ppt dr.isa ppt
-
Upload
rianiputri -
Category
Documents
-
view
178 -
download
0
description
Transcript of ppt dr.isa ppt
LAPORAN KASUS
DEPRESI BERAT DENGAN TANDA PSIKOTIK
Pembimbing :dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ
Disusun Oleh :
Achmad Mauludy NoorIndri Sintia Wati
Indry PurnamasariRiani Putri
Kepaniteraan Klinik Stase PsikiatriRumah Sakit Islam Jiwa Klender
Periode 1 Desember - 3 Januari 2014
KASUS PSIKIATRI
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat / tgl. Lahir : Cianjur, 07 Juli 1989
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTA
Perkerjaan : Karyawan PT. AHM ( Honda )
Status : Belum Menikah
Alamat : Kp. Jolok Babakan Rt 001/002
Kec. Cipanas, Cianjur
Datang ke Rumah Sakit : 4 Desember 2014
Riwayat Perawatan
1.Rawat Jalan : -
2.Rawat Inap : -
KELUHAN UTAMA
Auto Anamnesis : -
Allo Anamnesis : Pasien marah-marah dan mengamuk
kepada temen kerja, pasien mengatakan lupa berbicara
apa.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dibawa RSJI Klender oleh rekan kerja ( atasan ) dengan
keterangan marah-marah dan mengamuk tiba-tiba, saat cekcok dengan
teman kerjanya. pasien lupa berbicara apa ketika sedang marah-marah.
pasien mengatakan kurang lebih 1 bulan ini banyak diam, murung dan
konsentrasi menurun, dan mulai ada rasa curiga, pasien merasa ada yang
jahatin, sejak 1 bulan ini, pasien merasakan ada yang mengajak nya bicara,
pasien juga mengatakan suka terbangun pada malam hari, dan sulit untuk
tidur kembali, pasien mengalami penurunan minat terhadap hobinya. dan
mudah merasa lelah hampir setiap hari, pasien mengatakan suka mendengar
suara bisikan-bisikan, nafsu makan dirasakan menurun. pasien mengatakan
sering mual (+). pasien menyangkal tidak ada perasaan ingin bunuh diri dan
perasaan bersalah yang berlebihan.
Riwayat penyakit sebelumnya
1. pasien tidak merasakan hal seperti ini.2. pasien mempunyai riwayat penyakit maag.3. pasien pernah di rawat karena penyakit ISK
Riwayat penggunaan zat psikotik
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.
Namun pasien merokok.
Riwayat penyakit medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang berat.
Riwayat pribadi sebelum sakit
1.Masa Prenatal
Pasien adalah anak yang diharapkan, lahir normal di Klinik bidan di cianjur, dibantu bidan,
segera menangis, riwayat trauma, kejang, operasi dan sakit tidak ada.
2.Masa Kanak-kanak dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibunya, diberi ASI hingga usia 6 bulan. Tidk ada riwayat kejang, sakit keras, trauma.
3.Masa Kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk SD usia 6 tahun. Pasien mudah bergaul dengan sesama. Riwayat kejang, sakit,
trauma tidak ada.
4.Masa Pubertas dan dewasa
Pasien sudah mengenal gender, usia kurang lebih 11 tahun, mudah bergaul. Mengalami kesulitan di
sekolah. Pasien sudah mulai merokok sejak masuk SLTA hingga sekarang. Os memiliki hubungan
sosial dengan keluarga tidak baik.
5.Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
pendidikan terakhir SLTA
2. Riwayat Perkerjaan
pasien berkerja di PT. AHM (Honda) sejak 1 tahun yang lalu, tidak berpindah-pindah,
pasien pernah merasa kesal dengan rekan kerja.
3. Riwayat Pernikahan
pasien belum menikah.
4. Riwayat Agama
pasien beragama islam
5. Riwayat Psikoseksual
pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual.
6. Riwayat Aktivitas Sosial
pasien mengatakan sekarang lebih nyaman menyendiri.
7. Riwayat Hukum
belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.
8. Riwayat Keluarga
pasien anak pertama, hubungan dengan adik adiknya biasa saja,
tetapi orang tua pasien sering memarahi pasien jika melakukan
kesalahan
Genogram Keluarga
Keterangan : - kotak berwarna merah adalah pasien
= perempuan
= laki-laki
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada riwayat gangguan jiwa di
keluarga.
9. Situasi kehidupan sekarang
pasien bukan sebagai penggung jawab ekonomi keluarga
10. Persepsi tentang diri dan kehidupannya
pasien merasakan lebih nyaman menyendiri
11. Impian, Fantasi, dan nilai-nilai
tidak ada
STATUS MENTAL
I.Deskripsi Umum
A.Penampilan
Pasien seorang laki-laki, usia 25 tahun, tinggi kurang lebih 160 cm taksiran berat badan
50-55 kg tampak lebih tua dari usianya, kulit sawo matang, wajah tampak mengantuk dan
letih. Pasien tampak tidak rapi. Ketika wawancara pasien mengenakan baju kaos berlengan
pendek berwarna putih, dan celana pendek berwarna hitam.
B.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan
dengan singkat. Saat berbicara pasien menatap dokter muda, tidak ada gerakan yang tidak
disadari selama wawancara. Setelah wawancara dokter muda berpamitan dengan pasien dan
pasien menerima dengan baik.
C.Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika wawancara.
II.Keadaan Afektif
Suasana Perasaan / Mood : baik
Afek
: Luas
Keserasian
: serasiIII.Pembicaraan
• Volume : sedang
• Irama : teratur
• Kelancaran : lancar
• Kecepatan : sedang
• Gaya berbicara : murung
• Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada disartria,
tidak ada ekolalia.
IV. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
• Auditorik : Ada
• Visual : Tidak ada
• Taktil :Tidak ada
• Pengecapan : Tidal ada
• Somatik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
V. Proses Pikir
Proses Pikir
o Produktivitas : cukup
oKontinuitas : kontinyu
- Assosiasi longgar: tidak ada
- Inkoherensia: tidak ada
- Flight of ideas : tidak
ada
- Neologisme : tidak ada
Isi pikir
➢Preokupasi : baik
➢Waham
✓Waham kebesaran : tidak ada
✓Waham kejar : ada
✓Waham Bizare : tidak ada
➢Waham Referensi : Tidak ada
➢Thought Echo : Ada
(bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk
marah)
➢ Thought broadcasting : Tidak ada
➢ Thought withdrawal : tidak ada
➢Thought insertion : Tidak ada
➢Thought control : normal
➢Delusion of passivity : tidal Ada
➢Gagasan bunuh diri dan membunuh : Tidak ada
➢Obsesi dan kompulsi : tidak Ada
➢Fobia : Tidak ada
1.Kesadaran : Compos mentis
2.Orientasi
oWaktu baik (pasien benar menyebutkan tanggal, bulan, tahun, dan musim saat di
wawancara.
oTempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah
Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara Indonesia, kota jakarta, dan ruangan
perawatannya)
oOrang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan
mengenali beberapa pasien lainnya)
VI. Sensorium dan Kognitif
3.Daya ingat :
oDaya ingat jangka panjang baik (pasien masih mengingat kejadian ketika SD)
oDaya ingat jangka pendek baik (pasien dapat mengingat ketika pasien masuk rumah
sakit)
oDaya ingat yang baru-baru ini terjadi baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi
pagi, pukul berapa bangun tadi pagi)
oDaya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat
ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan)
4.Konsentrasi : buruk
Pasien tidak mampu mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak 5 kali
berturut-turut
5.Kemampuan Visuospasial : baik
6.Pikiran abstrak : baik
Pasien dapat mengetahui arti besar pasak daripada tiang dan panjang tangan.
7.Pengetahuan umum dan intelegensi : baik
oPasien mengetahui nama presiden RI sekarang
oPasien tidak dapat menghitung uang kembalian dari Rp.5.000 setelah dibelanjakan
Rp.1.500
VII. Pertimbangan dan Tilikan
oPertimbangan : baik
Misalnya bila menemukan dompet di jalan dan didalam dompet tersebut terdapat KTP
pemilik dompet, dia akan mengembalikannya kepada pemiliknya.
oTilikan : derajat 1 (menyangkal sepenuhnya dirinya sakit)
VIII. Reabilitas
oReabilitas pasien terganggu
oTaraf dapat Dipercaya tidak dapat dipercaya (karena pemeriksa belum melakukan
alloanamnesis terhadap keluarga pasien.
STATUS FISIK
1.Status Interna
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
> Tekanan Darah : 120/80 mmHg
> Nadi : 88 x/menit
> Suhu : 36,5
> Pernapasan : 18 x/menit
STATUS GENERALISASI
Kepala : Normosefal
Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya
langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-.
Telinga : Normotia
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang
STATUS GENERALISASI
Thoraks : Cor : S1S2 Reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : perut tampak gemuk, supel, nyeri tekan (-), H/L tidak membesar
Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-
STATUS NEUROLOGIS
▪Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
▪Refleks Fisiologis : Normal
▪Refleks Patologis : Tidak ada
▪Tonus : Baik
▪Turgor : Baik
▪Kekuatan : Baik
▪Koordinasi : Baik
▪Sensibilitas : Baik
▪Kelainan khusus : Tidak ada
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1.RTA : terganggu
2.Kesadaran : kompos mentis
3.Mood : baik
4.Afek : baik
5.Kesesuaian : baik
6.Gangguan persepsi : baik
7.Gangguan isi pikir : baik
8.Gangguan proses pikir : tidak ada
9.Tilikan : tilikan 1
10.Reabilitas : kurang dapat dipercaya
11.Nilai MMSE : tidak di nilai
EVALUASI MULTIAKSIAL
➢Aksis I : F32.2 Depresi berat dengan gejala psikotik.
➢Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
➢Aksis III : Maag
➢Aksis IV : Masalah kepribadian terhadap lingkungan keluarga dan lingkungan kerja
➢Aksis V : -
DIAGNOSA
❖Diagnosa banding
Gangguan Skizofrenia tipe depresi
❖Diagnosa kerja
Depresi berat dengan gejala psikotik
PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa
a.Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan
menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala penyakitnya
berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak
teratur minum obat.
b.Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya
agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.
c.Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat
menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhn pasien.
PENATALAKSANAAN
d.Sosial budaya
▪Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang
bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok
di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya
secara normal.
• Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
e.Religius
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan berdzikir.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
a.Clozapine 25 mg 2x1
b.Sertralin 50 mg 1x1
c.Olanzapine 1 x 10 mg (ampul IM)
PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad fungsionam : ad bonam
ad sanam : ad bonam
Faktor yang memperberat :
▪Perekonomian yang sulit
▪ kestabilan emosi
▪ Kepatuhan minum obat
▪ stresor berlebihan
TINJAUAN PUSTAKA