pada beberapa spicies hanya uterus dan tuba yang dipengaruhi,

sedangkan pada specie-species lain dalam batas-batas tertentu

fungsi ovarium adenohypophyse dan/atau neurohypophyse dapat

dipengaruhi secara tidak langsung oleh adanya suatu IUD.

Sampai sekarang belum ada laporan yang membenarkan

adanya efek tidak langsung dari IUD terhadap organ-organ lain.

2. Efek sistemik

Boleh dikata tidak ada kenyataan yang menyokong adanya

efek sistemik, kecuali bahwa IUD menyebabkan naiknya atau

bertambah lamanya sekresi dari oxytocin pada seorang wanita post

partum.

Jika efek ini ada (menurut laporan WHO) maka ini mempunyai

dasar neurogenik, oleh karena pengaruh uterus terhadap pusat-

pusat hypothalamo-hypophyse.

3. Efek pada alat pelvis

a. Ovarium

Tidak ada hal-hal yang menyokong adanya hubungan

langsung antara efek anti fertilitas dari IUD dengan fungsi

ovarium.

b. Tuba

Pada percobaan dari Mastroianni cs, hanya perlu

ditekankan bahwa adanya suatu IUD tidak menyebabkan

perubahan yang jelas dalam hal kecepatan transport di tuba

pada monyet rhesus yang berovulasi secara normal.

c. Uterus

Diduga IUD mempunyai efek toxis secara langsung

baik terhadap sperma maupun terhadap blastocyst pada daerah

dimana IUD berkontak langsung dengan endometrium. Pada

daerah ini biasanya hanya terdapat sedikit sekali perubahan-

perubahan morfologis. Walaupun demikian kadang-kadang ada

penipisan dan pelepasan dari epithel permukaan dengan

vacuolisasi cytoplasma dan fragmentasi sel-sel seperti yang

terlihat dengan elektron mikroskop, sedangkan dengan

mikroskop cahaya biasa terlihat fibrosis, vascularitas

superficialis yang bertambah dan kadang-kadang perubahan-

perubahan yang menyerupai decidua prematur langsung di

bawah IUD.

Dengan elektron mikroskop dapat dilihat aneurysma

microthrombose dari kapiler-kapiler endometrium, dan ini

dapat dihubungkan dengan persoalan/problem klinis tentang

adanya perdarahan pada pemakai IUD.

Efektifitas

IUD sangat efektif, (efektivitasnya 92-94%) dan tidak perlu

diingat setiap hari seperti halnya pil. Tipe Multiload dapat dipakai

sampai 4 tahun; Nova T dan Copper T 200 (CuT-200) dapat dipakai 3-

5 tahun; Cu T 380A dapat untuk 8 tahun . Kegagalan rata-rata 0.8

kehamilan per 100 pemakai wanita pada tahun pertama pemakaian.

Indikasi

Prinsip pemasangan adalah menempatkan IUD setinggi

mungkin dalam rongga rahim (cavum uteri). Saat pemasangan yang

paling baik ialah pada waktu mulut peranakan masih terbuka dan

rahim dalam keadaan lunak. Misalnya, 40 hari setelah bersalin dan

pada akhir haid.

Yang boleh menggunakan IUD adalah:

Usia reproduktif

Keadaan nulipara

Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang

Perempuan menyusui yang menginginkan menggunakan

kontrasepsi

Setelah melahirkan dan tidak menyusui

Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi

Risiko rendah dari IMS

Tidak menghendaki metoda hormonal

Tidak menyukai mengingat-ingat minum pil setiap hari

Tidak menghendaki kehamilan setelah 1 – 5 hari senggama

Perokok

Gemuk ataupun kurus

Pemasangan IUD dapat dilakukan oleh dokter atau bidan yang

telah dilatih secara khusus. Pemeriksaan secara berkala harus

dilakukan setelah pemasangan satu minggu, lalu setiap bulan selama

tiga bulan berikutnya. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan setiap enam

bulan sekali.

Kontraindikasi

Yang tidak diperkenankan menggunakan IUD adalah :

Belum pernah melahirkan

Adanya perkiraan hamil

Kelainan alat kandungan bagian dalam seperti: perdarahan yang

tidak normal dari alat kemaluan, perdarahan di leher rahim, dan

kanker rahim.

Perdarahan vagina yang tidak diketahui

Sedang menderita infeksi alat genital (vaginitis, servisitis)

Tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita PRP

atau abortus septik

Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim

yangdapat mempengaruhi kavum uteri

Penyakit trofoblas yang ganas

Diketahui menderita TBC pelvik

Kanker alat genital

Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm

Keuntungan

Menurut Dr David Grimes dari Family Health International di

Chapel Hill, Carolina Utara, seperti dikutip News yahoo, dokter sering

kali melupakan manfaat IUD dalam pengobatan endometriosis.

Laporan tersebut diungkapkan dalam pertemuan di The American

College of Obstetricians and Gynecologist, New Orleans. David

mengatakan, IUD mampu mengurangi risiko kanker endometrium

hingga 40 persen. Perlindungan terhadap kanker ini setara dengan

menggunakan alat kontrasepsi secara oral.

Sangat efektif. 0,6 – 0,8 kehamilan/100 perempuan dalam 1 tahun

pertama (1 kegagalan dalam 125 – 170 kehamilan). Pencegah

kehamilan jangka panjang yang AMPUH, paling tidak 1 tahun

IUD dapat efektif segera setelah pemasangan

Metode jangka panjang (10 tahun proteksi dari CuT-380A dan

tidak perlu diganti)

Tidak mempengaruhi hubungan seksual. Hubungan intim jadi lebih

nyaman karena rasa aman terhadap risiko kehamilan

Tidak ada efek samping hormonal dengan CuT-380A

Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI. Aman untuk ibu

menyusui – tidak mengganggu kualitas dan kuantitas ASI

Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau abortus (apabila

tidak terjadi infeksi)

Dapat digunakan sampai menopause

Tidak ada interaksi dengan obat-obat

Membantu mencegah kehamilan ektopik

Setelah IUD dikeluarkan, bisa langsung subur

Kerugian

Setelah pemasangan, beberapa ibu mungkin mengeluh merasa

nyeri dibagian perut dan pendarahan sedikit-sedikit (spoting). Ini bisa

berjalan selama 3 bulan setelah pemasangan. Tapi tidak perlu

dirisaukan benar, karena biasanya setelah itu keluhan akan hilang

dengan sendrinya. Tetapi apabila setelah 3 bulan keluhan masih

berlanjut, dianjurkan untuk memeriksanya ke dokter. Pada saat

pemasangan, sebaiknya ibu tidak terlalu tegang, karena ini juga bisa

menimbulkan rasa nyeri dibagian perut. Dan harus segera ke klinik

jika:

Mengalami keterlambatan haid yang disertai tanda-tanda

kehamilan: mual, pusing, muntah-muntah.

Terjadi pendarahan yang lebih banyak (lebih hebat) dari haid biasa.

Terdapat tanda-tanda infeksi, semisal keputihan, suhu badan

meningkat, mengigil, dan lain sebagainya. Pendeknya jika ibu

merasa tidak sehat.

Sakit, misalnya diperut, pada saat melakukan senggama. Segeralah

pergi kedokter jika anda menemukan gejala-gejala diatas.

Efek Samping dan Komplikasi

Efek samping umum terjadi: perubahan siklus haid, haid lebih lama

dan banyak, perdarahan antar mensturasi, saat haid lebih sakit.

Komplikasi lain: merasa sakit dan kejang selama 3 sampai 5 hari

setelah pemasangan, perdarahan berat pada waktu haid atau

diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia, perforasi

dinding uterus (sangat jarang apabila pemasangan benar).

Tidak mencegah IMS termasuk HIV/AIDS.

Tidak baik digunakan pada perempuan dengan IMS atau yang

sering berganti pasangan.

Penyakit radang panggul terjadi sesudah perempuan dengan IMS

memakai IUD, PRP dapat memicu infertilitas.

Prosedur medis, termasuk pemeriksaan pelvik diperlukan dalam

pemasangan IUD.

Sedikit nyeri dan perdarahan (spotting) terjadi segera setelah

pemasangan IUD. Biasanya menghilang dalam 1 – 2 hari.

Klien tidak dapat melepas IUD oleh dirinya sendiri. Petugas

terlatih yang dapat melepas.

Mungkin IUD keluar dari uterus tanpa diketahui (sering terjadi

apabila IUD dipasang segera setelah melahirkan).

Tidak mencegah terjadinya kehamilan ektopik karena fungsi IUD

mencegah kehamilan normal.

Perempuan harus memeriksa posisi benang IUD dari waktu ke

waktu.

Waktu Pemasangan

Pemasangan IUD sebaiknya dilakukan pada saat :

2 sampai 4 hari setelah melahirkan

40 hari setelah melahirkan

setelah terjadinya keguguran

hari ke 3 haid sampai hari ke 10 dihitung dari hari pertama haid

menggantika metode KB lainnya

Waktu Pemakai Memeriksakan Diri

1 bulan pasca pemasangan

3 bulan kemudian

setiap 6 bulan berikutnya

bila terlambat haid 1 minggu

perdarahan banyak atau keluhan istimewa lainnya

Keluhan-keluhan pemakai IUD

Keluhan yang dijumpai pada penggunaan IUD adalah

terjadinya sedikit perdarahan, bisa juga disertai dengan mules yang

biasanya hanya berlangsung tiga hari. Tetapi, jika perdarahan

berlangsung terus-menerus dalam jumlah banyak, pemakaian IUD

harus dihentikan. Pengaruh lainnya terjadi pada perangai haid.

Misalnya, pada permulaan haid darah yang keluar jumlahnya lebih

sedikit daripada biasa, kemudian secara mendadak jumlahnya menjadi

banyak selama 1-2 hari. Selanjutnya kembali sedikit selama beberapa

hari. Kemungkinan lain yang terjadi adalah kejang rahim (uterine

cramp), serta rasa tidak enak pada perut bagian bawah. Hal ini karena

terjadi kontraksi rahim sebagai reaksi terhadap IUD yang merupakan

benda asing dalam rahim. Dengan pemberian obat analgetik keluhan

ini akan segera teratasi. Selain hal di atas, keputihan dan infeksi juga

dapat timbul selama pemakaian IUD.

KONTRASEPSI MANTAP (TUBEKTOMI)

Tubektomi adalah tindakan yang dilakukan pada ke-2 tuba fallopii.

Dasar : okulasi tuba fallopii sehingga spermatozoa dan ovum tidak

dapat bertemu.

Untuk memperoleh dasar tersebut diperlukan 2 langkah, yaitu :

mencapai tuba fallopii dan okulasi / penutupan tuba fallopii.

TINDAKAN PENDAHULUAN UNTUK MENCAPAI TUBA FALLOPII

a. Laparotomi

Merupakan tindakan operasi pada daerah abdomen.

Tindakan ini tidak dilakukan lagi sebagai tindakan khusus guna

tubektomi.

Laparotomy dilakukan untuk memeriksa beberapa organ di

abdomen sebelah bawah dan pelvis (rongga panggul). Operasi ini

juga dilakukan sebelum melakukan operasi pembedahan mikro

pada tuba fallopi.

b. Mini laparotomi

Pasca persalinan dan pasca keguguran

Saat yang terbaik untuk melakukan pembedahan tubektomi

minilaparotomi, yaitu tidak lebih dari 48 jam pasca bersalin. Pada

waktu ini rahim masih besar, tuba Fallopii masih panjang dan

dinding perut masih cukup longgar sehingga memudahkan

mencapai tuba dengan irisan kecil pada peri umbilikus yang

berdekatan fundus rahim. Apabila dilakukan lebih dari waktu

tersebut, rahim telah mengalami involusi sehingga sulit untuk

mencapai tuba. Selain itu, keadaan tuba mengalami edema dan

rapuh, mudah berdarah, dan infeksi lebih sering terjadi pada

pembedahan tubektomi minilaparotomi pasca bersalin lebih dari 48

jam oleh karena lokia merupakan media untuk tumbuhnya infeksi

sehingga lama perawatan seluruhnya menjadi lebih lama dari lama

perawatan persalinan normal.  Demikian pula halnya pasca

keguguran, yaitu dapat dilakukan pada hari yang sama setelah

evakuasi rahim atau keesokan harinya.

Masa interval

Saat yang terbaik untuk melakukan pembedahan tubektomi

minilaparotomi, yaitu segera setelah haid selesai. Pada waktu ini

diyakini kehamilan belum terjadi. Dan apabila akseptor

menggunakan salah satu cara kontrasepsi dalam siklus tersebut

sebaiknya dilakukan dalam dua minggu pertama dari siklus haid,

atau setelahnya. Namun demikian, pembedahan tubektomi

minilaparotomi masa interval dapat dilakukan setiap saat. Apabila

diragukan dan dilaksanakan dalam fase luteal, kuretase rutin dapat

dikerjakan sebelumnya. Bahkan beberapa klinik menganjurkan

melakukan kuretase rutin ini sesaat sebelum pembedahan

dilakukan.

c. Laparoskopi

Adalah operasi yang disebut dengan minimal invasive

surgery dimana dilakukan prosedur untuk melihat secara langsung

rongga peritoneum (rongga perut), indung telur, rahim, saluran tuba

menggunakan alat yang dinamakan laparoskopi.

Laparoskopi menggunakan instrumen seperti teleskop miniatur

dengan sistim fiber optic dan cahaya untuk menerangi rongga perut.

Alat ini berbentuk seperti pipa panjang yang dimasukkan ke dalam

perut dengan melakukan sedikit insisi atau potongan di perut (0,5-1,5

cm).

Keuntungan dari laparoskopi adalah perdarahan yang sedikit

dengan bekas luka operasi sangat kecil, tidak terlalu nyeri, serta dapat

digunakan untuk Gamete intrafallopian transfer (GIFT)  dimana telur

diletakkan di saluran tuba agar terjadi kehamilan.

d. Kuldoskopi

Pada kuldoskopi, rongga pelvis dapat di lihat melalui alat

kuldoskopi yang dimasukkan melalui fornix posterior ke dalam

cavum douglas yaitu suatu kantong peritoneum yang terletak di

antara dinding depan rectum dan dinding belakang uterus.

Jarang digunakan karena adanya metode laparoskopi.

OKULASI / PENUTUPAN TUBA FALLOPII

a. Cara Madlener

Bagian tengah tuba diangkat dengan cunam Pean, sehingga terbentuk suatu

lipatan terbuka. Kemudian, dasar dari lipatan tersebut dijepit dengan cunam kuat-

kuat, dan selanjutnya dasar itu diikat dengan benang yang tidak dapat diserap.

Pada cara ini tidak dilakukan pemotongan tuba. Kegagalannya relatif tinggi

yaitu 1% sampai 3%.

b. Cara Pomerory

Cara Pomerory banyak dilakukan.

Cara ini dilakukan dengan mengangkat bagian tengah dari tuba

sehingga membentuk suatu lipatan terbuka, kemudian dasarnya

diikat dengan benang yang dapat diserap, tuba di atas dasar itu

dipotong.

Setelah benang pengikat diserap, maka ujung-ujung tuba akhirnya

terpisah satu sama lain.

c. Cara Irving

Pada cara ini tuba dipotong antara dua ikatan benang yang dapat

diserap.

Ujung proksimal dari tuba ditanam ke dalammiometrium, sedangkan

ujung distal ditanam ke dalam ligamentum latum.

d. Cara Aldridge

Peritoneum dari ligamentum latum dibuka dan kemudian tuba

bagian distal bersama-sama dengan fimbria ditanam ke dalam

ligamentum latum.

e. Cara Uchida

Pada cara ini, tuba ditarik ke luar abdomen melalui suatu insisi

kecil (minilaparotomi) di atas simfisis pubis.

Kemudian di daerah ampula tuba dilakukan suntikan dengan

larutan adrenalin dalam air garam di bawah serosa tuba. Akibat

suntikan ini, mesosalping di daerah tersebut menggembung. Lalu,

dibuat sayatan kecil di daerah yang kembung tersebut.

Serosa dibebaskan dari tuba sepanjang kira-kira 4-5 cm; tuba dicari

dan setelah ditemukan dijepit, diikat lalu digunting.

Ujung tuba yang proksimal akan tertanam dengan sendirinya di

bawah serosa, sedangkan ujung tuba yang distal dibiarkan berada

di luar serosa. Luka jahitan dijahit secara kantong tembakau.

Angka kegagalan cara ini adalah 0%.

f. Cara Kroener

Bagian fimbria dari tuba dikeluarkan dari lubang operasi.

Dibuat suatu ikatan dengan benang sutra melalui bagian

mesosalping di bawah fimbria.

Seluruh fimbria dipotong, setelah pasti tidak ada perdarahan, maka

tuba dikembalikan ke dalam rongga perut.

Teknik ini banyak digunakan. Keuntungan cara ini antara lain

ialahsangat kecilnya kemungkinan kesalahan mengikat ligamentum

rotundum. Angka kegagalan 0,19%.

Resistensi Insulin

Resistensi insulin adalah suatu keadaan dimana insulin tidak bisa bekerja

sebagaimana mestinya sehingga menyebabkan penurunan jumlah glukosa yang

masuk kedalam sel dan selanjutnya menyebabkan glukosa plasma meningkat.

Keadaan ini akan segera terdeteksi oleh sel – sel beta di pankreas yang kemudian

akan memberikan respon berupa peningkatan produksi hormon insulin untuk

mengkompensasi keadaan hiperglikemi ini. Resistensi insulin pada orang yang

mengalami obesitas sangat mungkin disebabkan oleh karena efek lipoksisitas dari

asam lemak bebas, glukotoksisitas dari hipergilkemi kronim ataupun reaksi

inflamasi yang dicetuskan oleh sitokin – sitokin sel lemak. Selain itu, aktifitas

sistem saraf simpatik dan kerja hormon insulin juga turut berperan dalam

menggangu sensitivitas insulin.

Lipotoksisitas. Pemaparan asam lemak bebas yang lama pada sel beta

pankreas meningkatkan pengeluaran insulin basal tapi menghambat sekresi insulin

yang disebabkan oleh glukosa. Selain itu asam lemak bebas juga menghambat

ekpresi gen insulin pada keadaan glukosa plasma yang tinggi dan menginduksi

apoptosis sel beta pankreas.

Asam lemak bebas yang meningkat mengganggu kemampuan insulin untuk

menghambat penghasilan glukosa hepatik dan menghambat pemasokan glukosa

kedalam otot skelet, juga menghambat sekresi insulin dari sel beta pankreas. Hal

ini menyebabkan resistensi insulin pda organ hati dan otot.

Glukotoksisitas. Keadaan hiperglikemia yang kronik dapat menurunkan

sekresi insulin dan ekspresi gen insulin. Hiperglikemia dapat menyebabkan

desensitisasi terhadap glukosa, kelelahan sel beta, dan glukotoksisitas.

Glukotoksisistas dapat menyebabkan suatu kerusakan yang irreversible pada sel

beta sehingga mengalami apoptosis. Glukotoksisitas secara biokimia diperkirakan

menyebabkan suatu stres oksidatif yang bersifat kronik dimana glukosa yang

kurang dalam sel beta disertai pemaparan olh glukosa darah yang tinggi

menyebabkan penurunan transkripsi gen insulin.

Adipositokin. Sitokin - sitokin yang dihasilkan oleh sel lemak seperti TNF –

alfa, IL - 6 dan resistin dapat mencetuskan terjadinya resistensi insulin sebab

memiliki efek proinflamasi. Efek – efek itu dapat mengganggu funsi GLUT - 4

sebagai transporter glukosa sehingga tidak dapat memasukkan glukosa kedalam

sel.

(N. Nutanio, S. Wangko. Resistensi Insulin Pada Obesitas. 2007)

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta: Infomedika

2. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC

3. www.medicastore.com/obesitas pada anak

4. www.pediatrick.com

5. Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo.

6. Hanafi Hartanto. 2002. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta : Pustaka

Sinar Harapan.

7. Krisnadi, S. R. (2002). Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Intra Uterine

Device (IUD).

8. Unknown. IUD Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (Contraseptive for womens).

Diambil pada tanggal 20 Mei 2008 dari http://www.pkmi-online.com/iud.htm