Laporan Kasus SIDA

Laporan KasusSIDAVeresa Chintya11.2013.215

Identitas PasienNama lengkap: Ny. YOJenis kelamin: PerempuanTempat/tanggal lahir: Jakarta, 15 Oktober 1980Suku bangsa: IndonesiaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMAAlamat: Rawasari Timur I dalam, Cempaka Putih

AnamnesisDiambil dari: AutoanamnesisTanggal: 8/01/2015 Jam: 09.00

Keluhan utamaBadan lemas sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh lemas sejak 1 minggu SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh kepala terasa pusing, jantung berdebar-debar, demam hilang timbul, suhu badan tidak diukur oleh pasien. Demam tidak diikuti dengan menggigil, tidak ada nyeri sendi, tidak ada riwayat mimisan maupun gusi berdarah, tidak ada riwayat batuk-batuk lama, tidak ada nyeri tenggorokan maupun nyeri menelan, dan tidak diare. Tidak terdapat nyeri ulu hati. Terdapat mual namun tidak muntah. Nafsu makan biasa, dan tidak terdapat penurunan berat badan. BAK tidak nyeri, tidak anyang anyangan, dengan konsistensi jernih kekuningan dalam sehari kira kira 6 gelas aqua. BAB normal. Pasien diketahui menderita SIDA sejak 4 bulan yang lalu. Suami pasien meninggal 1,5 bulan yang lalu karena SIDA. Terdapat riwayat meminum ARV( Anti Retroviral) sejak 1,5 bulan yang lalu, obat ARV yang digunakan yaitu Nevirapin 1xsehari, Lamivudin 1xsehari. Saat diketahui SIDA CD4 302.

Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi , Kencing manis

Riwayat Penyakit Keluarga :Suami pasien menderita SIDA, dan telah meninggal 1,5 bulan yang lalu.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vitalTD: 110/70 mmHgNadi : 104x/menit , reguler, isi penuh RR : 20 x/menitSuhu : 37 0 C per axilla

Kepala : NormocephaliMata: Konjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, serumen +/+, liang telinga lapang, membran timpani intakHidung : Deviasi septum (-), secret (-/-)Mulut: Bibir tidak sianosis, mukosa basah, candidiasis oral (-)Tenggorokan : Faring tidak hiperemnis, tonsil T1-T1, tenangLeher: kelenjar tyroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP: 5-2 cm Thorax: simetris saat statis dan dinamisPulmo: Inspeksi : normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebarPalpasi : vokal fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiriAuskultasi: suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : Inspeksi : tidak tampak ictus cordis Palpasi : iktus cordis teraba, tidak kuat angkat Perkusi : Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri jantung ICS V linea midklavicula sinistraBatas kanan jantung ICS V linea stemalis dextraAuskultasi: BJ I dan II reguler, Gallop -, Murmur -

Abdomen:Inspeksi: datar, jaringan parut (-)Palpasi: datar, defens muscular - , nyeri tekan - Hepar tidak teraba,Lien tidak teraba, Ballotement (-/-)Perkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) normal

EkstremitasSuperior : akral hangat, edema (-), kulit terlihat pucatInferior : akral hangat ,edema (-), kulit terlihat pucat

Pemeriksaan Penunjang HasilNilai RujukanHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCUreumKreatininGDSNatriumKalsiumKlorida4.2111.118801920001033938170.6991353.610012-16 gr/dL37-47%4.3 6.0 juta/uL4800 10.800 /uL150000-400000 /uL80-96 fl27-32 pg32-36 g/dL20-50 mg/dL0.5-1.5mg/dL< 140 mg/dL135-147 mmol/L3.5-5.0 mmol/L95-105 mmol/LResumeWanita 34 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa pusing, jantung berdebar-debar, demam hilang timbul. Terdapat mual namun tidak muntah. Pasien diketahui menderita SIDA sejak 4 bulan yang lalu. Suami pasien meninggal 1,5 bulan yang lalu karena SIDA. Terdapat riwayat meminum ARV( Anti Retroviral) sejak 1,5 bulan yang lalu, obat ARV yang digunakan yaitu Nevirapin 1xsehari, Lamivudin 1xsehari. Saat diketahui SIDA CD4 302.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang kesadaran compos mentis TD 110/70 Nadi 104x/menit RR 20x/menit Suhu 37 o C, terdapat konjungtiva anemis +/+ dan kulit terlihat pucat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 4,2 g/dl Ht 11% Eritrosit 1,1 juta/uL, Leukosit 1880, MCV 103 fL, MCH 39 pg, MCHC 38 g/dL, dan ureum 17mg/dL.

Daftar MasalahSIDAAnemia Gravis

PengkajianSIDADasar yang mendukung :Anamnesis :- Pasien diketahui mengidap SIDA sejak 4 bulan SMRS- Suami pasien mengidap SIDA dan telah meninggalPemeriksaan Fisik : -Pemeriksaan Penunjang : - Leukosit 1880

Rencana diagnostik :- Cek Viral Load- Cek CD4- Rontgen ThoraxRencana terapi :- Tenofovir 1x1- Hiviral 2x1- Neviral 1x1

2. Anemia Gravis ec ARV dd/ defisiensi asam folat dd/ defisiensi vitamin B12Dasar yang mendukung :Anamnesis:- Badan terasa lemah sejak 1 minggu SMRS- Kepala terasa pusing dan jantung berdebar debarPemeriksaan Fisik : - Konjungtiva anemis- Kulit terlihat pucatPemeriksaan Penunjang : - Hemoglobin 4,2 gr/Dl- Hematokrit 11 %- Eritrosit 1,1 juta /uL

Rencana diagnostik :- Apusan darah tepi Rencana terapi :- IVFD RL 500 cc/8jam- Asam folat 1x 15mg- Vitamin B12 3x500mg- Tranfusi PRC bertahap. Target Hb >10 g/dL - Premedikasi dexamethason 1 amp IV - Premedikasi Lasix 1 amp IV

KesimpulanPerempuan 34 tahun mengidap SIDA dan mengalami Anemia gravis ec ARV

PrognosisAd vitam: dubiaAd functionam: dubiaAd sanationam: dubia

Follow Up09 Januari 2015 Pukul 08.00S : Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing, jantung berdebar, dan terkadang demam yang hilang timbul.O : Pemeriksaan fisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 104x/menitSuhu : 37oCNafas : 20x/menitKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-.Thorax : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Supel,datar, nyeri tekan epigastrium(-)Ekstremitas : akral hangat, oedem CRT >2, kulit pucat

A:Anemia gravis ec susp. ARV pada SIDAP: IVFD RL 500cc/8jamDiet biasa 1500 kal/hariParasetamol 3x 500mgAsam folat 1x 15mgVitamin B12 3x500mgTenofovir 1x1Hiviral 2x1Neviral 2x1Tranfusi PRC bertahap. Target Hb >10 g/dL (premedikasi dexamethason 1 amp IV, Lasix 1 amp IV)Cek Darah Rutin Post transfusi PRC

Follow Up10 Januari 2015 Pukul 08.00S : Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing.O : Pemeriksaan fisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 94x/menitSuhu : 36.3oCNafas : 20 x/menitKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-.Thorax : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Supel,datar, nyeri tekan epigastrium(-)Ekstremitas : akral hangat, oedem CRT >2, kulit pucat

Hasil Darah Rutin post transfusi Labu IHb 5.8 g/dLHt 17%

A:Anemia gravis ec susp. ARV pada SIDAP: IVFD RL 500cc/8jamDiet biasa 1500 kal/hariAsam folat 1x 15mgVitamin B12 3x500mgTenofovir 1x1Hiviral 2x1Neviral 2x1Tranfusi PRC bertahap. Target Hb >10 g/dL (premedikasi dexamethason 1 amp IV, Lasix 1 amp IV)Cek Darah Rutin Post transfusi PRC

Follow Up11 Januari 2015 Pukul 08.00S : Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusingO : Pemeriksaan fisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 88x/menitSuhu : 36.5oCNafas : 20x/menitKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-.Thorax : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan epigastrium(-)Ekstremitas : akral hangat, oedem CRT >2, kulit pucat

Hasil Pemeriksaan Darah Rutin Post transfusi labu IIHemoglobin 7.7 g/dLHematokrit 23%

A:Anemia gravis ec susp. ARV pada SIDAP:IVFD RL 500cc/8jam- Diet biasa 1500 kal/hari - Asam folat 1x 15mg- Vitamin B12 3x500mg- Tenofovir 1x1- Hiviral 2x1- Neviral 2x1- Tranfusi PRC bertahap. Target Hb >10 g/dL (premedikasi dexamethason 1 amp IV, Lasix 1 amp IV)- Cek Darah Rutin Post transfusi PRC

Follow Up12 Januari 2015 Pukul 08.00S : Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing