Identifikasi Gejala dan Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid StefanusF5 / 10.2012.433

Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email : stefanus_lim@rocketmail.com Pendahuluan

Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang sering ditemukan. Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapat hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. Dengan berbagai kemajuan teknologi, seperti aplikasi BAJAH, USG, TSH sensitif dan terapi supresi L-tirosin, telah memungkinkan para peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat sehingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas.PembahasanSkenario

Seorang laki-laki, 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat benjolan dileher bagian depan yang kian hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh suaranya menjadi serak akhir-akhir ini dan berat badannya menurun.Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat kecuali keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluhkan adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak.1Pada anamnesis dapat ditanyakan beberapa pertanyaan berikut untuk membantu menegakkan diagnosis:

Apakah terdapat pembesaran di leher?

Bila ada dimana lokasinya, sejak kapan benjolannya timbul.

Apakah terdapat nyeri pada bagian leher?

Bila ada bagaimana rasa nyeriya apakah berpindah atau tetap.

Perkembangan benjolan dan pengobatan yang telah ditempuh?Ditanyakan cara membesarnya, apakah cepat atau lambat.

Riwayat keluarga

Apakah pernah mengalami hal yang sama

Riwayat Penyinaran

Apakah terdapat perubahan suara, kesukaran dalam bernafas dan berbicara?

Apakah berat badan turun meskipun makan banyak??

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang harus kita lakukan pertama kali pada pasien ketika datang adalah periksa keadaan umumnya yang terbagi dalam:21. Compos mentis yaitu keadaan dimana pasien mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respons yang cukup terhadap stimulus yang diberikan.

2. Apatis yaitu keadaan dimana sikap acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya.

3. Delirium yaitu keadaan dimana penurunan kesadaran yang disertai kekacauan motorik dan didapati pasien terlihat gelisah, gaduh, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta.4. Somnolen yaitu keadaan dimana pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah dengan ditandai tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak memberikan respons terhadap rangsangan yang ringan tetapi memberikan respon terhadap rangsangan yang kuat dan apabila rangsangan dihentikan pasien tertidur.5. Stupor yaitu keadaan dimana pasien hanya dapat dibangunkan dengan rangsangan kasar yang dilakuan secara terus menerus.6. Koma yaitu keadaan dimana pasien tidak dapat berekasi terhadap stimulus atau rangsangan apapun.Pada pasien dengan kecurigaan kelainan tiroid, kelenjar tiroid diinspeksi dan dipalpasi secara rutin. Dimulai dengan indentifikasi dari penandanya. Bagian bawah leher diantara otot sternocleidomastoideus diinspeksi untuk melihat apakah ada pembengkakan atau asimetris. Pasien diinstruksikan untuk menegadahkan kepala dan menelan ludah. Kartilago tiroidea, kartilagi krikoidea, dan kelenjar tiroid semuanya akan bergerak naik ketika pasien menelan dan kemudian kembali ke posisi diam.2,3 Tiroid menempel pada kartilago tiroid pada laring dan akan bergerak keatas saat menelan.

Massa lain pada leher seperti pembesaran kelenjar getah bening hampir tidak bergerak. Kista tiroglossalis tidak akan bergerak saat menelan tapi akan bergerak naik dengan menjulurkan lidah.

Periksa JVP dan amati jika tampak vena yang berdilatasi dapat mengindikasikan ekstensi retrosternal pada struma. Kemerahan atau eritema dapat mengindikasikan tiroiditis supurativa.Palpasi kelenjar tiroid dapat diperiksa dari posisi anterior maupun posterior dan leher pasien diusahakan sedikit retrofleksi untuk merelaksasi otot sternomastoideus dan palpasi pula kelenjar getah bening pada leher, arteri karotis dan deviasi trakea.3 Tanyakan jika ada rasa nyeri

Letakkan jari telunjuk, tengah, dan jari manis dari kedua tangan mengikuti garis tengah leher, bawah dagu.

Gerakkan jari ke bawah sampai mencapai kelenjar tiroid dengan lembut

Jika kelenjar membesar, tentukan simetris atau tidak

Apakah teraba nodul atau tidak

Diamati ukuran, bentuk, dan pergerakan

Diulang pemeriksaannya kali ini dengan kondisi saat pasien menelan

Perkirakan konsistensi dari membrane tiroid manapun yang teraba

Lembut : normal

Keras : struma sederhana

Keras seperti karet : hashimotos thyroiditis

Keras seperti batu : kanker, kalsifikasi kista, fibrosis, riedels thyroiditis.

Auskultasi menggunakan stetoskop diafragma pada setiap lobus dari kelenjar tiroid untuk menemukan bruit. Bruit yang terdengar biasanya menyerupai bising sistolik ejeksi dengan intensitas lemah dan frekuensi cepat.

Kemudian terdapat pula pemeriksaan fisik khusus tiroid sebagai berikut:41) Pambertons sign

Pasien menaikkan kedua tangan keatas kepala

Pasien dengan obstruksi dapat menunjukkan tanda dari kompresi vena (flushing, sianosis, pusing, sinkop)

2) Tremor Kasar

Pasien meuruskan kedua tangan nya kedepan (dengan posisi puggung tangan di bagia atas). Kemudian perhatikan tangan pasien apakah terdapat tremor atau tidak.

3) Pemeriksaan status tiroid

Amati keadaan pasien (rileks, agitasi)

Hitung tekanan nadi dan amati juka pasien dalam keadaan atrial fibrilasi

Amati tangan pasien (eritema, hangat)

Rasakan tangan pasien (kering, basah)

Amati adanya tremor

Lihat wajah pasien (eksoftalmus tidak)

Lihat tungkai apakah ditemukan pretibial myxoedema (Graves Dermopathy)4) Pemeriksaan Tanda Opthalmopati

Selain perlu juga diperhatikan tanda-tanda ophtalmopati seperti: Ada exoptalmus = mata menonjol dan bola mata dikelilingi oleh sclera berwarna putih.

Alat eksoftalmometer, yaitu alat mengukur penonjolan bola mata dari samping

Ada von grape sign = ketika melihat ke bawah, palpebra superior tidak bisa mengikuti.

Ada stellwag sign = mata jarang berkedip

Ada moebius sign = mata gak bias konvergensi

Ada jofroy sign = tidak dapat mengerutkan dahi

Rosenbach sign = tremor palpebra saat menutup mataPemeriksaan Penunjang1. Biopsi Jarum Halus

Ketepatan diagnosis mencapai 70-80% dengan hasil negative palsu keganasan antara 1-6%. Ketepatan diagnostic akan meningkat bila sebelum biopsy dilakukan penyidikan isotopic atau ultrasonografi. Sidik tiroid diperlukan untuk menyingkirkan nodul tiroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik, sedangkan ultrasonografi selain untuk membedakan nodul kistik dari padat dan menentukan ukuran nodul, juga berguna untuk menuntun biopsy.

Teknik ini aman, murah, dan dapat dipercaya, serta dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan resiko yang sangat kecil. Dengan BAJAH ini tindakan bedah dapat dikurangi sampai 50% kasus nodul tiroid, dan pada waktu bersamaan meningkatkan ketepatan kasus keganasan pada tiroidektomi. Hasil sitology BAJAH : jinak (negative), curiga (indeterminate), atau ganas (positif).2. Ultrasonografi

Ultrasonografi memberikan informasi tentang morfologi kelenjar tiroid dan merupakan modalitas yang handal dalam menentukan ukuran dan volume kelenjar tiroid serta dapat membedakan apakah nodul tersebut bersifat kistik, padat, atau campuran. Ultrasonografi juga dilakukan untuk penuntun biopsy. Sekitar 20-40% nodul yang secara klinis soliter, ternyata multiple pada gambaran ultrasonogram. Gambaran ultrasonogram dengan karakteristik dan resiko kemungkinan ganas adalah apabila ditemukan nodul yang hipoechoik, mikrokalsifikasi, batas ireguler, peningkatan aliran vaskuler pada nodul (melalui pemeriksaan dengan teknik Doppler), serta bila ditemukan invasi atau limfadenopati regional.

Menurut beberapa peneliti lesi hipoekoik cenderung ganas tetapi diskriminannya hanya sekitar 63%, sedangkan lesi hiperekoik jarang ganas hanya sekitar 4%. Adanya halo sempurna di sekeliling nodul lebih menunjukkan lesi jinak, hanya sekitar 6% nodul dengan halo sempurna dan 16% dengan halo tidak sempurna ternyata ganas.3. Sidik Tiroid

Sidik tiroid merupakan pencitraan isotropic yang akan memberikan gambaran morfologi fungsional, yang berarti hasil pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. Radiofarmaka yang digunakan adalah I-131, Tc-99mpertechnetate, Tc-99m MIBI, TI-201, atau f-18 FDG. I-131 memiliki perilaku sama dengan iodium stabil yaitu ikut dalam proses trapping dan organifikasi untuk membentuk hormone tiroid, sedangkan Tc-99m hanya ikut dalam proses trapping.

Pencitraan isotoppik dilakukan untuk mengetahui apakah suatu nodul tiroid menangkap radioaktivitas atau tidak, mendeteksi tiroid aberan, mendeteksi jaringan tiroid sisa pasca tiroidektomi atau jaringan metastase fungsional dari karsinoma tiroid berdiferensiasi.Hasil dapat dibedakan 3 bentuk yaitu : nodul panas, dingin dan hangat.4. CT Scan atau MRI

Seperti halnya ultrasonografi, CT scan atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid. Penggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan kompresi trachea karena nodul.1Diagnosis Kerja

Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar asal sel yang berkembang menjadi sel ganas dan tingkat keganasannya.11. Asal Sel.

Tumor epitelial

a. Tumor berasal dari sel folikulare

Jinak: Adenoma folikulare, konvensional, varia

Ganas: karsinoma

Berdiferensiasi baik: karsinoma folikulare, karsinoma papilare (konvensional, varian)

Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)

Tek berdiferensiasi (anaplastik)

b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor neuroendokrin)

Karsinoma medulare

c. Tumor berasal dari sel folikulare dan sel C

Sarkoma

Limfoma malignum (dan neoplasma hematopoetik yang berhubungan)

Neoplasma miselaneus2. Tingkat Keganasan

a. Tingkat keganasan rendah: karsinoma papilare, karsinoma folikular (dengan invasi minimal)

b. Tingkat keganasan menengah: karsinoma folikulare (dengan invasi luas), karsinoma medulare, limfoma maligna, karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk

c. Tingkat keganasan tinggi: karsinoma tidak berdiferensiasi, haemangioendothelioma maligna (angiosarcoma)

Adenokarsinoma papiler merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49 tahun. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai prognosis yang paling baik di antara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan pengobatan baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat prognosis baik ialah usia di bawah 40 tahun, wanita, dan jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu memengaruhi prognosis. Faktor yang membuat prognosis kurang baik adalah usia di atas 45 tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh.Secara makroskopis, adenokarsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Delapan persen multisentris dan sering didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional di leher.

DIAGNOSIS - Pada anamnesis, dijumpai keluhan tentang benjolan pada leher bagian depan. Benjolan mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar sangat lambat, dan jika terjadi cepat, harus dicurigai sebagai degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Yang terakhir ini umumnya disertai dengan tanda penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. Pada anamnesis, juga harus ditanyakan adanya faktor risiko karsinoma tiroid.

Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu grup juguler. Penyebaran ke kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas tiroid akan menimbulkan yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primernya biasanya tidak dikeluhkan dan ridak dapat ditemukan secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan esofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher.

PEMERIKSAAN FISIK - Tumor biasanya dapat dilihat d dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali ridak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah dapat diangkat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG - Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau padat, dan untuk menentukan volume tumor. Pemeriksaan Rontgen berguna untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi di dalam jaringan tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke para.

Pemeriksaan CT-scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium lanjut, yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran, dan metastasis pada kelenjar getah bening leher. CT-scan juga berguna untuk merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat membedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekktarnya.Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan denean bahan radioaktif yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal adanya nodul dingin, yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat menangkap yodium radioaktif sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.

Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan, persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi di bidang sitologi.

TATA LAKSANA - Pembedahan enukleasi pada struma bernodul tunggal sebaiknya tidak dilakukan karena dianggap tidak adekuat. Selain itu, apabila hasil pemeriksaan patologi ternyata ganas, diperkirakan sudah terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel tumor sehingga pembedahan berikutnya menjadi tidak sempurna lagi. Harus diingat bahwa sebagian struma nodul tunggal adalah ganas, dan juga nodul yang teraba secara klinis tunggal mungkin merupakan bagian dari struma multinodosa.

Nodul soliter jinak jarang terdapat pada anak, pria (semua umur), dan wanita di bawah 40 tahun ataupun di atas 60 tahun. Bila ditemukan struma nodul tunggal pada golongan tersebut, harus dianggap suatu keganasan dan minimal harus dilakukan istmolobektomi. Pada pemeriksaan histopatologik, sekitar 10% nodul tunggal menunjukkan keganasan dan biasanya berjenis adenokarsinoma papilar.

Pengobatan primer karsinoma papilar dengan radioaktif tidak memberikan hasil yang memuaskan karena adenokarsinoma papilar pada umumnya tidak menyerap yodium 131 (Iodine-131). Pada pascatiroidektomi total ternyata yodium lebih dapat ditangkap oleh sel anak sebar karsinoma papilar tertentu sehingga pemberian pascabedah dengan yodium radioaktif akan lebih bermanfaat. Radiasi eksternal dapat diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi intern, dengan hasil yang masih kontroversial. Metastasis sebaiknya ditangani secara ablasio radioaktif. Prognosis adenokarsinoma papilar cukup baik pada tumor tingkat T1 dan T2.Karsinoma folikular pada umumnya timbul pada usia lebih tua, paling sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka kejadiannya lebih jarang daripada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua keganasan tiroid di daerah non-endemik.Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasks jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil (occult) dan tidak bergejala.

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan pemberian yodium radioaktif.

Radiasi eksternal untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik. Prognosis cukup baik, terutama untuk tipe mikroinvasif.Karsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid, sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar bilateral. Tumor ini berasal dari sel parafolikular memproduksi kalsitonin. MEN tipe 2a (sindrom sipple) sering disertai hiperparatiroidisme dan feokromositoma, sedangkan MEN tipe 2b disertai feokromositoma dan adanya neuromatosis mukosa pada bibir dan lidah, ganglioneuromatosis usus, dan gambaran deformitas marfanoid pada tulang rangka. Bentuk penyakit familial non-MEN tidak disertai dengan gangguan ekstradroid. Bentuk ini sering dijumpai pada orang dewasa dan memiliki prognosis yang jelek.Adenokarsinoma modular berasal dari sel parafolikular, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Kadang dihasilkan pula CEA (carcinoembryonic antigen). Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.

Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular. Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikular, tetapi dari sel parafolikular (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif.Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih sering ditemukan pada dekade 6 8 kehidupan, khususnya wanita. Pada umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama, tiba-tiba membesar dengan cepat disertai dengan nyeri yang menjalar ke telinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terutama pada usia lanjut, dan lebih banyak pada wanita. Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n.rekurens. Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitar, seperti faring, laring, dan esofagus sehingga prognosisnya buruk. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis yang jelek dan sebagian besar meninggal dalam waktu 1 tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular carcinoma merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang memiliki prognosis lebih baik daripada bentuk klasik. Karakteristik sel insular carcinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki kemampuan mengambil I131.Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan kemudian membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap, atau infiltrasi ke, organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara menjadi parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma maligna.

Pemeriksaan penunjang berupa foto Rontgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.

Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker (doksorubisin).

Prognosis karsinoma anaplastik buruk, dan penderita biasanya meninggal dalam waktu 6 bulan sampai 1 tahun setelah didiagnosis.4

Tabel1. Diagnosis Banding Nodul Tiroid Ganas dan Jinak.4GanasJinak

Usia< 40 tahun> 40 tahun

KelaminLaki-LakiPerempuan

BenjolanTunggalMultipel

LamanyaBaruLama

Terapi SupresiMungkin BerpengaruhAda Kemungkinan Regresi

Diagnosis RadioaktifDingin / Fungsi (-)Fungsi (-) atau (+)

UltrasonografiPadatMungkin Kista

Lain-LainPernah Radiasi Leher-

Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan klasifikasi TNM yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya.Tabel 2. Klasifikasi TNM Karsinoma Tiroid.4TTumor Primer

T0Tidak terbukti ada tumor

T1 4 cm

T4Tumor (biarpun kecil) menembus sampai tiroid

NKelenjar Getah Bening Regional

N0Tidak ditemukan

N1Pembesaran (dapat dipalpasi)

N1AHanya ipsilateral

N1BKontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

MMetastasis Jauh

M0Tidak ada

M1Ada

Diagnosis Banding

1. Karsinoma NasofaringKarsinoma nasofaring dapat ditemukan pada fosa rosenmulleri, sekitar tuba Eustachius, dinding belakang nasofaring, dan atap nasofaring. Karsinoma Nasofaring dapat menimbulkan gejala setempat seperti pilek dari satu atau kedua lubang hidung yang terus menerus. Lendir yang dihasilkan dapat bercampur darah atau nanah yang berbau dan jumlah yang dihasilkan tidak menentu dan rekurens. Selain itu juga dapat dihasilkan sputum yang bercambur darah dan dapat menganggu pendengaran seperti menurunnya pendengaran, tinitus atau otitis media purulenta. Pertumbuhan dari karsinoma nasofaring sendiri dapat menimbulkan obstruksi pada nasal apabila tumbuh kearah depan dan apabila tumbuh ke bawah dapat mendesak palatum mole.Selain itu pertumbuhan dalam bentuk infiltrat kearah atas melalu foramen ovale masuk melalui endokranium, mengenai dura dan dapat menimbulkan cephalgia hebat dan dapat menyebabkan diplopia dan yang lebih parahnya lagi menimbulkan strabismus apabila mengenai Nervus Abdusens. Jika infiltrat daripada karsinoma nasofaring tersebut mengenai Nervus Trigeminus dapat menimbulkan neuralgia trigeminal dengan gejala nyeri kepala hebat pada daerah muka, sekitar mata, rahang atas dan bawah serta lidah. Apabila mengenai Nervus Occulomotor dan Nervus Trochlearis menimbulan ptosis dan oftalmoplegia dan pada kasus lanjut dapat merusak Nervus Glosofaringeal, Nervus Vagus, Nervus Aksesorius dan Nervus Hipoglossus.

Karsinoma nasofaring ini apabila terjadi metastasis melalui aliran getah bening akan menyebakan terjadinya pembesaran kelenjar leher (tumor colli) yang terletak dibawah ujung planum mastoid, dibelakang angulus mandibularis, medial dari ujung bagian atas muskulus sternokleidomastoideus yang dapat terjadi secara unilateral maupun bilateral.

DIAGNOSIS Pada karsinoma nasofaring tentu perlu dikenali adanya gejala dini dan gejala lanjut. Gejala dini dijumpai saat tumor masih tumbuh dalam batas-batas nasofaring yang menimbulkan gejala setempat yang disebabkan oleh tumor primer. Apabila timbul gejala lanjut, itu disebabkan karena tumor telah tumbuh melewati batas-batas nasofaring, baik berupa metastasis ataupun infiltrasi dari tumor. Perlu diingat akan adanya tumor ganas nasofaring jika dijumpai trias sebagai berikut:

a. Tumor colli, gejala telinga, gejala pada hidung

b. Tumor colli, gejala intracranial (saraf dan mata), gejala hidung atau telinga

c. Gejala intracranial, gejala hidung, gejala telinga.

Selanjutnya untuk menentukan jenis tumor perlu dilakukan biopsy dan pemeriksaan histopatologi. Foto rontgen kepala dan CT-Scan jika perlu dibuat untuk melihat metastatis ke intrakranial.5TERAPI - Pada karsinoma nasofaring ini dapat diberikan terapi radiasi ataupun terapi sitostatik untuk mencegah remisi tumor yang sesempurna mungkin, paling tidak suatu reduksi semaksimal mungkin. Sitostatik diberikan bersama kemoterapi adjuvant yang mungkin dilaksanakan setelah suatu operasi.6PROGNOSIS Pada stadium dini baik, penderita dapat hidup lebih dari 5 tahun, tetapi pada stadium lanjut kurang dari 3 tahun.52. Limfadenitis ServikalLimfadenitis servikal adalah suatu masalah yang sering dijumpai pada populasi anak-anak. Penyakit ini merupakan infeksi primer pada kelenjar limfe dan seharusnya tidak dibingungkan dengan limfadenopati yang merupakan pembesaran kelenjar limfe sebagai respons terhadap infiltrasi (contoh pada keganasan) atau drainase struktur distal yang mengalami infeksi atau peradangan. Organisme penyebab serinng memasuki tubuh melalui faring, hidung, gigi, atau luka pada kulit. Penyebab tersering adalah bakteri dan Staphylococcus aureus adalah penyebab tersering. PEMERIKSAAN FISIK Biasanya menunjukkan adanya kelenjar limfe yang padat, hangat, eritematosa, dan nyeri. Kadang-kadang dapat dijumpai demam dengan peningkatan jumlah leukosit terutama pada anak kecil

TATALAKSANA Aspirasi sering menunjukkan penyebab dan dapat menghilangkan gejala jika kelenjar limfe besar atau pada posisi yang aneh. Pada kasus yang tidak berkomplikasi, cukup diberikan antiobiotik seperti oksasilin atau cephalexin. Anak-anak yang secara klinis sakit atau yang mengalami imunodefisiensi dan bayi-bayi sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapat antibiotic IV.7Etiologi

Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.

Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.8Epidemiologi

Insiden kanker tiroid bervariasi menurut negara dan kawasan yang berbeda. Di Eslandia dan Hawaii, insiden kanker tiroid sangat tinggi, di China relatif rendah, dewasa ini belum terdapat data statistik lengkap di China. Menurut data tahun 1988 dari kantor survei tumor kota Tianjin, insiden kanker tiroid tahunan pada pria adalah 0,8-0,9/100.000, pada wanita 2,0-2,2/100.000, menempati 0,86-0,90% dari tumor ganas seluruh tubuh. Penderita wanita lebih banyak dari pria, ratio pria terhadap wanita adalah 1 : 2-4, penyakit tersering terjadi pada usia 20-40 tahun.8Patofisiologi

Neoplasma tiroid sering timbul sebagai pembesaran tiroid yang diskret. Kadang-kadang mirip goiter noduler jinak. Nodule-nodule tiroid dapat diraba, kebanyakan nodule tersebut jinak, namun beberapa nodule goiter bersifat karsinoma.

Untuk menentukan apakah nodule tiroid ganas atau tidak, harus dinilai factor-faktor resiko dan gambaran klinis massa tersebut, dan harus dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium.

Karsinoma tiroid biasanya kurang menangkap yodium radioaktif dibandingkan kelenjar tiroid normal yang terdapat disekelilingnya. Dengan cara scintiscan. nodule akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan yodium radioaktif yang berkurang, Tehnik yang lain adalah dengan echografi tiroid untuk membedakan dengan cermat massa padat dan massa kistik.

Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista jinak. Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodul yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya dan berhubungan dengan limfadenopati satelit.Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering pula berupa tumor keras. Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelanjar limfe regional, dan akhirnya dapat terjadi metastasis hematogen.Sebaliknya, adenokarsinoma folikuler biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar limfe leher. Karsinoma folikuler ini bermetastasis ke kelenjar limfe leher. Karsinoma folikuler ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan paru.

Adenokarsinoma meduler berasal dari sel C / sel parafolukiler sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang terdapat hubungan dengan adenomaendokrin lain dalam bentuk MEN II (multiple endocrine neoplasia IIa). Pada tahap ini juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional.

Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masih ke jaringan sekitarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyebuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakhea sampai ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspirasi.

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakhea, laring, faring, sofagus, N. Rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis kinfogen dapat meliputi semua regio leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan, terutama di paru, tulang, otak, dan hati.4Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis seringkali tidak menunjukkan tanda atau gejala. Adapun gejala yang dapat muncul ketika kanker tiroid telah berkembang, antara lain:11. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat

2. Struma dengan suara parau

3. Disfagia

4. Nyeri spontan

5. Pembengkakan kelenjar getah bening6. Sesak nafas.KomplikasiKomplikasi setelah dilakukan tiroidektomi, yaitu:91. Pendarahan Risiko ini minimum, tetapi harus hati-hati dalam mengamankan hemostasis dengan penggunaan drain yang bijaksana. Perndarahan selalu mungkin terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia timbul, biasanya ia suatu kedaruratan bedah, tempat diperlukan secepat mungkin dekompresi leher segera dan mengembalikan pasien ke kamar operasi.

2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara Dengan tindakan anastesi mutakhir, ventilasi tekanan positif intermiten dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus minimum dan cukup jarang terjadi.

3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) larynx. Pengetahuan anatomi bedah yang adekuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya mencegah cedera saraf ini atau pada nervus laryngeus superior.

4. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan Hal ini dirujuk pada thyrotoxic storm, yang sekarang jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat menghambat glandula thyroidea overaktif dalam pasien yang dioperasi karena tiroksikosis.

5. Sepsis yang meluas ke mediastinum Juga komplikasi ini tdak boleh terlihat dalam klinik bedah saat ini. Antibiotika tidak diperlukan sebagai profilaksis. Perhatian bagi hemostasis adekuat saat operasi dilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat dan peralatan yang baik dan ligasi harus disertai dengan infeksi yang dapat diabaikan.6. Hipotiroidisme pascabedah Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah thyroidea jarang terlihat saat ini. Ia dihati-hatikan dengan pemeriksaan klinik dan biokimia yang tepat pascabedah.Penatalaksanaan Non Medika Mentosa

Pada penderita karsinoma tiroid, tetaplah menjaga asupan gizi bagi tubuh. Makan dengan takaran yang kecil tetapi sering, dimana makanan mengandung antioksdan. Hindari zat-zat yang bersifat karsinogen seperti polusi ataupun asap rokok. Tetaplah lakukan aktivitas sehari-hari dan berolahraga secara teratur untuk menjaga kesehatan tubuh. Tirah baring secukupnya dan hindari stress yang berlebihanPenatalaksanaan Medika Mentosa1. Lobektomi Total

Lobektomi total dilakukan untuk tumor ganas glandula thyroidea dan bila penyakit unilobaris yang mendasari tidak pasti. Beberapa ahli juga lebih senang melakukan tindakan ini pada satu sisi bagi penyakit multinodularis dan meninggalkan sisa agak lebih besar dalam lobus yang lain.

Bila dilakukan pengupasan suatu lobus, untuk tumor ganas, maka pembuluh darah thyroidea superior, v.thyroidea media dan v.thyroidea inferior perlu dipotong. Ia memungkinkan mobilisasi kelenjar dan direktrasi ke medial untuk menunjukkan perlekatan vaskular utama terakhir, arteria thyroidea inferior. Glandula parathyroidea dan n.laryngeus recurens diidentifikasi dan dilindungi. Jika glandula parathyroidea pada permukaan thyroidea, maka ia mula-mula bisa diangkat bersama thyroidea dan kemudian ditranplantasi. Lobus thyroidea diretraksi ke medial dengan dua glandula parathyroidea inferior dan n.laryngeus recurren ditutupi oleh ligamentum fasia (ligamentum Berry). Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan dibawah ligamentum dan biasanya dibawah cabang terminal arteria thyroidea inferior. Nervus ini mempunyai pembuluh darah kecil yang berjalan dalam substansinya dan tidak boleh dirusak. Lobus ini secara lambat dan cermat diretraksi dari ligamentum Berry dan n.recurrens sampai ia dipisahkan sama sekali dari trachea.

Pada sejumlah tumor ganas, sampai varian folikularis dan medular, maka direkomendasikan lobektomi total bilateral dengan pengupasan ruangan kelenjar limfe sentral. Setelah menyelesaikan eksisi kelenjar ini dan kelenjar limfe, maka hemostasis dinilai dan luka ditutup dalam lapisan. Drainase tidak diperlukan, asalkan hemostasis diamankan.2. Yodium Radioaktif

Pengobatan yodium radioaktif dosis besar sering digunakan setelah tiroidektomi untuk mengatasi sisa jaringan yang ada, terutama daerah-daerah mikroskopik kanker tiroid yang tidak terangkat saat operasi. Pengobatan ini juga dapat digunakan untuk mengobati kanker tiroid yang kambuh setelah pengobatan atau yang menyebar ke area lain dari tubuh.

Pengobatan ini dalam bentuk kapsul atau cairan yang diminum. Yodium radioaktif ini diambil oleh sel-sel tiroid dan sel-sel kanker tiroid, sehingga mempunyai risiko rendah merugikan sel-sel lain dalam tubuh.

Efek samping pada pengobatan ini adalah mual, mulut kering, mata kering, rasa sakit dimana sel-sel kanker tiroid telah menyebar, seperti pada leher atau dada.

Sebagian besar yodium radioaktif yang tinggal di dalam tubuh terdapat pada urin selama beberapa hari setelah perawatan. Selama waktu itu perlu tindakan pencegahan untuk melindungi orang lain dari radiasi. Sebagai contoh, menghindari kontak dekat dengan orang lain, terutama anak-anak dan wanita hamil.3. Radiasi Eksternal

Terapi radiasi juga dapat diberikan secara eksternal, yaitu dengan menggunakan mesin yang menembakkan sinar berenergi tinggi di titik-titik tertentu pada tubuh penderita. Pengobatan ini biasanya diberikan selama beberapa menit, lima hari seminggu, selama beberapa minggu. Selama pengobatan, penderita berbaring di atas meja sementara mesin bergerak di sekitarnya.4. Kemoterapi

Obat kemoterapi adalah pengobatan yang menggunakan bahan kimia untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi biasanya diberikan dalam bentuk infus melalui vena. Bahan kimia beredar ke seluruh tubuh dan membunuh sel-sel kanker.9Prognosis

Tabel 3. Persentase Ketahanan Hidup 5 Tahun Adenokarsinoma Tiroid.4Tipe AdenokarsinomaPresentase (%)

Papilar80-90

Folikular50-70

Medular30-40

Anaplastik