Skenario 1 Blok Tumbuh KembangTutor 5

Enggar Yusrina 201310330311023

Hendrian Novantiano 201310330311026

Annisa Bunga Nafara 201310330311032

Asfarina Prihandini 201310330311038

Yulanda Fitriana 201310330311046

Fathin Aulia R. 201310330311055

Hanifiyah Nabela 201310330311109

Ilma Hanifah 201310330311151

Cantik Mahendra 201310330311157

Galih Bayu 201310330311160

Umar 201310330311169

Skenario 1

Seorang bayi laki-laki lahir di RS UMM melalui spontan belakang kepala dengan kala IIlama, pada jam 01.10 tanggal 25-09-2014. Usia kehamilan aterm, berat badan saat lahir 3500 gramdengan panjang badan lahir 50 cm dan lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 34 cm. Lahir dengan AS 1-3-5-7 dan ketuban mekoneal. Usia Ibu 25 tahun. Kehamilan ini merupakan yang pertama dan tidakada riwayat abortus sebelumnya. Tidak didapatkan riwayat ketuban pecah dini saat hamil. Tidakdidapatkan riwayat hipertensi, maupun diabetes melitus, tetapi didapatkan hipertermia, dysuria,danfluor albus pada saat hamil trimester III. Riwayat trauma tidak didapatkan. Ibu berkunjung teratur dibidan setiap bulan untuk pemeriksaan kehamilan dengan hasil yang dikatakan normal. Mendapatvitamin dan suplemen penambah darah.

Keyword

• Bayi aterm

• Kala 2 lama

• Lahir spontan

• AS 1-3-5-7

• Ketuban mekoneal

Klarifikasi Istilah

• Dysuria : nyeri atau sukar berkemih (dorland ed.28)

• Hyperthermia adalah suhu tubuh yang meningkat luar biasa (kamus Kedokteran Dorland Edisi 28)

• Mekoneal : feses pertama pada BBL yg berwarna hitam kehijauan, lengket, dan kental (at a glance, 2008)

• Kala II : proses kelahiran saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dg keluarnya janin(Sarwono, 2010)

• Fluor albus : keluarnya cairan dari vagina selain darah haid, ada yang fisiologis dan patologis(Ababa 2003)

• Abortus : berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup padausia kehamilan sebelum 20minggu didasarkan pada tgl HPHT atau brt janin <500g (Williams, 2006)

• Hipertensi : keadaan tek.darah sistolik >140mmHg dan tek.diastolik >90mmHg (sheps 2005)

• Aterm : janin dikatakan cukup bulan apabila kehamilannya mencapai usia 38-42 minggu(Kusmiyati, 2010)

Rumusan Masalah

1. Bagaimana status antropometri pada bayi?

2. Mengapa ibu mengalami hipertermia, dysuria, fluor albus pada trimester III?

3. Apa saja faktor yang menyebabkan kala II menjadi lama pada kasus tersebut? Dan bagaimana resikonya?

4. Bagaimana interpretasi AS 1-3-5-7? Dan bagaimana keterkaitannya dg ketuban mekonial?

5. Adakah keterkaitan AS 1-3-5-7 dg hipertermi, dysuria, fluor albus pada trimester III?

Hipotesis

1. BBL normal (2500gr – 4000gr)

PB normal (>46 cm)

Lingkar kepala normal (>33 cm)

Lingkar dada normal (>30 cm)

2. - Diduga karena ada ISK shg ibu mengalami hipertermia

- Pada trimester III kepala janin masuk ke pelvis menekan VU frekuensi miksimeningkat. Tetapi peningkatan frekuensi miksi tidak dapat mengeluarkan urine secara tuntas,dikarenakan peningkatan progesteron menyebabkan pelemahan kontraksi VU untukmengeluarkan urine. Shg ada urine yang tersisa dan jika tdk higienis, dapat menjadi tempatperkembangbiakan bakteri.

- Fluor albus dapat bersifat patologis dan fisiologis. Jika bersifat patologis dikarenakan efek infeksisaluran kencing yg dialami ibu, sedangkan fisiologisnya saat hamil terjadi peningkatan sekresivagina karena peningkatan aktivitas bakteri Lactobacillus Acidophilus dan hipertrofi papilavagina.

3. Faktor janin :

• Caput suksedaneum besar

• Molase kepala janin

• Primi gravida

4. BBL mengalami asfiksia karena pada menit ke-5, nilai Apgar masih <7. Hal ini dapat terjadikarena adanya gangguan transisi kehidupan janin intrauterin ke kehidupan bayi ekstrauterin. Bisakarena hipoksia, saluran nafas terganggu/tersumbat, dan kegagalan penurunan resistensi vaskulerparu.

5. Jika hipertermi, dysuria, fluor albus disebabkan karena ISK yg efek aktivitas dari kandida albikanmaka dapat menyebabkan sepsis pada janin yg efeknya ke kardiovasculer janin (AS rendah) secarahematogen melalui plasenta

PETA KONSEP

Ibu hamil Trimester III Tidak ada riwayat abortus, hipertensi, DM

Kehamilan pertama

Hipertermia, dysuria, fluor albus

Persalinan Kala II lama

Ketuban Mekoneal

Bb 3500gr, PB 50cm, LK 35cm,

LD 34cm, AS 1-3-5-7Asfiksia Neonatorum

MAS (Meconium Aspiration Syndrome)

Bayi lahir spontan, aterm

AS 1-3-5-7

Learning Objective

1. Menjelaskan tentang sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, dan sepsis neonatorum

2. Mendiagnosis sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, dan sepsis neonatorum

3. Penatalaksanaan awal pasien

4. Memberikan konseling pada keluarga dan upaya preventif

Penjelasan sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, dan sepsis neonatorum

a. MAS (Meconium Aspiration Syndrome)

MAS adalah masalah kegawatan respirasi bidang perinatologi dan secara khusus didefinisikan sebagaiadanya mekonium di bawah pita suara. Adanya mekonium di air ketuban merupakan indikasi adanya gangguanpada bayi yang berkaitan dengan masalah intrauterin berupa hipoksia akut maupun hipoksia kronis (Klingner,1999).

Hipoksia akut maupun kronik dapat mengakibatkan keluarnya mekonium intrauterin. Sindrom aspirasimekonium (meconium aspiration syndrome, MAS) disebabkan aspirasi cairan amnion yang mengandungmekonium. Derajat keparahan MAS berkaitan dengan derajat asfiksia dan jumlah mekonium yang teraspirasi.Mekonium yang teraspirasi juga menyebabkan obstruksi jalan napas akut, peningkatan resistensi jalan napas,atelektasis, dan hiperekspansi yang disebabkan oleh mekanisme ball-valve. Fase obstruksi diikuti dengan faseinflamasi 12-24 jam sesudahnya yang mengakibatkan kerusakan lebih lanjut. Aspirasi cairan lain (misalnya darahatau cairan amnion) mengakibatkan kerusakan yang sama tetapi lebih ringan.

b. Asfiksia Neonatorum

Merupakan suatu kondisi dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir(Betz dan Sowden, 2002). Hal ini terjadi karena kurangnya kemampuan organ bayi dalam menjalankan fungsinya,seperti pengembangan paru.

Setiap bayi baru lahir selalu mengalami keadaan hipoksia, dan karena hipoksia itu akan merangsang bayiuntuk berusaha bernapas. Tetapi bila bayi tidak menunjukkan usaha bernapas hipoksia itu berlanjut sampai kekeadaan yang parah. Hipoksia janin itu sendiri dipengaruhi oleh faktor ibu, fetus, plasenta, neonatus, dan resiko.

Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan / persalinan asfiksia mempengaruhi fungsi sel tubuh bila tidak teratasi kematian.

Kerusakan dan gangguan ini reversible / tidak tergantung berat badan dan lamanya asfiksia.

Asfiksia ringan yang terjadi dimulai dengan suatu periode apneu, disertai penurunan frekuensi jantung.Selanjutnya bayi akan menunjukan usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan teratur. Pada asfiksia sedangdan berat usaha nafas tidak tampak sehingga bayi berada dalam periode appnoe yang kedua, dan ditemukan pulabradikardi dan penurunan tekanan darah.

Disamping perubahan klinis juga terjadi gangguan metabolisme dan keseimbangan asam dan basa padaneonatus. Pada tingkat awal menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut terjadi metabolismeanaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh pada hati dan jantung berkurang.Hilangnya glikogen yang terjadi pada kardiovaskuler menyebabkan gangguan fungsi jantung. Pada paru terjadipengisian udara alveoli yamh tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan diotak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayiselanjutnya.

c. Sepsis Neonatorum

Sepsis neonatorun adalah infeksi berat yang dideria neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteridalam darah. Perjalanan sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpapengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48 jam.

Kerentaan neonatus terhadap infeksi dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain kulit dan selaput lendiryang tipis dan mudah rusak, kemampuan fagositosi dan leukosit imunitas masih rendah. Imunoglobulin yang kurangefisien dan luka umbilikus yang belum sembuh. Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) kondisinya lebih berat,sehingga sepsis lebih sering ditemukan pada BBLR.

Patofisiologi : Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus dengan berbagai cara, yaitu :

Pada masa antenatal atau sebelum lahir. Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta danumbilikus masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yangdapat menembus plasenta, antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, hepatitis, influenza, parotitus. Bakteri yangdapat melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis, dan toksoplasma.

Pada masa intranatal atau saat persalinan. Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina danserviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melaluiumbilikus masuk ke tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapatterinhalasi oleh bayi dan masuk ke traktus digestivus dan traktus respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi padalokasi tersebut. Selain melalui cara tersebut di atas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi saat bayimelewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman (misalnya herpes genitalis, candida albican, dan n. gonorrea).

Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi akibat infeksinosokomial dari lingkungan luar rahim.

Mendiagnosis sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, dan sepsis neonatorum

a. MAS

Manifestasi klinis MAS bervariasi dan bergantung pada derajat hipoksia, jumlah serta konsistensi mekoniumyang teraspirasi.

- Bayi dengan MAS sering menunjukkan tanda postmaturitas, yaitu kecil masa kehamilan, kuku panjang, kulitterkelupas, dan pewarnaan kuning-hijau pada kulit.

- Adanya mekonium pada cairan ketuban. Konsistensi mekonium bervariasi. Walaupun MAS dapat terjadi padamekonium yang hanya sedikit, sebagian besar bayi dengan MAS memiliki riwayat mekonium kental sepertilumpur.

- Obstruksi jalan napas. MAS dini akan bermanifestasi sebagai obstruksi saluran napas. Gasping, apnu, dansianosis dapat terjadi akibat mekonium kental yang menyumbat saluran napas besar.

- Distres pernapasan. Mekonium yang teraspirasi sampai ke saluran napas distal tetapi tidak menyebabkanobstruksi total akan bermanifestasi sebagai distres pernapasan, berupa takipnu, napas cuping hidung, retraksiinterkostal, peningkatan diameter anteroposterior dada, dan sianosis.

Komplikasi :

1. Edema paru

2. Hipertensi paru persisten

3. Pneumonia

4. Asfiksia

5. Infeksi (mekonium merupakan media terbaik tumbuhnya bakteri)

6. Trombositopenia

7. Anemia

8. Hipotensi

9. Asidosis metabolik

10.Retardasi mental, kejang

Uji Laboratorium dan Diagnostik

1. Foto toraks – diagnostik; digunakan untuk melihat paru dalam memastikan status paru

2. Oksimetrinadi – teknik noninvasif untuk mengukur saturasi oksigen, yang biasanya berkaitan dengan tekananoksigen parsial

3. arterial.

4. Nilai gas darah – untuk mengevaluasi status oksigenasi kardiopulmonal.

b. Asfiksia Neonatorum

Asfiksia pada BBL ditandai dengan keadaan hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis. Menurut AAP dan ACOG(2004), asfiksia perinatal pada seseorang bayi menunjukkan karakteristik berikut:

1.Asidemia metabolik atau campuran (metabolik dan respiratorik) yang jelas, yaitu pH<7, pada sampel darah yangdiambil dari arteri umbilikal

2.Nilai Apgar 0-3 pada menit ke 5

3.Manifestasi neurologis pada periode BBl segera, termasuk kejang, hipotonia, koma atau ensefalopatia hipoksikiskemik

4.Terjadi disfungsi sistem multiorgan segera pada periode BBL

Penilaian pada bayi yang terkait dengan penatalaksanaan resusitasi, dibuat berdasarkan keadaan klinis.Penilaian awal harus dilakukan pada semua BBL. Penatalaksanaan selanjutnya dilakukan menurut hasil penilaiantersebut. Penilaian berkala setelah setiap langkah resusitasi harus dilakukan setiap 30 detik

c. Sepsis Neonatorum

Manifestasi Klinis :

Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak spesifik serta dapat mengenai beberapaorgan. Berikut ini adalah tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada neonatus yang menderita sepsis. Tanda dangejala umum meliputi hipertermia atau hipotermi atau bahkan normal, aktivitas lemah atau tidak ada dan tampaksakit, berat badan menurun tiba-tiba. Tanda dan gejala pada saluran pernapasan meliputi dispnea, takipnea, apnea,tampak tarikan otot pernapasan, merintih, mengorok, dan pernapasan cuping hidung. Tanda dan gejala pada sistemkardiovaskuler meliputi hipotensi, kulit lembaba, pucat dan sianosis. Tanda dan gejala pada saluran cernamencakup distensi abdomen, malas atau tidak mau minum, diare, muntah. Tanda dan gejala pada sistem saraf pusatmeliputi refleks Moro abnormal, irritabilitas, kejang, hiporefleksi, fontanel anterior menonjol, pernapasan tidakteratur. Tanda dan gejala hematologi mencakup tampak pucat, ikterus, ptekie, purpura, perdarahab, splenomegali.

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk menunjang penetapan diagnosis. Selain itu, hasilpemeriksaan tes resistensi dapat digunakan untuk menentukan pilihan antibiotik yang tepat. Pada hasil pemeriksaandarah tepi, umumnya ditemukan anemia, laju endap darah mikro tinggi, dan trombositopenia.

Penatalaksanaan awal pasien

a. MAS

• Penanganan prenatal. Pencegahan terjadinya aspirasi mekonium merupakan hal yang penting, dilakukan denganidentifikasi kehamilan dengan resiko tinggi dan monitoring selama persalinan dan kelahiran.

• Aspirasi mekonium pada saat dilahirkan, jika didapatkan mekonium pada cairan anmion sangat kental sebaiknyabayi diintubasi dan aspirasi dilakukan sampai trakea dengan alat khusus ( meconium trap aspirator ).

• Bayi harus diobservasi dan dilakukan penanganan yang tepat untuk mencegah komplikasi melalu pulmonarytoilet, monitoring gas darah dan oksigen.

• Suplementasi oksigen

• Pemberian antibiotik

• Mechanical ventilator

• Surfaktant therapy

• ECMO

• Monitoring fungsi ginjal dan jantung

• Penangan umum lainnya.

b. Asfiksisa Neonatorum

1. Tindakan Umum

- Bersihkan jalan nafas : kepala bayi dileakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas ayang lebih dalam.- Rangsang reflek pernafasan : dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles.- Mempertahankan suhu tubuh.

2. Tindakan khusus- Asfiksia beratBerikan O2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. Tekanan O2 yang diberikan tidak 30 cm H 20. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan message jantung dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80 –100 x/menit.- Asfiksia sedang/ringanPasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60 detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri Oz 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20x/menit- Penghisapan cairan lambung untuk mencegah regurgitasi

c. Sepsis Neonatorum

1.Perawatan umum :

• Tindakan aseptik dengan cuci kama.

• Pertahankan suhu tubuh sekitar 36,5-37ºC.

• Jalan napas harus bersih, artinya jangan sampai ada gangguan napas.

• Cairan diberikan dengan infus.

• Lakukan perawatan bayi dan tali pusat dengan baik.

2.Medikamentosa :

• Beri antibiotik kombinasi.

• Evaluasi hasilnya 3-5 hari, bila tidak berhasil, ganti antibiotik.

• Uji sensitivitas kuman sehingga antibiotik diberikan dengan tepat.

• Antibiotik diberikan perpanjangan selama 7 hari setelah perbaikan secara klinis.

3.Simtomatik : pengobatan simtomatik diberikan dan sesuai dengan gejala klinisnya (obat penurun panas, obat anti

kejang). Transfusi darah sehingga Hb 11g%.

Pemantauan terhadap perawatan pasien adalah sebagai berikut :

1.Perhatikan keadaan umum, tanda-tanda vitalnya,

2.Perhatikan keseimbangan nutrisi dan cairan.

3.Evaluasi gambaran darahnya.

4.Persiapan alat darurat

Memberikan konseling pada keluarga dan upaya preventif

a. MAS

• Menjelaskan pada keluarga bahwa bayi mengalami MAS

• Menjelaskan pada keluarga, bahwa MAS dapat diatasi

• Menjelaskan pada keluarga, efek yang ditimbulkan karena MAS

Resiko aspirasi mekonium dapat berkurang dnegan melakukan perhatian yang cermat pada kegawatan janindan segera memulai persalinan bila ada asidosis janin, perlambatan akhir, atau bila variablitias denyut ke denyutjelek. Infus amnion dan pengisapan DeLee orofaring sesudah kepala dilahirkan mengurangi insidens aspirasimekonium (Hageman, 1993)

b. Asfiksia Neonatorum

• Menjelaskan pada keluarga bahwa bayi mengalami asfiksia

• Menjelaskan pada keluarga, bahwa asfiksia dapat diatasi

• Menjelaskan pada keluarga , efek yang ditimbulkan karena asfiksia

c. Sepsis Neonatorum

• Menjelaskan pada keluarga bahwa bayi mengalami sepsis neonatorum

• Menjelaskan pada keluarga, bahwa sepsis neonatorum dapat diatasi

• Menjelaskan pada keluarga , efek yang ditimbulkan karena sepsis neonatorum

1. Pada masa antenatal

Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan ibu secara berkala, imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan.

2. Pada saat persalinan

Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik. Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan, melakukan proses rujukan secepatnya bila diperlukan, dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir.

3. Sesudah persalinan

Mengupayakan lingkungan dan peralatan tetap bersih, setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Peawatan luka umbilikus secara steril. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aseptik.

(Surasmi, 2002)